王海濱 李立強(qiáng) 張振明 尹曉霞 曾凡學(xué) 杜小蕊 董險(xiǎn)峰

灤州市人民醫(yī)院影像科，灤州 063700

肺動(dòng)脈栓塞屬于臨床上常見(jiàn)病與多發(fā)病，主要由于外源性或內(nèi)源性栓子堵塞肺動(dòng)脈所致，以肺循環(huán)障礙為主要病理生理，患者臨床常表現(xiàn)出呼吸短促、胸痛、咳血等癥狀，病情嚴(yán)重時(shí)甚至可危及生命，病死率均次于腫瘤、冠心病，是導(dǎo)致患者死亡的重要原因［1］。因此，早期給予患者準(zhǔn)確診斷、有效治療尤為重要。既往臨床多選擇依據(jù)患者臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)進(jìn)行診斷，但結(jié)果缺乏特異性［2］。隨著我國(guó)醫(yī)學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展以及醫(yī)療設(shè)備的不斷更新，影像學(xué)檢查成為了診斷肺動(dòng)脈栓塞的主要方法，計(jì)算機(jī)斷層攝影（CT）在肺動(dòng)脈栓塞診斷中獲得了普遍應(yīng)用，其作為一種高靈敏度、特異度的無(wú)創(chuàng)性檢查手段，可減少肺動(dòng)脈栓塞誤診率［3］。但常規(guī)多層螺旋CT 掃描用到的輻射劑量及碘負(fù)荷量較大，對(duì)受檢者健康造成不良影響，隨著CT 掃描時(shí)間的縮短、注射參數(shù)的優(yōu)化、非離子型造影劑的改進(jìn)等諸多因素影響，醫(yī)學(xué)領(lǐng)域一直在致力于不影響診斷率前提下，尋找一種低輻射、對(duì)比劑用量少的掃描方法，最大程度降低患者在疾病診斷期間受到的輻射傷害［4-5］。鑒于此，本研究截取灤州市人民醫(yī)院2020年4月至2021年4月期間收治的90 例肺動(dòng)脈栓塞患者，對(duì)比不同劑量的低輻射手動(dòng)觸發(fā)技術(shù)在多排螺旋掃描中成像效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1、一般資料

選取2020年4月至2021年4月在灤州市人民醫(yī)院接受治療的肺動(dòng)脈栓塞患者90 例，按照入院時(shí)間分為兩組，各45 例。對(duì)照組男 20 例，女 25 例；年齡 21～79（49.98±10.03）歲；體質(zhì)量 43～82（62.17±13.39）kg。觀察組男24 例，女21 例；年齡 23～78（50.49±10.06）歲；體質(zhì)量44～81（62.43±13.28）kg。兩組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)灤州市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：90例患者均經(jīng)肺動(dòng)脈造影確診；病歷檔案與門診資料真實(shí)且齊全；符合多層螺旋CT 掃描適應(yīng)證，無(wú)造影劑過(guò)敏；對(duì)于自身資料被調(diào)取研究，患者表示知情，同意參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并支氣管炎、肺炎、肺部惡性腫瘤者；合并肝腎器質(zhì)性疾病者；患有精神疾病或意識(shí)模糊，不具備基本的溝通交流能力；合并肺動(dòng)脈高壓、肺瓣膜等嚴(yán)重心肺疾病者；中途退出研究者。

