戚方明 謝海波

湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410208

室性早搏(簡(jiǎn)稱室早)是室性心律失常的常見分類之一，是指在希氏束分叉以下部位發(fā)生的、可以提前使心肌除極的心搏[1]。正常人及各類心臟病患者中均可發(fā)生室早，其中兒童、青少年人群中也較常見[2-3]。不良的生活習(xí)慣如抽煙、飲酒等使心肌受損的誘因均會(huì)導(dǎo)致室早發(fā)生。臨床上對(duì)于室早的治療有服用抗心律失常藥物、射頻消融術(shù)等方式，但都存在一定的局限性[4]。謝海波教授從事中醫(yī)藥防治心血管疾病多年，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，其中對(duì)于室早的治療頗有心得，他認(rèn)為現(xiàn)代人生活的氣候環(huán)境及平素生活方式都在無形之中損傷脾胃的正常功能，臨床診療過程中多見室早患者表現(xiàn)為心慌、胸悶、氣促、乏力、舌淡、苔薄白、脈弦細(xì)的氣血兩虛證，故謝教授善于從益氣養(yǎng)血、補(bǔ)益心脾方向治療室早，臨床療效顯著，深受患者好評(píng)。

1 心悸與室早

室早的診斷依靠心電圖明確，而古代并無心電圖檢查，但是室早所表現(xiàn)出癥狀如心慌、胸悶、心臟停搏感等與心悸高度相似，如心中悸動(dòng)不安、甚則不能自主，多呈陣發(fā)性，常在情志激動(dòng)或者勞累后多發(fā)?！秱摗分袑?duì)心悸的描述有十余處，其中炙甘草湯、小建中湯、桂枝甘草湯、真武湯、茯苓甘草湯、黃連阿膠湯均為心悸常用方[5-6]。心悸發(fā)病原因多為氣血陰陽虧虛，心失所養(yǎng)，邪擾心神。心主血脈，心氣可推動(dòng)血液在血脈中正常運(yùn)行，心氣充足則血液運(yùn)行通暢，心臟搏動(dòng)有力，心氣虧虛則血行不暢，血脈空虛，致心失所養(yǎng)，不榮則痛。氣可生血，血能載氣，心血不足則脈道空虛，氣血不足，正氣不旺，不能御邪于外，外邪入體則易產(chǎn)生水飲、痰濕、瘀血等病理產(chǎn)物阻于血脈之中，不通則痛。室早根據(jù)其發(fā)病癥狀可歸為心悸一類，但是表現(xiàn)為心悸癥狀的不僅有心律失常，另外冠心病、心肌梗死、貧血、甲亢、神經(jīng)官能癥等其他疾病也可表現(xiàn)為心悸，在診療之前應(yīng)先明確診斷。

2 病因病機(jī)

謝海波教授認(rèn)為現(xiàn)代人多飲食不節(jié)、喜食寒涼、穿衣單薄、過度使用空調(diào)、多坐少動(dòng)，這些不健康的生活方式均可直接或間接損傷脾胃，影響氣血化生；其次通過研究運(yùn)氣學(xué)說發(fā)現(xiàn)本甲子屬七十九甲子，為厥陰風(fēng)木司天、少陽相火在泉，氣候特點(diǎn)多風(fēng)火流行[7]，木克土，風(fēng)邪入體最易損傷脾胃，張仲景有言見肝之病當(dāng)先實(shí)脾，此種氣候特點(diǎn)下尤當(dāng)注重顧護(hù)脾胃。

心脾在生理病理上密切相關(guān)，脾為后天之本，主運(yùn)化升清，可運(yùn)化食物水谷精微并上輸于心肺，通過心肺的作用化生為氣血以滋養(yǎng)整體。脾運(yùn)化失?？蓪?dǎo)致氣血化生不足，室早病位在心，心者五臟六腑之大主，血脈的正常運(yùn)行離不開心臟的正常搏動(dòng)，相反脈中氣血不足會(huì)導(dǎo)致心臟搏動(dòng)異常?！豆沤襻t(yī)統(tǒng)大全·驚悸門》有言“心之所主者血，心血一虧，神氣不守，此驚悸之所肇端也”，“血不足則神不守，神不守則驚恐悸怖之證作矣”。心悸病久易虛實(shí)夾雜，在氣血虧虛的基礎(chǔ)上可伴陽虛水泛、脾虛濕盛、痰瘀阻滯等。

3 益氣養(yǎng)血

室早氣血兩虛證常表現(xiàn)為心悸不寧，氣短，坐臥不安，四肢乏力，食少納呆，失眠健忘，面色無華，頭暈，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)等。臨床上可采用益氣健脾，養(yǎng)血復(fù)脈法，古代醫(yī)家也早有“調(diào)脾護(hù)心理論”[8]。謝海波教授總結(jié)多年的臨床診療經(jīng)驗(yàn)常以歸脾湯為主方配合活血化瘀、溫陽通絡(luò)、健脾祛濕等治法，堅(jiān)持益氣養(yǎng)血的治療原則。藥物多為白術(shù)、黨參、當(dāng)歸、黃芪、茯苓、首烏藤、蜜遠(yuǎn)志、酸棗仁、木香、炙甘草。全方以黨參為君藥，行益脾肺之氣、補(bǔ)血生津之功；黃芪、白術(shù)、當(dāng)歸為臣，黃芪亦生津養(yǎng)血，白術(shù)益氣健脾、燥濕利水，黃芪與白術(shù)助黨參健脾益氣，當(dāng)歸補(bǔ)血活血；茯苓、遠(yuǎn)志、酸棗仁、木香、首烏藤同為佐藥，茯苓健脾滲濕、寧心安神，酸棗仁養(yǎng)心補(bǔ)肝、寧心安神，遠(yuǎn)志交通心腎、安神益智，木香行氣疏肝、醒脾開胃，摻入補(bǔ)氣養(yǎng)血等滋膩藥中，可使補(bǔ)而不滯、滋而不膩，首烏藤養(yǎng)心安神、祛風(fēng)通絡(luò)；炙甘草為使藥既能夠益氣補(bǔ)中又可調(diào)和諸藥。伴瘀血阻絡(luò)者加入丹參、川芎、桃仁等活血化瘀藥物；伴痰熱中阻者需配合健脾化痰，行氣寬胸，常加入瓜蔞皮、竹茹等清熱化痰類藥物；伴水腫或齒痕舌較明顯者，可加入澤瀉、澤蘭等健脾利水類藥物。

