張瑞清 趙唯含 雷根平 董 盛

1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，陜西咸陽(yáng) 712000；2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院消化科，陜西咸陽(yáng) 712000；3.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腎病科，陜西咸陽(yáng) 712000

食管癌是原發(fā)于食管黏膜上皮的惡性腫瘤。食管癌是全球第八大常見(jiàn)癌癥，也是第六大癌癥相關(guān)死亡原因，已成為威脅人們健康的重要疾病[1-5]。食管癌臨床表現(xiàn)多樣，早期癥狀主要表現(xiàn)為胸骨后不適、輕度哽咽感等；中晚期主要表現(xiàn)為進(jìn)行性吞咽困難、食物反流，少數(shù)可有聲音嘶啞、咳嗽、疼痛等轉(zhuǎn)移或壓迫癥狀。我國(guó)食管鱗癌最常見(jiàn)，大約占所有食管癌的90%，腺癌僅占所有類型食管癌的8%[6]。目前，食管癌的西醫(yī)治療主要包括放療、化療、單獨(dú)手術(shù)切除或聯(lián)合策略，但經(jīng)常伴隨許多副作用。對(duì)于中晚期食管癌患者，中醫(yī)藥在減輕患者痛苦、提高生活質(zhì)量、延長(zhǎng)生存期方面有著至關(guān)重要的作用[7]。雷根平教授是陜西省名中醫(yī)，對(duì)食管癌的治療有其獨(dú)特見(jiàn)解。筆者有幸跟診雷教授，獲益良多，將其運(yùn)用對(duì)藥和角藥治療食管癌的臨證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以饗同道。

1 雷教授從虛實(shí)相因角度認(rèn)識(shí)食管癌

本病屬中醫(yī)的“噎嗝”病范疇。食管癌病因不外乎虛實(shí)二因。所謂虛實(shí)相因性，就是指食管癌的虛實(shí)病機(jī)互為因果，循環(huán)往復(fù)。食管癌病位在食管，但與脾、肝、腎、氣血津液密切相關(guān)。這種相因性的虛實(shí)病機(jī)具有自己的特點(diǎn)：①虛虛實(shí)實(shí)，互為因果：食管癌化療后患者正氣損傷，氣血陰陽(yáng)受損，繼而出現(xiàn)痰濁內(nèi)蘊(yùn)、氣滯血瘀、熱毒蘊(yùn)結(jié)等實(shí)證表現(xiàn)；而這些實(shí)證的存在加重了患者正氣的損傷，繼而出現(xiàn)如脾氣虧虛、氣陰兩虛、陰陽(yáng)兩虛等虛證。②存在特殊的中間環(huán)節(jié)：痰濕、瘀血、癌毒等毒邪的存在是維系虛實(shí)病機(jī)的中間環(huán)節(jié)；這些毒邪既是正虛導(dǎo)致的結(jié)果，又是邪實(shí)產(chǎn)生的原因。③階段性：食管癌的虛實(shí)病機(jī)同時(shí)存在于整個(gè)病情發(fā)展的全過(guò)程，不同階段治法、用藥亦不同。

2 食管癌的臨床辨證論治

3 雷教授治療食管癌常用對(duì)藥和角藥

對(duì)藥也稱藥對(duì)，由兩味藥配伍組成，是單味藥演化為方劑的橋梁，是中藥復(fù)方的最基本單位[12]。角藥是將三味中藥聯(lián)合配伍而成，相輔相成，互相制約，形成“互成犄角”之勢(shì)[13]。雷教授以中藥四氣五味、升降浮沉、性味歸經(jīng)等藥性理論為基礎(chǔ)配伍治療食管癌，藥簡(jiǎn)力宏?，F(xiàn)將常用對(duì)藥、角藥總結(jié)如下：

3.1 三棱、莪術(shù)——辛散苦堅(jiān)以通噎消瘀

《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》所云：“三棱氣味俱淡，微有辛意；莪術(shù)味微苦，氣微香，亦微有辛意，性皆微溫，為化瘀血之要藥。”有破血逐瘀、消癥止痛、行氣散積之功?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，三棱、莪術(shù)均具有抗腫瘤、抗血小板聚集、抗血栓、調(diào)血脂等多種藥理學(xué)作用[14-15]。

三棱與莪術(shù)相須配伍，是雷教授治療食管癌化療后瘀血內(nèi)結(jié)證之常用對(duì)藥，癥見(jiàn)肢體麻木、瘀血經(jīng)閉、肌膚甲錯(cuò)等。明代徐靈臺(tái)說(shuō)“噎膈之證必有瘀血，阻隔胃氣。治以三棱、莪術(shù)相須為用，三棱、莪術(shù)均可破血消積，軟堅(jiān)散結(jié)，三棱長(zhǎng)于破血中之氣，莪術(shù)善破氣中之血”。雷教授常將兩者相須為用，以增強(qiáng)破血消積、軟堅(jiān)散結(jié)之效。常用劑量：三棱10～30 g、莪術(shù)10～30 g。

