崔 晨 康志媛

1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，河南鄭州 450000；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南鄭州 450000

多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是具有高度異質(zhì)性、持續(xù)進展性的生殖內(nèi)分泌、代謝紊亂性疾病，在我國育齡期女性中發(fā)病率為5.6%[1]。我國PCOS 臨床表現(xiàn)多以月經(jīng)異常為主，可并發(fā)不孕癥、肥胖、糖尿病、焦慮、抑郁等疾病，對PCOS 患者的正常生活造成了極大困擾。相關(guān)研究表明，青春期PCOS 主要表現(xiàn)為內(nèi)分泌紊亂，而發(fā)展至育齡期時則多可誘發(fā)糖脂代謝異常等多種疾病。因此，青春期PCOS的及時調(diào)治，不僅可促進下丘腦-垂體-卵巢軸正負(fù)反饋調(diào)節(jié)的恢復(fù)，改善月經(jīng)紊亂的狀態(tài)，還可有效避免代謝性疾病的發(fā)生[2]。

由于青春期生殖軸未能穩(wěn)定建立，且存在月經(jīng)稀發(fā)、多毛、痤瘡等生理現(xiàn)象，易與PCOS 的診斷相混淆[3]。為明確診斷，2018 年 《多囊卵巢綜合征中國診療指南》[4]指出，青春期PCOS 需同時符合以下3 個指標(biāo)：①初潮后月經(jīng)稀發(fā)持續(xù)至少2 年或閉經(jīng)；②高雄激素臨床表現(xiàn)或高雄激素血癥；③超聲下卵巢存在多囊卵巢形態(tài)學(xué)改變。同時，需排除其他疾病。

目前臨床對青春期PCOS 的防治，多強調(diào)對初潮2～3 年后月經(jīng)不規(guī)律的少女予常規(guī)篩查，對于沒有達(dá)到青春期PCOS 診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者，若伴多毛、痤瘡、月經(jīng)不調(diào)等，也需常規(guī)對癥治療。中醫(yī)學(xué)以“治未病”思想為指導(dǎo)，強調(diào)防重于治，治之于未亂，對于疾病的預(yù)防及診治有其特定的體系及獨特的療效。因此，本文以中醫(yī)“治未病”理論為指導(dǎo)，探求青春期PCOS 發(fā)生發(fā)展各個階段中醫(yī)特色的防治策略，擬為臨床應(yīng)用提供借鑒。

1 中醫(yī)“治未病”理論的淵源及內(nèi)涵

“治未病”的首次明確提出，見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》：“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也。”其內(nèi)涵之深，非一句話可概括，對其具體的闡述，散見于多部著作，現(xiàn)將其總結(jié)歸納如下：

1.1 養(yǎng)生防病

古代醫(yī)家注重運動、飲食及節(jié)欲等以預(yù)防疾病的發(fā)生。如《呂氏春秋·古樂》中強調(diào)合適的運動對疾病的防治：“昔陶唐之始，陰多滯伏而湛積，……，筋骨瑟縮不達(dá)，故作為舞以宣導(dǎo)之?！薄兑捉?jīng)》則談及頤卦，頤即養(yǎng)也，強調(diào)養(yǎng)生應(yīng)注重節(jié)制自己的飲食及欲望；《管子·心術(shù)上》亦論及：“去欲則寡，寡則靜矣；靜則精矣，精則獨立矣。獨則明，明則神矣?！蓖瑯犹岢龉?jié)制欲望，才可精神清明。

1.2 欲病早治

《素問·八正神明論》中論及：“上工救其萌芽?！贝思囱栽诩膊〉脑缙诿妊侩A段，就應(yīng)積極應(yīng)對，防治疾病的進一步進展。此時正邪交爭，正氣未損，宜盡早扶正祛邪，培補先天，盡可能扭轉(zhuǎn)邪進正退之局勢，促使疾病向健康方向轉(zhuǎn)化。

1.3 已病防變

此已病防變思想，首見于張仲景《金匱要略》中的論述：“夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾?！惫逝R床之中，應(yīng)充分了解疾病進展之方向，可能損傷之臟腑，及時對未病臟腑予以保護，防止疾病的繼發(fā)與傳變，如葉天士亦強調(diào)：“務(wù)在先安未受邪之地?！?/p>