2、方法

90 例患者均接受多排螺旋CT 掃描成像，選擇美國(guó)GE Revolution256 排螺旋CT 掃描儀及非離子型Ultravist37 對(duì)比劑，在正式掃描前，借助PPT、彩色宣傳冊(cè)、視頻等方式向患者解釋肺動(dòng)脈栓塞發(fā)病原因、螺旋CT 檢查流程、檢查目的、注意事項(xiàng)等內(nèi)容，消除患者不必要的顧慮，訓(xùn)練患者呼氣或屏住呼吸來(lái)配合檢查，提高其檢查配合度，避免患者過(guò)度慌亂、焦躁影響CT掃描的進(jìn)行。對(duì)照組給予常規(guī)劑量的低輻射手動(dòng)觸發(fā)技術(shù)，設(shè)置參數(shù)：球管電壓120 kV，電流250 mAs，掃描孔徑350 mm，層厚1.0 mm，探測(cè)器準(zhǔn)直64.000 mm×0.625 mm，每轉(zhuǎn)0.5 s 進(jìn)行球管旋轉(zhuǎn)，取60 ml 對(duì)比劑，使用雙通高壓在肘前動(dòng)脈位置完成注射，注射完對(duì)比劑后再次注射40 ml生理鹽水，控制注射速度為5 ml/s。觀察組給予小劑量的低輻射手動(dòng)觸發(fā)技術(shù)，設(shè)置參數(shù)：球管電壓80 kV，其余參數(shù)與對(duì)照組相同，取30 ml 對(duì)比劑，使用雙通高壓在肘前動(dòng)脈位置完成注射，注射完對(duì)比劑后再次注射40 ml 生理鹽水，控制注射速度為5 ml/s。

上述兩組均實(shí)施連續(xù)掃描，掃描時(shí)間1 s，間隔1 s，掃描范圍自主動(dòng)脈弓上至膈頂，從足側(cè)向頭側(cè)掃描至胸主動(dòng)脈顯影，最后由CT 自身工作站利用容積再現(xiàn)、最大密度投影、多平面重組等技術(shù)對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，注意觀察肺動(dòng)脈栓塞栓子大小、數(shù)量、密度、形態(tài)等情況，完成掃描后將所得數(shù)據(jù)傳輸至ADW4.2 處理工作站上，安排影像學(xué)經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資醫(yī)生分析CT數(shù)據(jù)，評(píng)估患者肺動(dòng)脈栓塞程度。

3、觀察指標(biāo)

（1）輻射劑量。（2）圖像質(zhì)量。在不了解過(guò)掃描參數(shù)情況下，安排2 名放射科主治醫(yī)師結(jié)合自身臨床工作經(jīng)驗(yàn)及肺動(dòng)脈圖像，對(duì)CT 掃描圖像質(zhì)量進(jìn)行觀察評(píng)價(jià)，判斷肺動(dòng)脈強(qiáng)化程度，若上述2 名醫(yī)生評(píng)估結(jié)果存在分歧，可共同商榷直至意見(jiàn)統(tǒng)一。評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：1 分為圖像極為模糊，難以判斷區(qū)分肺動(dòng)脈主干及分支，無(wú)法進(jìn)行病情診斷；2 分為可見(jiàn)肺動(dòng)脈主干圖像，較為模糊，分支圖像細(xì)節(jié)較差，難以區(qū)分辨認(rèn)，遠(yuǎn)端分支不可見(jiàn)；3分為圖像顆粒感明顯，可見(jiàn)肺動(dòng)脈主干及分支，但較為模糊，血管邊緣平滑；4分為圖像表現(xiàn)出顆粒感，但較為清晰，遠(yuǎn)端分支明顯可見(jiàn)，可見(jiàn)栓子，血管邊緣平滑；5分為圖像清晰，肺動(dòng)脈充盈良好，血管邊緣平滑銳利，遠(yuǎn)端分支清晰可見(jiàn)，栓子清晰可見(jiàn)。1～2 分為較差，3 分為合格，4～5 分為優(yōu)秀。（3）CT 值及對(duì)比噪聲比（CNR）值。

4、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究均采用SPSS 23.0 軟件分析，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1、兩組患者輻射劑量比較

觀察組CT 容積劑量、劑量長(zhǎng)度積及有效劑量均顯著少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），詳見(jiàn)表1。

表1 兩組肺動(dòng)脈栓塞患者輻射劑量比較（）

表1 兩組肺動(dòng)脈栓塞患者輻射劑量比較（）

注：對(duì)照組選擇常規(guī)劑量（60 ml）低輻射手動(dòng)觸發(fā)技術(shù)，觀察組選擇小劑量（30 ml）低輻射手動(dòng)觸發(fā)技術(shù)

有效劑量（mSv）2.30±0.32 5.27±0.88 21.277＜0.001組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)45 45 CT容積劑量（mGy）5.42±1.03 11.14±2.16 16.035＜0.001劑量長(zhǎng)度積（mGy·cm）112.98±20.45 313.76±25.43 41.274＜0.001