3.2 全蝎、蜈蚣——辛溫并用以攻毒鎮(zhèn)痙

全蝎性味辛平有毒，入肝經(jīng)，偏于息風(fēng)止痙。蜈蚣，辛，溫，入肝經(jīng)，性善走竄，通達(dá)內(nèi)外，長(zhǎng)于搜風(fēng)通絡(luò)。蜈蚣有多棘蜈蚣和少棘蜈蚣，兩種蜈蚣均具有較強(qiáng)的抗腫瘤作用，無(wú)論體內(nèi)和體外試驗(yàn)，多棘蜈蚣均有優(yōu)于少棘蜈蚣的趨勢(shì)[16]。

全蝎與蜈蚣相使配伍，是雷教授治療食管癌化療后熱毒內(nèi)蘊(yùn)證之常用蟲類藥對(duì)藥，癥見(jiàn)局部肢體麻木、風(fēng)濕疼痛、關(guān)節(jié)屈伸不利等。雷教授認(rèn)為全蝎味辛，蜈蚣性溫，辛溫并用，以毒攻毒，引藥至病所。一是全蝎、蜈蚣多具有毒性，取其破積消癥、搜風(fēng)剔絡(luò)之意；二是全蝎、蜈蚣多為血肉有情之品，性喜攻逐走竄，取其通達(dá)經(jīng)絡(luò)之用；三是蟲類全蝎、蜈蚣多與人類體質(zhì)相似，尤易于被人體消化吸收。臨床運(yùn)用此對(duì)藥應(yīng)審時(shí)度勢(shì)，中病即止。常用劑量：全蝎3～7 g、蜈蚣2～4 條。服用方法：去凈蜈蚣，除去頭足，用文火烘干，研末沖服。

3.3 瓜蔞、半夏、皂角刺——寒溫并用以豁痰寬胸

陳士擇《本草新編》“瓜蔞實(shí)，味苦，氣寒，將也，陰也，無(wú)毒。能治傷寒結(jié)胸，祛痰”。葉天士《本草經(jīng)解》“半夏氣平，味辛有毒。氣平味升，陽(yáng)也，辛則能開(kāi)，平則能降，主消痰去濕”。瓜蔞、半夏具有抗腫瘤、抗炎、提高免疫等藥理作用[17-18]。皂角刺味辛，性溫，入肝、胃經(jīng)，祛痰止咳，開(kāi)竅通閉，殺蟲散結(jié)。

雷教授常以三藥相須為用，用于治療痰濁稽留食管所致胸膈痞滿、咳嗽、咳痰、量多、色白或黃、不易咳出等癥。雷教授認(rèn)為三藥溫清并用，辛開(kāi)苦降，以溫為主，使寒而不遏，寒痰得辛溫則熱化，熱痰得苦寒則清化。三藥中以生半夏為主，其有較好的化痰散結(jié)作用，對(duì)于腫瘤有對(duì)癥治療、縮小瘤體的作用。生半夏用量以15～30 g 為宜，用時(shí)需水洗3 遍，等量生姜同煎解毒。皂角刺為佐，10～15 g 為宜，瓜蔞用量一般為10～25 g。

3.4 土茯苓、萆薢、威靈仙——辛甘化陽(yáng)以祛濕除痹

土茯苓甘、淡，性平，歸肝、胃經(jīng)，長(zhǎng)于解毒，利濕，通利關(guān)節(jié)。土茯苓醇提物大孔樹(shù)脂分離得70%洗脫物能顯著降低小鼠血尿酸含量（P <0.01）[19]。萆薢，性平，歸腎、胃經(jīng)，利濕去濁，祛風(fēng)除痹。綿萆薢及其有效成分具有抗腫瘤、抗骨質(zhì)疏松、抗真菌等作用[20]。威靈仙有抗腫瘤、降膽固醇和抗瘧疾等作用[21]。

輸水渠道內(nèi)坡普遍采用混凝土板襯砌結(jié)構(gòu)，輸水運(yùn)行期的水位變化和汛期地下水水位的變化對(duì)襯砌結(jié)構(gòu)的影響是比較大的。在渠道管理運(yùn)行過(guò)程中，應(yīng)密切關(guān)注渠內(nèi)外水位的變化，采取措施，控制渠內(nèi)外水位差，減小渠道內(nèi)外地下水壓力對(duì)襯砌混凝土板的破壞作用，防止襯砌結(jié)構(gòu)破壞，保障工程良好運(yùn)行。