1.4 瘥后防復(fù)

疾病的發(fā)生發(fā)展多有體質(zhì)傾向性，且受環(huán)境、生活方式等多種因素影響，故雖疾病已愈，但體質(zhì)難調(diào)、環(huán)境及生活方式難以改變，故應(yīng)細(xì)心調(diào)治，防止疾病復(fù)發(fā)。

2 “治未病”思想在防治青春期PCOS 中的應(yīng)用

2.1 未病先防，防于未然

基于國內(nèi)外相關(guān)文獻報道，由于初潮后生殖內(nèi)分泌軸尚未穩(wěn)定建立，故初潮2 年內(nèi)多無規(guī)律排卵，此為生理狀態(tài)，即為“未病之時”。此時，青春期少女處于生長發(fā)育的關(guān)鍵階段，應(yīng)積極予以指導(dǎo)，促使陰陽平衡及生殖軸的穩(wěn)定建立。

2.1.1 慎起居 研究發(fā)現(xiàn)，青春期PCOS 的睡眠時間明顯少于正常對照組，是青春期PCOS 發(fā)病的危險因素[5]。其發(fā)病原因，從西醫(yī)角度講，睡眠缺乏可影響下丘腦-垂體軸，導(dǎo)致生長激素的分泌減少、促甲狀腺激素水平升高，同時，還可減少瘦素的分泌、使機體胰島素敏感性降低等[6]。從中醫(yī)角度講，青春期PCOS 的發(fā)病與陽氣的盛衰密切相關(guān)，陽氣虧虛，痰濕瘀血內(nèi)蘊，即可形成PCOS 本虛標(biāo)實之病機[7]。而人體陰陽的盛衰與四時之起居密切相關(guān)。對于四季而言，春夏之時早起多動可助養(yǎng)陽；對于一日來講，“子時一陽生”，子時膽經(jīng)當(dāng)令，少陽始生，若子時未能及時入睡，便會有礙陽氣之升發(fā)。因此，青春期少女為預(yù)防青春期內(nèi)分泌疾病的發(fā)生，應(yīng)謹(jǐn)慎起居，保證充足的睡眠，夜間不宜超過23 時入睡[8]。

2.1.2 暢情志 青春期女生處于身心轉(zhuǎn)變的關(guān)鍵時期，加之學(xué)習(xí)壓力大，易出現(xiàn)焦慮、抑郁等情緒障礙。有研究顯示，長期緊張焦慮情緒可影響下丘腦-垂體-卵巢軸的正負(fù)反饋調(diào)節(jié)，為青春期月經(jīng)不調(diào)的危險因素[9]。《素問·陰陽應(yīng)象大論》中論及“悲勝怒，恐勝喜，怒勝思，喜勝憂，思勝恐”。因此，青春期女生可在情緒異常的早期，即通過情志相勝療法調(diào)暢氣機，改善不良情緒。在憂傷之時，可轉(zhuǎn)移注意力，主動以欣喜之事舒暢氣機，緩和悲傷情緒，療愈自我；在抑郁恐懼之時，需靜心理性思考，收斂氣機，避免神氣渙散，以排解不良情緒[10]；在思慮過重之時，可通過訴說的方式，有意識地將所思所想釋放出來，調(diào)暢氣機，緩解壓力。

2.1.3 調(diào)飲食 青春期不僅是身體快速發(fā)育，亦是全身脂肪開始快速增加的時期，多數(shù)可致肥胖的發(fā)生。然肥胖的病理生理特點為胰島素抵抗，其可進一步造成血清中游離睪酮水平增加和卵巢局部雄激素水平增加，是青春期PCOS 發(fā)病的危險因素[11]。因此，對于體重指數(shù)（body mass index，BMI）升高的青春期少女，應(yīng)保證蛋白質(zhì)等營養(yǎng)充分的前提下，少食肥甘厚味之品，增加谷薯等膳食纖維的攝入，并配合運動等，減輕體重，維持健康[12]。從中醫(yī)角度講，飲食五味，入于五臟，以充養(yǎng)五臟，化生氣血。飲食五味之偏嗜，會造成五臟功能異常。因此，對于BMI 正常的青春期女生，應(yīng)保持營養(yǎng)均衡，飲食有節(jié)，避免過飽與過饑，預(yù)防肥胖的發(fā)生。

