辛蓓瑋，顧偉鷹

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬第七人民醫(yī)院藥學(xué)部，上海 200000）

0 引言

藥品不良反應(yīng)（ADR）是指合格藥品在正常用法用量下出現(xiàn)的與用藥目的無(wú)關(guān)的有害反應(yīng)。隨著祖國(guó)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，中藥治療也逐漸受到患者的青睞，而隨著中藥治療在臨床上的廣泛應(yīng)用，其引發(fā)的不良反應(yīng)也逐漸升高，不僅降低了治療效果，也對(duì)患者的生命健康造成了嚴(yán)重的影響[1,2]。因此，如何降低中藥治療的不良反應(yīng)率，已成為臨床及患者所關(guān)注的重點(diǎn)。中藥是在中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)藥理論指導(dǎo)下，用于預(yù)防或治療臨床疾病，且具有康復(fù)、保健作用的藥物，但臨床上開(kāi)具中成藥處方的多為西醫(yī)，其對(duì)中醫(yī)理論知識(shí)尚未完全掌握，故在一定程度上降低了臨床療效，且其不合理用藥情況的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也相對(duì)較高[3-5]。

中藥成分的復(fù)雜多樣性、藥材的質(zhì)量、生產(chǎn)工藝和制備不純所含的雜質(zhì)，以及藥品在體內(nèi)的降解和代謝產(chǎn)物等均可能是不良反應(yīng)發(fā)生的原因。另外中藥不良反應(yīng)的發(fā)生與藥物的劑型、給藥途徑等有著密切的關(guān)系，一般由注射液引起的不良反應(yīng)居多，其次為口服制劑，由湯劑引起的不良反應(yīng)率最低。中藥不良反應(yīng)發(fā)生的原因可歸納為藥物因素、臨床辨證應(yīng)用及患者個(gè)人因素等方面。藥物因素：（1）中藥注射劑所含有效成分、含量，因產(chǎn)地、采收季節(jié)、炮制、生產(chǎn)工藝等不同有所差異。不同基原的同種藥材，受不同科屬及地域等影響，其有效物質(zhì)或有毒物質(zhì)含量不甚相同，致使藥效或毒性差異較大；（2）提取純度不高，且大多數(shù)中藥注射劑為復(fù)方，成分復(fù)雜，含蛋白質(zhì)、鞣質(zhì)、淀粉等致敏成分，受提取方法和技術(shù)條件的局限，很難完全純化、徹底除盡。另外，一些藥物的現(xiàn)代提取工藝由水煎法改為有機(jī)溶劑提取后，出現(xiàn)了肝毒性。臨床應(yīng)用：（1）使用中藥時(shí)，中醫(yī)辨證不適宜；（2）聯(lián)合應(yīng)用不適宜，導(dǎo)致配伍禁忌；（3）溶媒選擇不適宜，導(dǎo)致產(chǎn)生不溶性物質(zhì)；（4）靜脈滴注時(shí)，滴速不適宜。個(gè)人因素：（1）患者不同的年齡、性別、遺傳、基礎(chǔ)疾病等，都會(huì)引起不同程度的ADR；（2）注射劑給藥直接入血，無(wú)肝臟首過(guò)效應(yīng)，藥物相對(duì)濃度高，藥物對(duì)機(jī)體的刺激迅速而激烈，過(guò)敏體質(zhì)患者更容易引起不良反應(yīng)。

藥師干預(yù)模式是通過(guò)中藥師對(duì)中藥處方、醫(yī)囑等進(jìn)行點(diǎn)評(píng)；對(duì)患者進(jìn)行用藥宣教及咨詢；臨床藥師下臨床監(jiān)測(cè)醫(yī)囑合理性；開(kāi)展藥學(xué)病例討論、學(xué)術(shù)交流等等一系列工作，來(lái)加強(qiáng)臨床醫(yī)師對(duì)中藥合理用藥的意識(shí)，以降低不合理用藥情況發(fā)生率。

規(guī)培生及實(shí)習(xí)生輪轉(zhuǎn)至藥學(xué)部后，按照以往教學(xué)慣例，基本學(xué)習(xí)內(nèi)容為熟悉中藥房日常工作流程、掌握中藥藥材的基本功效及鑒別、掌握中醫(yī)處方書(shū)寫(xiě)的基本格式及規(guī)范等。以上教學(xué)內(nèi)容很少涉及到臨床用藥合理性，學(xué)生也往往會(huì)忽略患者用藥后產(chǎn)生的不良反應(yīng)。醫(yī)學(xué)生在經(jīng)過(guò)規(guī)培實(shí)習(xí)后，最終將走上臨床、服務(wù)臨床，本研究將帶領(lǐng)學(xué)生學(xué)習(xí)藥師工作思維，從藥學(xué)臨床相結(jié)合的角度，教授學(xué)生如何通過(guò)多種模式的藥師藥學(xué)干預(yù)，促進(jìn)臨床中藥合理應(yīng)用，降低不良反應(yīng)發(fā)生率。

