李林智,張 花,韓紅偉,唐克樂,王義鵬,張迎春

(湖北省婦幼保健院,湖北 武漢 430070)

肩周炎是因肩關(guān)節(jié)周圍肌肉、韌帶、滑囊、關(guān)節(jié)囊損害、退變而引起的以肩關(guān)節(jié)疼痛、肩關(guān)節(jié)主動和被動活動功能障礙的一種綜合征[1]。近年來隨著我國經(jīng)濟社會的發(fā)展,人們的生活習慣發(fā)生改變,肩周炎的發(fā)病率呈上升趨勢,其發(fā)病年齡多在40～65歲,且年齡50歲左右的人群發(fā)病率較高,故又稱為“老年肩”“五十肩”。該病病程多在半年以上,少數(shù)患者可達到2～3年。肩周炎患者就診時常已出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)周圍肌肉萎縮、痙攣等,造成其入睡困難及生活不能自理[2-3]。西醫(yī)認為該病由慢性軟組織退變、外傷、長期姿勢錯誤等因素造成,中醫(yī)將其歸于“漏肩風”“肩凝”“肩痛”等病證范疇。本研究探討黃芪桂枝五物湯聯(lián)合關(guān)節(jié)松動術(shù)及傳統(tǒng)中醫(yī)推拿治療肩周炎,觀察其臨床效果,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2018—2020年在湖北省婦幼保健院中醫(yī)科門診就診的86例肩周炎患者,按隨機數(shù)字表法分成對照組和觀察組,每組43例。對照組男19例,女24例;年齡56～65歲,平均(61.43±6.03)歲;病程6～15個月,平均(10.18±1.20)個月;單側(cè)26例,雙側(cè)17例。觀察組男18例,女25例;年齡57～65歲;平均(61.67±7.09)歲;病程7～15個月,平均(10.12±1.44)個月;單側(cè)27例,雙側(cè)16例。兩組患者一般資料比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。本研究符合?赫爾辛基宣言?中的相關(guān)倫理要求。

1.2 診斷標準 參照?中醫(yī)病證診斷療效標準?中肩周炎的診斷標準[4]。①50歲左右發(fā)病,起病較慢,多合并慢性勞損,常伴有風寒或外傷病史。②既往無肩周炎病史。③X線及實驗室檢查正常者。④肩關(guān)節(jié)周圍疼痛,活動受限明顯,肩周疼痛多以夜間為甚,肩關(guān)節(jié)主動活動功能障礙。⑤關(guān)節(jié)功能障礙演變?yōu)殛P(guān)節(jié)僵硬,穿衣、梳頭、舉臂托物等動作存在障礙。

1.3 納入標準 符合肩周炎的診斷標準;年齡40～70歲,性別不限;近1個月內(nèi)未接受過其他相關(guān)治療;患者及家屬同意參與本研究,且簽署知情同意書。

1.4 排除標準 患有心、肺、肝、腎等功能障礙者;合并血液系統(tǒng)疾病者;精神疾病者;肩周皮膚破損者;既往有上肢外傷或肩關(guān)節(jié)手術(shù)史者;肩關(guān)節(jié)結(jié)核、類風濕關(guān)節(jié)炎者;中途退出研究或不愿服用中藥者。

2 治療方法

2.1 對照組 ①特定電磁波譜治療儀(仙鶴牌,重慶航天火箭電子技術(shù)有限公司,型號:CQ-36P)于肩關(guān)節(jié)局部照射,每次20 min,照射后注意保暖。②傳統(tǒng)肩周炎推拿手法。結(jié)合患者病情采用一指禪推法、法、拿法、搖法作用于壓痛點部位,患者取相應(yīng)體位,醫(yī)者推拿手法宜輕柔,力度以深部組織有明顯酸脹感為宜,并點按重點穴位,根據(jù)循經(jīng)取穴原則選取患側(cè)肩髃、肩髎、肩貞、肩井、肩前、魚腰(經(jīng)驗穴)、曲池、合谷等穴作為推拿治療的基礎(chǔ)穴。每次治療30～40 min,每兩日治療1次,5次為1個療程,共治療3個療程。