2.1.4 適度運動 《黃帝內(nèi)經(jīng)》論述：“靜以養(yǎng)神，動以養(yǎng)形?！惫蕦Ｊ鰧?dǎo)引、吐納等方式以養(yǎng)護形體，預(yù)防疾病。《備急千金藥方》中論述：“養(yǎng)生之道，常欲小勞，但莫疲及強所不能堪耳?！币虼耍m度的運動可促進身體健康、氣血調(diào)暢，過度勞累則可損傷形體。青春期女生因?qū)W業(yè)壓力繁重，耗費心神，且常久坐為主，大多運動不足，氣血不暢。研究發(fā)現(xiàn)，久坐可與代謝綜合征、血脂異常、心理健康等多種疾病相關(guān)[13]。因此，青春期女生可考慮自己的身體與精力，選擇1～2 種中醫(yī)運動方式，如導(dǎo)引、吐納、五禽戲、太極拳、八段錦等，也可與跳繩、跑步、游泳等方式相結(jié)合，不僅閑暇之時可以鍛煉身體，也可養(yǎng)形以安神，使形健神旺。

2.2 欲病抑萌，調(diào)體治之

體質(zhì)的形成，稟承于先天，亦需養(yǎng)于后天。若先天稟賦不足，后天起居、飲食、情志等持續(xù)異常，均會造成體質(zhì)的偏頗，成為疾病發(fā)生的內(nèi)因。研究發(fā)現(xiàn)，體質(zhì)對月經(jīng)有較大的影響，血瘀質(zhì)、痰濕體質(zhì)最易造成月經(jīng)后期[14]。楊艷婷等[15]研究表明，不同體質(zhì)的青春期PCOS 患者臨床表現(xiàn)有其傾向性，伴肥胖者多傾向于氣虛、濕熱與痰濕，伴痤瘡者多見于氣虛、血瘀、陰虛、痰濕等，伴多毛者傾向于痰濕。因此，如若初潮2 年后月經(jīng)仍無規(guī)律，伴或不伴高雄激素血癥的臨床表現(xiàn)，或初潮2 年內(nèi)即出現(xiàn)嚴(yán)重的高雄激素臨床表現(xiàn)，此時均應(yīng)在生活方式調(diào)理的基礎(chǔ)之上，通過個體化糾正體質(zhì)的偏頗，改善肥胖、痤瘡等臨床癥狀，預(yù)防疾病的發(fā)生。

因?qū)Σ煌貐^(qū)、不同樣本量的PCOS 患者進行體質(zhì)調(diào)查，可見不同的體質(zhì)分布類型，且PCOS 病機復(fù)雜，臨床更多見兼夾體質(zhì)。因此，對青春期PCOS 的體質(zhì)調(diào)理，需首辨單一體質(zhì)或兼夾體質(zhì)。對于單一體質(zhì)而言，可予特定的體質(zhì)調(diào)理方，如痰濕體質(zhì)可予王琦教授的“痰濕調(diào)體方”，由藥食同源的昆布、橘紅、生薏仁、萊菔子、荷葉、生山楂組成，具有理氣化痰祛濕之功，可明顯改善患者的痰濕體質(zhì)[16]；血瘀體質(zhì)可予桃仁、紅花、雞血藤、延胡索等平和之藥作為調(diào)體主藥，同時可配伍補氣、理氣藥等，方以血府逐瘀湯加減[17]；氣虛體質(zhì)可以黃芪、山藥、大棗為主藥，方以補中益氣丸加減以健脾益氣，進行調(diào)理[18]；氣郁體質(zhì)選用香附、玫瑰花、合歡皮等平和之品，方以逍遙散加減；濕熱體質(zhì)以黃芩、黃連、滑石、茵陳為主藥，以清利上、中、下三焦之濕熱，方以甘露消毒丹加減[19]。而對于兼夾體質(zhì)而言，則要主次平衡互補，兼顧沖突，以正氣為本，結(jié)合患者相關(guān)病史等，予以加減[20]。