2、兩組患者圖像質(zhì)量

兩組肺動(dòng)脈栓塞患者計(jì)算信噪比、信號(hào)強(qiáng)度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；觀察組背景噪聲、圖像質(zhì)量評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組肺動(dòng)脈栓塞患者圖像質(zhì)量比較（）

表2 兩組肺動(dòng)脈栓塞患者圖像質(zhì)量比較（）

注：對(duì)照組選擇常規(guī)劑量（60 ml）低輻射手動(dòng)觸發(fā)技術(shù)，觀察組選擇小劑量（30 ml）低輻射手動(dòng)觸發(fā)技術(shù)

組別觀察組對(duì)照組t值P值圖像質(zhì)量評(píng)分（分）4.78±1.02 3.55±0.78 6.426＜0.001例數(shù)45 45背景噪聲（Hu）15.67±0.48 8.31±0.35 83.111＜0.001計(jì)算信噪比32.35±4.76 33.14±4.89 0.777 0.220信號(hào)強(qiáng)度（Hu）294.45±37.21 302.76±35.82 1.079 0.142

3、CT值及CNR值

觀察組CT 值高于對(duì)照組，CNR 值低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），詳見(jiàn)表3。

表3 兩組肺動(dòng)脈栓塞患者CT值及CNR值比較（）

表3 兩組肺動(dòng)脈栓塞患者CT值及CNR值比較（）

注：對(duì)照組選擇常規(guī)劑量（60 ml）低輻射手動(dòng)觸發(fā)技術(shù)，觀察組選擇小劑量（30 ml）低輻射手動(dòng)觸發(fā)技術(shù)；CNR為對(duì)比噪聲比

CNR值33.17±3.54 36.21±4.36 3.631＜0.001組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)45 45 CT值（Hu）452.96±24.38 387.12±43.09 8.921＜0.001

討 論

肺動(dòng)脈栓塞作為危險(xiǎn)度較高的心腦血管疾病之一，主要由于患者長(zhǎng)期臥床、肥胖、糖尿病等原因促進(jìn)凝血機(jī)制亢進(jìn)，造成血流淤滯引發(fā)血栓，具有病情危重、進(jìn)展快、病死率高等特點(diǎn)，一旦患者未得到及時(shí)救治，20%～30%會(huì)出現(xiàn)死亡。因此，及時(shí)的救治對(duì)于降低患者病死率、改善預(yù)后具有至關(guān)重要的作用［6-9］。