1 教學(xué)目標(biāo)及任務(wù)

根據(jù)實(shí)際情況及規(guī)培實(shí)習(xí)要求，在完成基本課程之后，帶教老師將結(jié)合多種藥學(xué)干預(yù)模式，側(cè)重于臨床合理用藥方面的教學(xué)，包括中藥飲片的煎煮、服法；中成藥的用法用量、療程、聯(lián)合用藥；患者的用藥咨詢及宣教；對(duì)醫(yī)師處方的點(diǎn)評(píng)、監(jiān)測(cè)；對(duì)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)、考核等。

2 主要教學(xué)內(nèi)容

2.1 藥學(xué)門(mén)診坐診

我院藥學(xué)門(mén)診已經(jīng)開(kāi)設(shè)若干年，每天都有資深藥師坐診，為患者提供服務(wù)，在學(xué)生學(xué)習(xí)期間，每周將跟著具有中藥臨床藥師資質(zhì)的帶教老師坐診1-2個(gè)半天。主要學(xué)習(xí)內(nèi)容包括（1）講解飲片（中成藥）煎煮注意事項(xiàng)，用法用量以及服藥療程，指導(dǎo)患者正確服藥；（2）講解藥物常識(shí)、飲片的日常保管；（3）藥品療效比較以及藥品的選擇；（4）提供用藥期間的飲食與生活方式建議；（5）通過(guò)專業(yè)評(píng)估，提供個(gè)體化用藥建議；（6）藥物不良反應(yīng)的鑒別與防范指導(dǎo)；（7）藥物（包括飲片與中成藥、中藥與西藥）相互作用以及合理應(yīng)用。以上所有指導(dǎo)內(nèi)容均可讓患者對(duì)藥物有全方面的了解，在一定程度上讓患者走出某些服藥誤區(qū)，降低用藥期間藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。

現(xiàn)在我院已開(kāi)通互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，患者可以通過(guò)線上咨詢的方式與藥師進(jìn)行互動(dòng)，帶教老師也可以帶領(lǐng)學(xué)生進(jìn)行“線上云坐診”，為患者提供合理用藥服務(wù)。

2.2 臨床藥師查房

相比較于門(mén)診運(yùn)用較多的飲片與中成藥，中藥注射劑在住院患者使用中占有“一席之地”，現(xiàn)在中藥注射劑成為了治療心腦血管疾病、惡性腫瘤及危重癥患者的常見(jiàn)藥物，其臨床起效率相較于傳統(tǒng)的中草藥及中藥飲片更為明顯[6]，而中藥注射劑因?yàn)槠鋸?fù)雜的配伍方式，特殊的制劑工藝，在臨床運(yùn)用時(shí)更易發(fā)生不良反應(yīng)，運(yùn)用不當(dāng)甚至危及到患者生命。藥學(xué)部臨床藥師每日都會(huì)進(jìn)行藥學(xué)查房，在指導(dǎo)患者用藥的同時(shí)，對(duì)醫(yī)生用藥有一定的監(jiān)督作用。學(xué)生將跟隨中藥臨床藥師每周查房1-2次，著重于中藥注射劑的藥學(xué)監(jiān)護(hù)，監(jiān)護(hù)內(nèi)容包括中藥注射劑的使用劑量、用法、療程、適應(yīng)證、禁忌證、聯(lián)合用藥，使用過(guò)程中的沖管、滴速等問(wèn)題，一旦發(fā)生藥物不良反應(yīng)，如何快速應(yīng)對(duì)處理，以此提高中藥注射劑的合理使用率，降低中藥注射劑的不良反應(yīng)發(fā)生率。

2.3 處方點(diǎn)評(píng)

處方點(diǎn)評(píng)是藥事管理非常重要的組成部分，也是對(duì)藥物使用合理性最直觀的考察與監(jiān)督。目前我院現(xiàn)已實(shí)現(xiàn)處方前置審核及事后點(diǎn)評(píng)，學(xué)生將在臨床藥師的指導(dǎo)下熟悉前置審核與處方點(diǎn)評(píng)軟件系統(tǒng)，每月完成一份中藥飲片的點(diǎn)評(píng)或一份中成藥（中藥注射劑）的點(diǎn)評(píng)，從適應(yīng)證、用法用量、配伍禁忌等方面進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，避免因處方開(kāi)具不當(dāng)而引起的藥物不良反應(yīng)。

2.4 藥物不良反應(yīng)總結(jié)及評(píng)估

臨床醫(yī)師及護(hù)士在臨床中發(fā)現(xiàn)的ADR應(yīng)及時(shí)上報(bào)至藥學(xué)部門(mén)，藥學(xué)部門(mén)由專職不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)人員收集核查，對(duì)藥物不良反應(yīng)發(fā)生做關(guān)聯(lián)性評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)方式詳見(jiàn)表1。每月形成報(bào)表，每季度進(jìn)行嚴(yán)重ADR分析，每年形成藥物不良反應(yīng)年度報(bào)告，中藥不良反應(yīng)形成單獨(dú)年度報(bào)告。對(duì)于出現(xiàn)ADR頻次較高的藥物，對(duì)該藥物做重點(diǎn)監(jiān)測(cè)，尤其是同一批號(hào)的藥品，考慮是否存在藥物質(zhì)量等問(wèn)題，及時(shí)與藥監(jiān)部門(mén)和廠家反饋。