4 醫(yī)案舉隅

患者，男性，56歲，2020年6月20日初診，10年前無明顯誘因出現(xiàn)心慌、胸悶，偶伴胸痛，完善心電圖及心臟彩超等檢查后被診斷為室性早搏。2016年11月底胸悶、心慌較前加重，經(jīng)對(duì)癥治療后上述癥狀好轉(zhuǎn)。出院后胸悶、心慌再次加重，于2016年12月行射頻消融術(shù)，術(shù)后上述癥狀反復(fù)發(fā)作。就診時(shí)見胸悶，心慌，偶有胸痛，心煩，納可，夜寐差，大便稀，小便色深有泡沫。舌質(zhì)淡，苔薄白，舌底瘀斑，脈弦細(xì)結(jié)。

治療上以健脾養(yǎng)心，活血化瘀為主，予歸脾湯加減14劑，方藥為黃芪30 g，桂枝10 g，茯苓20 g，蜜遠(yuǎn)志10 g，炒酸棗仁20 g，首烏藤30 g，丹參20 g，炙甘草5 g，黨參10 g，土炒白術(shù)15 g，甘松10 g，法半夏10 g，葛根15 g。每日1劑，分早晚兩次溫服。二診：2020年7月18日，胸悶、心慌明顯好轉(zhuǎn)，夜寐睡而易醒，未訴胸痛，舌質(zhì)淡暗，苔薄白，舌底瘀斑，脈弦結(jié)，在一診方的基礎(chǔ)上去葛根、加川芎10 g，改桂枝為15 g，再予14劑，服藥法同前。三診：2020年8月1日，心慌、胸悶繼續(xù)好轉(zhuǎn)，夜寐好轉(zhuǎn)，大便成形，舌質(zhì)、舌苔同前，脈細(xì)緩，在二診方基礎(chǔ)上去川芎，加燀桃仁10 g、茯神20 g，改黃芪為45 g，改丹參為30 g，改桂枝為20 g，繼續(xù)予14劑，服藥法同前。四診：2020年8月29日，訴偶有心慌、胸悶，納可，夜寐明顯好轉(zhuǎn)，大便可，小便無力，舌質(zhì)淡苔薄白，邊有齒痕，脈細(xì)緩。三診方基礎(chǔ)上改黃芪為60 g、桂枝25 g、茯苓30 g，改甘松為15 g。予14劑，服藥方式同前，后隨訪患者癥狀明顯改善。

按語：對(duì)于臨床上因氣血虧虛導(dǎo)致的心悸，謝海波教授以歸脾湯加減為主來益氣補(bǔ)血，復(fù)脈定悸。心慌、胸悶屬心悸癥狀，結(jié)合舌脈可辨為氣血兩虛伴有瘀血阻滯。予以黨參補(bǔ)氣養(yǎng)血生津，黃芪助黨參生津養(yǎng)血，土炒白術(shù)益氣健脾止瀉，茯苓助白術(shù)健脾祛濕，酸棗仁配合首烏藤寧心安神，遠(yuǎn)志交通心腎、安神益智，氣虛日久，津液運(yùn)行不暢煉液成痰，用瓜蔞皮配合法半夏燥濕化痰、消痞散結(jié)。氣虛日久心脈因虛致瘀，表現(xiàn)為舌底瘀斑明顯，桂枝可溫通心脈，配合丹參通行血脈、清心養(yǎng)血，葛根引氣血津液上行?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究甘松可具有抗心律失常作用[9]，炙甘草既能益氣補(bǔ)中又可調(diào)和諸藥。二診患者心慌胸悶好轉(zhuǎn)但瘀證仍明顯，加川芎活血化瘀，增加桂枝用量，去葛根。三診諸癥好轉(zhuǎn)，繼續(xù)加大補(bǔ)養(yǎng)氣血與活血化瘀的功效，加燀桃仁活血化瘀，茯神寧心安神，加大黃芪、丹參、桂枝的用量。四診時(shí)患者體內(nèi)瘀血情況明顯好轉(zhuǎn)，仍延續(xù)前方思路，加大健脾補(bǔ)氣力度。整個(gè)治療過程以補(bǔ)養(yǎng)氣血為主配合活血化瘀，在氣血化生充足的情況下，保證氣血運(yùn)行道路順暢，且不斷摸索藥物用量，一直嘗試增加補(bǔ)氣化瘀類藥物用量直至適合患者所需的藥物劑量。

5 結(jié)語

現(xiàn)代人社會(huì)壓力較大，存在很多不健康的生活方式，脾胃為后天之本，應(yīng)當(dāng)格外注重保養(yǎng)，若生活方式不健康，損傷脾胃，可耗傷氣血，易導(dǎo)致室早發(fā)生。謝海波教授在診療過程中不僅善于使用益氣養(yǎng)血類藥物，而且多囑咐患者少食冰涼油膩，注意保暖，適量運(yùn)動(dòng)等，從根本上減少脾系疾病產(chǎn)生，以保障機(jī)體氣血化生充足，改善室早癥狀。