2.2 觀察組 在對照組治療基礎(chǔ)上使用黃芪桂枝五物湯聯(lián)合關(guān)節(jié)松動術(shù)治療。①黃芪桂枝五物湯基本方:黃芪20 g,芍藥15 g,桂枝15 g,生姜20 g,大棗6枚。每日1劑,水煎,分早晚兩次服用,10劑為1個療程,共治療3個療程。②關(guān)節(jié)松動術(shù):在肩關(guān)節(jié)活動受限的情況下,應(yīng)多用Ⅰ～Ⅳ級手法[5]。A.肱骨分離牽引:患者平躺,肩關(guān)節(jié)處在外展50°、內(nèi)收30°位置,肘關(guān)節(jié)屈曲90°,治療者站于患者患側(cè),用雙手固定患者的肱骨,使其身體后移,沿垂直于肱骨表面方向向外施力,使肱骨產(chǎn)生Ⅱ～Ⅲ級的牽引動作。每次持續(xù)30 s,重復4次。B.肱骨背向滑動:患者平躺,用楔形墊將患側(cè)肩胛骨固定,治療者站于患者患側(cè),一手握在患者腋下,對肱骨頭施加垂直于盂肱關(guān)節(jié)的Ⅱ級牽引動作,另一手的小魚際肌緊靠患者肱骨頭,依靠身體重量對肱骨頭施加垂直于地面的力,使肱骨產(chǎn)生Ⅱ～Ⅲ級的背向滑動。每次持續(xù)30 s,重復4次。C.肱骨尾向滑動:患者平躺,肩關(guān)節(jié)處在外展位,用楔形墊固定患側(cè)肩胛骨,治療者站于患者患側(cè),依靠向前傾時固定在肱骨頭部的手施加向尾向滑動的力,使肱骨產(chǎn)生Ⅱ～Ⅲ級的滑動動作。每次持續(xù)30 s,重復4次。Ⅰ～Ⅱ級手法用于癥見疼痛、病情較輕者,Ⅲ～Ⅳ級手法用于肩關(guān)節(jié)活動受限嚴重、存在明顯活動障礙者。以上操作每日1次,每兩日治療1次,5次為1個療程,共治療3個療程。

3 療效觀察

3.1 觀察指標及療效評定標準 ①采用視覺模擬評分法(VAS)評分、關(guān)節(jié)活動度(ROM)、日常生活活動能力(ADL)評估臨床療效。VAS評分范圍為0～10分,分值越高說明患者疼痛程度越重。ADL的評估包括穿上衣、梳頭、翻衣領(lǐng)、系圍裙、使用手紙、擦對側(cè)腋窩、系腰帶7個動作,每個動作根據(jù)難易程度分別計1～5分,總分為35分,分數(shù)越低表明患者日常生活活動能力越差。②臨床療效。痊愈:無痛,VAS評分為0分;ROM:前屈＞160°,后伸45°～50°,外展＞160°,內(nèi)外旋60°～90°;ADL評分為30～35分。顯效:在進行體力勞動或劇烈運動后有輕痛,VAS評分為1～3分;ROM:前屈120°～160°,后伸35°～＜45°,外展120°～160°,內(nèi)外旋30°～＜60°;ADL評分為25～＜30分。有效:中度或可以忍受的疼痛,偶爾夜間加重,VAS評分為4～6分;ROM:前屈90°～＜120°,后伸20°～＜35°,外展90°～＜120°,內(nèi)外旋20°～＜30°;ADL評分為15～＜25分。無效:疼痛嚴重影響睡眠,VAS評分為7～10分;ROM:前屈0°～＜90°,后伸0°～＜20°,外展0°～＜90°,內(nèi)外旋0°～＜20°;ADL評分＜15分。

3.2 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示,采用t檢驗;計數(shù)資料以百分率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

3.3 結(jié)果

(1)VAS、ADL評分比較 治療前,兩組患者VAS、ADL評分比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者VAS評分均較治療前下降,觀察組低于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);兩組患者ADL評分均較治療前升高,觀察組高于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組肩周炎患者治療前后視覺模擬評分法評分及日常生活活動能力量表評分比較(分,±s)

表1 兩組肩周炎患者治療前后視覺模擬評分法評分及日常生活活動能力量表評分比較(分,±s)

注:與本組治療前比較,△P＜0.05;與對照組治療后比較,▲P＜0.05。

日常生活活動能力量表評分觀察組 4 3 治療前 7.1 8±0.5 8 8.2 5±0.7 6治療后 1.5 0±0.1 5△▲ 3 1.0 2±0.5 1△▲對照組 4 3 治療前 7.2 1±0.6 0 8.2 1±0.2 5治療后 2.6 0±0.3 0△ 1 5.6 0±0.2 0△組別 例數(shù) 時間 視覺模擬評分法評分

(2)肩關(guān)節(jié)活動度比較 治療前,兩組患者肩關(guān)節(jié)活動度比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者肩關(guān)節(jié)活動度均較治療前增大,觀察組大于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組肩周炎患者治療前后肩關(guān)節(jié)活動度比較(°,±s)

表2 兩組肩周炎患者治療前后肩關(guān)節(jié)活動度比較(°,±s)