表1 藥物不良反應(yīng)關(guān)聯(lián)性評(píng)價(jià)

2.5 藥物不良反應(yīng)培訓(xùn)及演練

學(xué)生將在帶教老師的指導(dǎo)下結(jié)合國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心發(fā)布的相關(guān)報(bào)告與本院上報(bào)的中藥注射劑不良反應(yīng)報(bào)告，將其整理成宣傳手冊(cè)，并發(fā)放給患者及臨床醫(yī)師，以提高他們合理用藥的意識(shí)；定期參與組織相關(guān)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行合理用藥的知識(shí)培訓(xùn)，要求所有人員熟練掌握中藥注射劑的適應(yīng)證、配伍禁忌、用法用量、聯(lián)合用藥等注意事項(xiàng)，并根據(jù)醫(yī)院的相關(guān)考核制度對(duì)他們進(jìn)行相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)考核；定期組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行不良反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案演練，當(dāng)發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)時(shí)，如何第一時(shí)間做出判斷并及時(shí)處理?yè)尵?，以提高全體醫(yī)務(wù)人員合理用藥的責(zé)任心與警惕性。

2.6 藥師自我學(xué)習(xí)與提升

臨床藥師的工作是一個(gè)不斷學(xué)習(xí)自我成長(zhǎng)的過(guò)程，在帶教學(xué)生的同時(shí)，教學(xué)相長(zhǎng)，總結(jié)提升。從學(xué)生成長(zhǎng)至藥師，再至專職臨床藥師，要經(jīng)過(guò)相應(yīng)的知識(shí)學(xué)習(xí)渠道，進(jìn)行系統(tǒng)的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，才能保證藥師干預(yù)順利開(kāi)展，專業(yè)知識(shí)的富足才能制定合理的用藥方案，與臨床醫(yī)師互相配合，從而滿足患者的醫(yī)療需求。帶教期間每月開(kāi)展4次教學(xué)小講課，其中包括1次ADR專項(xiàng)講課內(nèi)容。

3 教學(xué)內(nèi)容匯總及學(xué)生考核

綜上所述，學(xué)生學(xué)習(xí)期間，在合理用藥方面需完成以下學(xué)習(xí)任務(wù)，并納入日常考核。

表2 教學(xué)任務(wù)及考核方式

4 總結(jié)

由于中藥不良反應(yīng)，多由中藥注射劑應(yīng)用產(chǎn)生。故在教學(xué)中學(xué)生應(yīng)掌握中藥注射劑使用基本原則：（1）嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，合理選擇給藥途徑，可以口服的，避免肌內(nèi)注射，可以肌內(nèi)注射的，避免靜脈注射或靜脈滴注；（2）辯證用藥，嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)，禁止超功能主治；（3）嚴(yán)格掌握用法用量：包括劑量、溶媒調(diào)配、滴速、療程 ；（4）嚴(yán)禁混合配伍，中藥注射劑應(yīng)單獨(dú)使用，如需聯(lián)合用藥，注意間隔時(shí)間及沖管；（5）用藥前仔細(xì)詢問(wèn)過(guò)敏史，過(guò)敏體質(zhì)慎用或禁用；（6）老人、兒童、肝功能異常等特殊人群和初次使用者，慎重使用、加強(qiáng)監(jiān)測(cè)；（7）用藥過(guò)程嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，特別是前30分鐘，發(fā)現(xiàn)異常，立即停用，并上報(bào)不良反應(yīng)。

5 價(jià)值

藥品不良反應(yīng)可對(duì)用藥安全性與依從性產(chǎn)生不良影響，且會(huì)影響藥品的正常使用。藥師藥學(xué)干預(yù)模式可以有效提高臨床醫(yī)師對(duì)不合理應(yīng)用中藥所引發(fā)不良反應(yīng)的認(rèn)知掌握度，改變對(duì)中藥“微毒、無(wú)毒”等錯(cuò)誤認(rèn)知，并通過(guò)藥師點(diǎn)評(píng)、合理用藥宣教、患者及其家屬認(rèn)知提升等多方面來(lái)加強(qiáng)臨床醫(yī)師對(duì)中藥配伍、劑量用法等重視度，進(jìn)而有效降低臨床不合理用藥現(xiàn)象及其所引發(fā)的不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。通過(guò)藥師干預(yù)下降低中藥不良反應(yīng)在教學(xué)中的應(yīng)用，確保學(xué)生能夠結(jié)合理論知識(shí)，進(jìn)一步加強(qiáng)臨床合理用藥的實(shí)踐，為今后獨(dú)立勝任臨床工作打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。