朱芳琴 戴盼 胡曉燕 林茜

1解放軍陸軍第七十三集團(tuán)軍醫(yī)院普通外科二病區(qū)，廈門 361001；2解放軍陸軍第七十三集團(tuán)軍醫(yī)院體檢中心，廈門 361001

2019 年結(jié)直腸癌在惡性腫瘤發(fā)病率高居第3 位，而手術(shù)治療是結(jié)直腸癌患者主要治療措施，切口感染、腸梗阻時間延長、吻合口瘺等是老年結(jié)直腸癌患者術(shù)后常見并發(fā)癥，研究顯示其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為20%～30%［1-2］。術(shù)后并發(fā)癥會導(dǎo)致患者不良預(yù)后［3］。因此，探索患者相關(guān)危險因素對術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)測價值具有重要臨床意義。研究顯示改良衰弱指數(shù)（modified frailty index，mFI）對外科患者術(shù)后并發(fā)癥和病死率具有重要預(yù)測作用［4］。最新一項研究顯示mFI 對胸腔鏡肺葉切除術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生具有較高的預(yù)測效能［曲線下面積（AUC）=0.90］［5］。另一項研究顯示mFI對老年髖關(guān)節(jié)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生同樣具有較好的預(yù)測價值［6］。而目前尚無研究對mFI 在老年結(jié)直腸癌術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)測價值進(jìn)行探索。因此，本研究擬評價mFI 對老年結(jié)直腸癌患者術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)測效能，為后期采取針對措施提供臨床參考。

資料與方法

1、一般資料

采用整群抽樣法隨機(jī)選取2020年8月至2022年1月在解放軍陸軍第七十三集團(tuán)軍醫(yī)院普通外科二病區(qū)進(jìn)行手術(shù)治療的381 例老年結(jié)直腸癌患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腫瘤分期為T4；（2）術(shù)前接受營養(yǎng)治療；（3）術(shù)后24 h內(nèi)死亡。本研究最 終 納 入 377 例患者，男 224 例 、女 153 例，年 齡 60～84（70.67±6.13）歲。其中腫瘤分期為 T1～T2共 276 例、T3有101例，結(jié)腸癌患者218例、直腸癌患者159例。本研究均取得患者及家屬知情同意，并經(jīng)解放軍陸軍第七十三集團(tuán)軍醫(yī)院倫理委員會審批通過。

2、資料收集

收集老年結(jié)直腸癌患者一般資料包括年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、吸煙史、飲酒史。既往史和現(xiàn)病史包括高血壓史、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、心血管病史、糖尿病史。臨床資料包括手術(shù)方式（腹腔鏡/開腹）、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級（Ⅰ～Ⅳ級）、腫瘤分期（T1～T3）、腫瘤位置（結(jié)腸/直腸）、腫瘤大?。ā? cm）、術(shù)后住院時間＞14 d。

mFI 評估［7］：根據(jù)美國醫(yī)師協(xié)會外科質(zhì)量計劃制定的mFI，主要包括心血管、呼吸、糖尿病和功能狀態(tài)等11 個條目，計算指數(shù)時每個條目權(quán)重均為1分，mFI=總條目權(quán)重得分/11，取值范圍為 0～1，將 mFI≥0.27 定義為衰弱狀態(tài)，mFI＜0.27定義為非衰弱狀態(tài)。

術(shù)后并發(fā)癥定義為術(shù)后老年患者至少合并切口感染、腸梗阻時間延長、吻合口瘺或縫合處裂開4 種并發(fā)癥中的1項。

患者自評-主觀全面評定量表（PG-SGA）用于評估患者術(shù)前營養(yǎng)狀況［8］，包括自評內(nèi)容（近期體質(zhì)量變化、飲食狀況、癥狀、活動功能）、醫(yī)療測評（年齡、代謝應(yīng)激狀態(tài)、體格檢查）?？偡衷礁撸硎緺I養(yǎng)狀態(tài)越差。PG-SGA 評分＜4 分表示患者無營養(yǎng)風(fēng)險，PG-SGA 評分≥4 分表示患者具有營養(yǎng)風(fēng)險。

3、統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 25.0 進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。將單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的結(jié)果納入多因素logistic 回歸分析中，進(jìn)一步分析mFI 與老年結(jié)直腸癌患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險關(guān)系。通過受試者工作特征曲線（ROC）評價mFI 對術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)測價值，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1、兩組患者一般資料與臨床資料比較

如表1 所示，老年結(jié)直腸癌患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為28.1%（106/377）；單因素分析結(jié)果顯示并發(fā)癥組在年齡、糖尿病、ASA 分級、腫瘤分期、住院時間及mFI 與對照組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。

表1 兩組老年結(jié)直腸癌患者一般資料及臨床資料分析

2、衰弱組與非衰弱組在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

如表2 所示，衰弱組在手術(shù)切口感染率（19.6% 比8.3%）、術(shù)后腸梗阻時間延長發(fā)生率（18.2%比6.6%）、吻合口瘺發(fā)生率（8.1% 比2.2%）及縫合處裂開發(fā)生率（7.4%比2.2%）均顯著高于非衰弱組（均P＜0.05）。

表2 衰弱組與非衰弱組老年結(jié)直腸癌患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較[例（%）]