2.3 既病防變，辨證論治

若初潮2 年后月經(jīng)仍無規(guī)律，排除其他疾病，超聲及臨床表現(xiàn)均支持青春期PCOS 的診斷，或伴有代謝異常，此時即為“既病狀態(tài)”，應(yīng)在生活方式干預(yù)的同時，積極藥物干預(yù)治療，避免代謝性疾病、血脂異常等疾病的發(fā)生，促使病情的逆轉(zhuǎn)。

2.3.1 生活方式干預(yù) 生活方式干預(yù)始終為青春期PCOS 治療的一線措施。其中包括：飲食控制、運動治療、行為干預(yù)[21]。飲食干預(yù)為基礎(chǔ)治療方式，應(yīng)堅持低糖低脂飲食，增加全谷類食物、堅果、豆類、水果、優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)等的攝入，在減輕青春期PCOS 患者體質(zhì)量的同時改善其代謝異常。對于運動治療，多數(shù)專家建議，應(yīng)進行每周5 次，每次30 min 以上的有氧運動，如跳繩、游泳、慢跑等，同時配合力量型訓(xùn)練。行為干預(yù)即是提高青春期PCOS 患者防治疾病的意識，使患者改變不良生活習(xí)慣，從而減輕焦慮、抑郁等不良情緒。

越來越多的臨床試驗證實了生活方式干預(yù)的重要性。張宏波[22]依據(jù)青春期PCOS 患者的體質(zhì)和興趣愛好，確定個體的運動方式及運動強度，制訂了個體化的運動處方，從而使青春期PCOS 患者月經(jīng)情況及內(nèi)分泌狀況均得到了明顯的改善；王璐璐等[23]比較了青春期PCOS 患者藥物治療與生活方式干預(yù)的效果，發(fā)現(xiàn)通過調(diào)整飲食節(jié)律、飲食內(nèi)容、堅持鍛煉、保持良好精神狀態(tài)等，可明顯改善其睪酮水平、痤瘡及卵巢體積；王芳等[24]比較了76 例青春期PCOS 患者與同齡正常女性的焦慮抑郁水平，發(fā)現(xiàn)青春期PCOS 患者比正常人群更容易出現(xiàn)情緒障礙。因此，在已病階段，更要加強青春期PCOS 患者運動、飲食的干預(yù)，并配合心理調(diào)控，必要時需加用疏肝解郁之藥，如逍遙丸、解郁丸等，改變其不良情緒。

2.3.2 中醫(yī)辨證治療 青春期少女心理不夠成熟，受學(xué)習(xí)、人際交往等外界的影響較大，而致情緒波動大、暴飲暴食；同時，自控力不強，多受電子產(chǎn)品等的誘惑而熬夜。情緒抑郁、熬夜多傷肝，憂愁思慮、飲食不節(jié)則傷脾，而其腎氣初盛，此時若調(diào)攝不當(dāng)，則可致腎虛。故多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為，青春期PCOS 病位以腎、肝、脾三臟為主，痰瘀互結(jié)，虛實夾雜。脾為生痰之源，若脾氣虧虛，不得散精四布，痰濕內(nèi)蘊，日久致胰島素抵抗，而見肥胖之體；腎主生殖，腎之陰陽虧虛，則生殖之精（卵子）難以成熟破裂，致排卵障礙，而見月經(jīng)異常；肝氣郁滯，郁久化火，氣血隨肝火上涌，熏于皮膚，故見多毛、痤瘡等癥；痰瘀互結(jié)則見腹型肥胖、卵巢多囊樣改變。

因此，中醫(yī)多從調(diào)理腎、肝、脾三臟入手，同時調(diào)暢氣、血、水，使虛得補、郁得解、痰瘀得化、肝火得降。具體來講，對于脾虛痰濕型青春期PCOS 患者，在健脾化濕的基礎(chǔ)上，需用藥溫和，避免耗傷津氣；對于腎虛型青春期PCOS 患者，在調(diào)補肝腎的同時，需健脾益氣，使補而不滯。