注:與本組治療前比較,△P＜0.05;與對照組治療后比較,▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 時間 前屈 后伸 外展觀察組 43 治療前101.08±15.66 26.73±5.20 90.17±14.96治療后156.96±16.35△▲54.28±7.60△▲ 156.81±14.22△▲對照組 43 治療前 99.12±16.57 25.23±4.54 88.45±13.75治療后120.31±16.26△ 40.48±8.90△ 146.51±16.78△組別 例數(shù) 時間 內(nèi)收 內(nèi)旋 外旋觀察組 43 治療前30.04±8.16 25.28±6.39 42.64±9.06治療后59.40±6.59△▲ 60.42±6.94△▲ 72.28±10.81△▲對照組 43 治療前29.81±6.69 24.53±8.05 44.57±7.80治療后56.64±7.54△ 51.81±6.20△ 66.13±8.87△

(3)臨床療效比較 觀察組總有效率為95.35%(41/43),高于對照組的81.40%(35/43),差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組肩周炎患者臨床療效比較

4 討論

西醫(yī)認為肩周炎是一種慢性無菌性炎癥,其病程較長,嚴重影響患者的生活質(zhì)量[6]?，F(xiàn)代研究認為,該病是因肩關(guān)節(jié)囊發(fā)炎后形成的關(guān)節(jié)囊全面性的纖維組織增生所致,伴隨旋轉(zhuǎn)肌間囊攣縮[7]。旋轉(zhuǎn)肌間囊為源于岡上肌和肩胛下肌的肌腱纖維,連同喙突,使粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎患者的肩關(guān)節(jié)前屈、后伸、外展活動受限。西醫(yī)臨床治療肩周炎的非藥物療法多為物理治療、運動療法等[8]。中醫(yī)在臨床中多運用推拿、針灸療法治療肩周炎。

中醫(yī)認為,該病多發(fā)于年老體弱、肝腎虧損、氣血虛弱者,此類患者筋脈失于濡養(yǎng),或兼有勞損勞傷,外感風寒濕邪流注于關(guān)節(jié),血不榮筋,氣血凝滯導致關(guān)節(jié)疼痛、活動受限。?類證治裁?提出痹病的病機為“諸痹者,良由營衛(wèi)先虛,腠理不密,風寒濕乘虛內(nèi)襲,正氣為邪氣所阻,不能宣行,因而氣血凝滯,久而為痹”。該病典型癥狀是肩部疼痛及關(guān)節(jié)活動受限,治療當以行氣活血化瘀為主要治則[9]。研究認為,肩關(guān)節(jié)活動受限是由以肩關(guān)節(jié)滑膜囊增厚和攣縮為主要特征的慢性纖維組織增生引起[10]。?金匱要略方論本義?曰:“黃芪桂枝五物湯,在風痹可治,在血痹亦也可治也?！狈街猩炙幷{(diào)和營衛(wèi),黃芪調(diào)整衛(wèi)氣,桂枝增芍藥、黃芪之力;生姜、大棗補中氣,生血液,助榮衛(wèi)之升降。榮主血液,衛(wèi)主腠理。榮衛(wèi)形成人體周身圓運動,其職司臟腑歸于肝肺,樞機變化在中氣[11]。顧植山教授認為太陽為開,厥陰為闔,少陽為樞[12]?，F(xiàn)代藥理研究表明,黃芪具有免疫調(diào)節(jié)、抗炎、抗氧化、改善血管內(nèi)皮細胞通透性的作用[13];白芍的主要成分芍藥苷廣泛用于治療關(guān)節(jié)炎癥性疾病[14]。桂枝中的桂皮醛具有抗菌、抗病毒、解熱鎮(zhèn)痛、抗過敏等作用[15]。生姜具有抗氧化、抗微生物、抗腫瘤等作用[16]。

關(guān)節(jié)松動術(shù)是通過力學作用和神經(jīng)作用使粘連的關(guān)節(jié)囊、肌腱、韌帶得以松解,可增加關(guān)節(jié)周圍軟組織的伸展性,改善關(guān)節(jié)活動度。研究表明,關(guān)節(jié)松動術(shù)可增加軟骨無血管區(qū)的營養(yǎng),有效緩解疼痛[17]。特定電磁波譜治療儀具有改善局部血液循環(huán)、減輕疼痛等作用。推拿治療可促進血液循環(huán),改善局部新陳代謝,達到止痛的作用[18]。

本研究采用黃芪桂枝五物湯聯(lián)合關(guān)節(jié)松動術(shù)治療肩周炎患者,臨床療效顯著,能緩解疼痛癥狀,改善關(guān)節(jié)活動度,提高日常生活活動能力,為肩周炎的治療提供新的治療思路。