3、mFI與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險的多因素分析

如表3 所示，多因素logistic 回歸分析顯示，年齡70～80 歲（OR=1.955，95%CI1.106～3.455）或年齡≥80 歲（OR=8.692，95%CI3.941～19.170）、ASA 分級（Ⅲ～Ⅳ級）（OR=2.488，95%CI1.416～4.371）、糖 尿?。∣R=2.985，95%CI1.473～6.051）、腫瘤分期（T3）（OR=1.842，95%CI1.065～3.187）、腫瘤大小≥5 cm（OR=1.938，95%CI1.094～3.431）、PG-SGA 評 分 ≥4 分（OR=1.828，95%CI1.081～3.093）及mFI≥0.27（OR=8.827，95%CI2.099～37.116）均是老年結(jié)直腸癌患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立危險因素（均P＜0.05）。

表3 377例老年結(jié)直腸癌患者發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的危險因素的多因素logistic回歸分析

4、mFI對老年結(jié)直腸癌患者術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)測價值

如 圖 1 所 示 ，mFI 預(yù) 測 效 能 為 AUC=0.780（95%CI0.728～0.831），其截斷值為0.29，靈敏度為87.3%，特異度為72.2%，這說明mFI對于老年結(jié)直腸癌患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生具有較好的預(yù)測價值。

圖1 mFI對377例老年結(jié)直腸癌患者術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)測價值

討 論

衰弱是一種常見的與年齡增長密切相關(guān)的老年綜合征，主要由于多系統(tǒng)生理功能和儲備能力顯著下降，增加老年個體患病風(fēng)險［9］。隨著衰弱概念的提出，其在外科手術(shù)人群中得到持續(xù)探索。研究顯示外科手術(shù)患者術(shù)前衰弱評估對其預(yù)后具有重要預(yù)測價值。而本研究納入377 例老年結(jié)直腸癌患者，結(jié)果同樣顯示mFI 是其術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立危險因素（OR=8.827，95%CI2.099～37.116），且具有較好的預(yù)測效能（AUC=0.780）。

Pulik等［10］研究表明術(shù)前mFI是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后遠(yuǎn)期肢體功能恢復(fù)的重要預(yù)測指標(biāo)。McChesney 等［11］研究顯示術(shù)前mFI 能夠預(yù)測根治性骨盆術(shù)后結(jié)局；同時，mFI 能夠預(yù)測胃切除術(shù)后并發(fā)癥和 30 d 病死率［12］。因此，mFI 作為術(shù)前衰弱評估指數(shù)，能夠較好反映外科手術(shù)患者預(yù)后情況。以往研究衰弱評估采用Fried 衰弱表型，評級內(nèi)容涉及體質(zhì)量下降、疲乏、走路、步行速度、握力及身體活動質(zhì)量［13-14］。另一種衰弱評估采用格羅寧根衰弱指標(biāo)，內(nèi)容涉及生理、心理及社會多個維度，而此類衰弱指標(biāo)并沒有應(yīng)用于外科手術(shù)患者衰弱評估，可能與外科患者預(yù)后與多器官臟器功能狀態(tài)密切相關(guān)［15］。而本研究采用mFI 包含心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)及身體功能狀態(tài)等11 項評估條目，更符合老年患者的病理生理狀態(tài)。本研究顯示mFI 診斷閾值為0.29，與國外診斷閾值0.27 非常接近，這說明mFI 適用于老年結(jié)直腸癌患者術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)測。

研究顯示術(shù)前衰弱對結(jié)直腸癌患者術(shù)后并發(fā)癥及遠(yuǎn)期病死率密切相關(guān)。衰弱患者在急診外科手術(shù)后敗血癥、肺炎或深靜脈血栓發(fā)生率是非衰弱人群的3.87倍，這說明衰弱對外科患者術(shù)后結(jié)局的影響十分顯著［16］。而衰弱的產(chǎn)生機(jī)制主要包括全身炎性反應(yīng)、線粒體肌病和神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)。衰弱患者身體成分會產(chǎn)生改變，內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)失控及能量失衡，血清單核細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及免疫細(xì)胞顯著增高。腫瘤壞死因子-α及白細(xì)胞介素水平增高會加速肌蛋白流失，誘發(fā)肌少癥的發(fā)生，而肌少癥是衰弱惡化的關(guān)鍵因素［17］。隨著肌肉組織萎縮和肌蛋白流失，患者骨骼肌的耐力和肌肉強(qiáng)度均顯著下降，肌肉功能下降與線粒體數(shù)量也密切相關(guān)［18］。衰弱患者由于神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)失調(diào)，生長激素及胰島素生長因子會導(dǎo)致惡液質(zhì)，加劇肌肉組織流失［19］，而衰弱患者多伴有軀體功能的顯著下降，身體處于營養(yǎng)失調(diào)狀態(tài)，而本研究也顯示術(shù)后并發(fā)癥組PG-SGA 評分≥4 分的發(fā)生率顯著高于對照組（48.1%比32.1%，P＜0.05），間接說明衰弱人群與營養(yǎng)缺乏有關(guān)。

目前針對衰弱的干預(yù)措施主要通過早期制定運(yùn)動計劃，如制定包括一定強(qiáng)度的有氧運(yùn)動、阻力運(yùn)動及肢體拉伸運(yùn)動［20］。研究顯示經(jīng)過制定運(yùn)動康復(fù)方案，可以減輕老年人群衰弱狀態(tài)、肌少癥及營養(yǎng)狀況［21］。同時結(jié)合預(yù)康復(fù)理念，早期進(jìn)行營養(yǎng)治療和心理干預(yù)［22］。

綜上，術(shù)前mFI 升高是老年結(jié)直腸癌患者術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立危險因素，對其術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)測效能較好，臨床應(yīng)早期對術(shù)前患者進(jìn)行衰弱評估，并根據(jù)患者病情制定針對性干預(yù)措施，有利于降低患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。