趙薇教授認(rèn)為青春期PCOS 以腎虛為本，氣郁、痰濕、瘀血為標(biāo)，治療應(yīng)標(biāo)本兼顧，以菟絲子、紫河車、續(xù)斷、仙茅、淫羊藿等調(diào)補腎陰腎陽的同時，或加以牛膝、丹參、雞血藤等活血藥，或加以太子參、茯苓、山藥等健脾藥，或加以白芍、山萸肉、蘇梗等養(yǎng)肝理氣之品[25]；孫云[26]認(rèn)為青春期PCOS 的病機為“肝經(jīng)郁火，痰瘀互結(jié)”，故治療用抑亢湯以清肝瀉火，活血化痰；而陳學(xué)奇對青春期PCOS 的論治強調(diào)以脾胃為重，治療健運中焦，以益氣養(yǎng)血、祛濕化痰、滋養(yǎng)先天等，用藥亦多平和，以固護脾胃[27]。此雖治病角度不一，但臨床皆為辨證論治。

2.3.3 中西醫(yī)結(jié)合治療 目前對于青春期PCOS 的治療，若存在高雄激素血癥、胰島素抵抗，則需服用短效復(fù)方口服避孕藥、胰島素增敏劑等。然已有較多的臨床研究證實，單純使用避孕藥有加重糖代謝受損及血栓形成的風(fēng)險，胰島素增敏劑則有惡心、嘔吐等胃腸道不良反應(yīng)，且西藥治療停藥后容易復(fù)發(fā)，故臨床多在西醫(yī)辨病、判斷病情進展的基礎(chǔ)上，予中西醫(yī)結(jié)合治療。

研究發(fā)現(xiàn)，中西醫(yī)結(jié)合治療較單獨中藥辨治、或單獨西藥口服，療效更顯著，且可縮短治療周期，降低單純西藥治療的副作用[28-30]。且青春期PCOS 的中醫(yī)證型與臨床指標(biāo)有一定的相關(guān)性。王慧穎等[31]發(fā)現(xiàn)，代謝紊亂主要與痰濕型相關(guān)，高雄激素血癥與肝郁證有關(guān)，促黃體生成激素/卵泡生成激素升高與腎虛血瘀有關(guān)。此亦為中西醫(yī)結(jié)合治療提供了思路。

因此，對于高雄激素血癥及胰島素抵抗嚴(yán)重的患者，可在中藥辨證論治的基礎(chǔ)上，佐以避孕藥、二甲雙胍等，以增效減毒，并定期復(fù)查，使睪酮（testosterone，T）、胰島素抵抗（insulin resistance，IR）值降至正常后，以中藥調(diào)理善后；對于T、IR 值較低，且臨床癥狀如多毛、痤瘡、肥胖等尚不嚴(yán)重，可單純口服中藥，多靶點治療，從整體上調(diào)整青春期PCOS 患者的內(nèi)分泌及代謝異常。

2.4 欲瘥防復(fù)

青春期PCOS 患者經(jīng)積極調(diào)治后，若月經(jīng)可規(guī)律來潮，無臨床表現(xiàn)的高雄激素血癥，此時，疾病處于穩(wěn)定好轉(zhuǎn)的階段。然PCOS 患者極易受外界影響，而造成疾病的復(fù)發(fā)，故仍需防微杜漸，樹立健康的生活方式，在生活之處細(xì)心調(diào)養(yǎng)，如有不適，及時口服中藥調(diào)理。

3 小結(jié)

青春期女生處于身體及心理發(fā)育的關(guān)鍵時期，因此，對于青春期PCOS 的防治，家長應(yīng)多關(guān)注其身心健康，樹立正確的“治未病”意識，在未病之時，生活之處予以指導(dǎo)，幫助青春期女孩樹立健康的生活方式；在欲病之時，及時食物、藥物予以調(diào)養(yǎng)；在既病之時，更要盡早就醫(yī)予以治療，防止疾病的進展；在穩(wěn)定階段，仍需防止疾病復(fù)發(fā)。