隨著我國(guó)影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展與改進(jìn)，256 層螺旋CT 在肺動(dòng)脈栓塞中的應(yīng)用原來(lái)越純熟，其憑借檢查快速、耗時(shí)短、安全無(wú)創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)逐漸成為肺動(dòng)脈栓塞診斷的首選方案，通過(guò)觀察肺動(dòng)脈形態(tài)及對(duì)比劑在腔內(nèi)顯影情況來(lái)評(píng)價(jià)患者肺動(dòng)脈病變，特異度、靈敏度非常高，利于細(xì)小動(dòng)脈內(nèi)栓子的檢出，減少了誤診率，受到廣大患者的青睞［10］。但在CT 掃描期間不可避免地引入了碘對(duì)比劑，輻射劑量過(guò)大，這也是多層螺旋CT 對(duì)人體造成損傷的主要原因。經(jīng)諸多學(xué)者對(duì)腎病發(fā)生情況與對(duì)比劑用量相關(guān)性進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，兩者密切相關(guān)，一旦大量使用對(duì)比劑，必然會(huì)導(dǎo)致患者腎臟、心臟功能減弱，繼而引發(fā)系列不良反應(yīng)［11-13］。此外，肺循環(huán)時(shí)間短而快，一個(gè)肺循環(huán)周期30～50 ml 血容量，這也為小劑量對(duì)比劑掃描肺動(dòng)脈成像提供了依據(jù)。因此，為了確保患者疾病診斷有效性與安全性，在倡導(dǎo)降低不良反應(yīng)發(fā)生率的同時(shí)，也需要求放射科工作人員在確保診斷準(zhǔn)確性的情況下，降低對(duì)比劑使用劑量，盡可能減少由于對(duì)比劑對(duì)患者身體造成的傷害，低輻射劑量檢查法逐漸被推廣［14］。本次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組CT 容積劑量、劑量長(zhǎng)度積及有效劑量均顯著少于對(duì)照組（均P＜0.05）?？梢钥闯觯噍^于常規(guī)劑量的低輻射手動(dòng)觸發(fā)技術(shù)，在256 排螺旋CT掃描時(shí)應(yīng)用小劑量的低輻射手動(dòng)觸發(fā)技術(shù)可顯著減少對(duì)比劑及輻射劑用量，降低由于對(duì)比劑引發(fā)的不良反應(yīng)發(fā)生率［15］。對(duì)其原因進(jìn)行分析，臨床上提出的用于降低輻射劑量的方法有多種，例如降低管電壓、大螺距應(yīng)用技術(shù)、自動(dòng)管電流調(diào)制技術(shù)等，其中以降低管電壓最為有效，輻射劑量與管電壓平方呈正比，因此，通過(guò)降低管電壓可有效實(shí)現(xiàn)減少輻射劑量的目的，且可在保持CNR的同時(shí)能夠容忍更高的噪聲，解決了對(duì)比劑下血管強(qiáng)化程度弱、圖像質(zhì)量差的問(wèn)題［16-18］。此外，臨床上一致認(rèn)為高質(zhì)量的影像資料是準(zhǔn)確診斷肺動(dòng)脈栓塞的重要前提，肺動(dòng)脈栓子CT值一般為50～70 Hu，在肺動(dòng)脈增強(qiáng)后應(yīng)達(dá)到93～211 Hu，方可形成血栓、血液之間良好對(duì)比影像。但也有學(xué)者提出肺動(dòng)脈CT 值僅需在110～150 Hu范圍內(nèi)即可清晰顯示栓子［19］。本研究顯示，觀察組計(jì)算信噪比、信號(hào)強(qiáng)度低于對(duì)照組，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），但背景噪聲、圖像質(zhì)量評(píng)分明顯高于對(duì)照組（均P＜0.05），CT 值、CNR 值與對(duì)照組相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。這提示應(yīng)用小劑量的低輻射手動(dòng)觸發(fā)技術(shù)并沒(méi)有影響肺動(dòng)脈管腔顯影密度出現(xiàn)明顯下降，滿足了臨床對(duì)圖像質(zhì)量的要求，促進(jìn)肺動(dòng)脈栓塞診斷順利進(jìn)行。經(jīng)分析，應(yīng)用常規(guī)劑量的低輻射手動(dòng)觸發(fā)技術(shù)啟動(dòng)掃描時(shí)，多數(shù)患者上腔靜脈仍殘留一定的對(duì)比劑，CT 值處于較高水平狀態(tài)，導(dǎo)致線束硬化效應(yīng)，上腔靜脈偽影明顯，對(duì)肺動(dòng)脈病情診斷造成直接影響［20］；而在應(yīng)用小劑量低輻射手動(dòng)觸發(fā)技術(shù)中，對(duì)比劑用量?jī)H為30 ml，在對(duì)肺動(dòng)脈進(jìn)行掃描時(shí)，患者上腔靜脈內(nèi)對(duì)比劑基本已完全排空，上腔靜脈偽影不明顯，促使造影劑充分充盈在肺動(dòng)脈內(nèi)，增強(qiáng)檢查時(shí)含有碘對(duì)比劑的血管在影像上看起來(lái)更亮，有利于區(qū)分辨別動(dòng)靜脈，提高細(xì)小栓子檢出率，提高影像掃描質(zhì)量［21］。

綜上所述，在多排螺旋CT 肺動(dòng)脈血管成像中應(yīng)用小劑量的低輻射手動(dòng)觸發(fā)技術(shù)可減少輻射劑量及對(duì)比劑用量，降低患者生物學(xué)效應(yīng)同時(shí)也確保了影像資料診斷的準(zhǔn)確性，具有推廣價(jià)值。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突