雷教授常用此對(duì)藥治療食管癌合并高尿酸血癥，前期常無(wú)明顯的癥狀及體征，中后期可致關(guān)節(jié)發(fā)熱疼痛、四肢腫大畸形等陽(yáng)性體征。雷教授認(rèn)為萆薢、土茯苓同入陽(yáng)明胃經(jīng)，威靈仙辛散溫通，走而不守，三藥配伍，辛散苦降，祛濕毒，除痹痛。凡風(fēng)濕痹痛、肢體麻木、筋脈拘攣、屈伸不利者，無(wú)論上下皆可應(yīng)用。常用劑量：土茯苓、萆薢、威靈仙各30 g。

3.5 龍骨、牡蠣、磁石——相須為用以育陰潛陽(yáng)

龍骨，甘、澀、平，入心、肝、腎經(jīng)。牡蠣，性咸，微寒，入肝、膽、腎經(jīng)。磁石，咸，寒，質(zhì)重沉降，適用于腎虛肝旺、擾動(dòng)心神、神不守舍所致失眠。龍骨水煎劑、磁石、牡蠣均可調(diào)節(jié)機(jī)體免疫力，鎮(zhèn)靜，催眠，抗痙厥，促進(jìn)血液凝固，降低血管通透性等[22]。

食管癌化療后患者合并睡眠障礙多見(jiàn)，龍骨、牡蠣、磁石乃雷教授治療陰虛陽(yáng)亢證之失眠代表角藥，癥見(jiàn)心神不寧、心悸失眠、健忘多夢(mèng)、眠淺易醒等。雷教授認(rèn)為此類患者出現(xiàn)的癥狀與心肝二臟關(guān)系密切，心藏神，肝藏魂，心肝兩臟功能失常，魂不守舍，則入睡困難，眠淺易醒。三藥質(zhì)重，龍骨、磁石主入心經(jīng)，牡蠣主入肝經(jīng)，可鎮(zhèn)攝浮陽(yáng)，顧護(hù)真陰。三藥相伍，可安魂鎮(zhèn)驚，收斂浮越之氣，陽(yáng)分入于陰分。常用劑量：龍骨、牡蠣、磁石各30 g，先煎。

3.6 檳榔、大腹皮、木香——辛行苦泄以行氣消脹

檳榔辛散苦泄，入胃腸經(jīng)，善行胃腸之氣。大腹皮辛散，入脾胃、大腸經(jīng)，行氣導(dǎo)滯，寬中利氣。木香辛行苦泄溫通，芳香氣烈，補(bǔ)而不滯，尤善行脾胃之氣滯，木香提取物以去氫木香內(nèi)酯為首要代表的單體化合物有抗腫瘤、抗炎、作用于消化系統(tǒng)、抗菌等多種藥理作用[23]。

雷教授常將三藥用于治療食管癌化療后脾虛氣滯之證。癥見(jiàn)脘腹脹滿不適、胸肋脹痛、面色萎黃、反酸、納差、乏力等，雷教授認(rèn)為此三藥合用，辛散、苦降、溫通，行氣利水消脹，效專功甚。常用劑量：檳榔、大腹皮各15 g，木香10 g。若兼食欲不振，水腫為甚，可用荷葉、白扁豆、蒼術(shù)以升發(fā)清陽(yáng)，化濕和胃。若兼反流性食管炎，則在此基礎(chǔ)上佐入浙貝母、海螵蛸各15～20 g，煅瓦楞、刺猬皮各10～15 g。

3.7 枸杞子、補(bǔ)骨脂、淫羊藿——陰中求陽(yáng)，陽(yáng)中求陰

李可[24]曰：“余常用之枸杞子，酒泡菟絲子，鹽水補(bǔ)骨脂，仙靈脾；四藥入肝腎，藥性和平，溫而不燥，潤(rùn)而不膩；益腎精，鼓腎氣，溫陽(yáng)無(wú)桂附之弊，滋陰無(wú)熟地之弊；陰中有陽(yáng)，陽(yáng)中有陰?！辫坭阶印⒀a(bǔ)骨脂具有抗腫瘤、抗疲勞、抗氧化、抗炎等作用[25-26]。淫羊藿及其化學(xué)成分可以通過(guò)抑制腫瘤細(xì)胞增殖、誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡來(lái)減輕放化療的毒副作用[27]。

雷教授常用此角藥治療食管癌化療后合并陰陽(yáng)失調(diào)，臨床表現(xiàn)為腰酸、腰困、腰痛、口干、五心煩熱、怕冷等癥。若腰困、腰酸，三藥用量各20 g。兼腰痛，用量各30 g。若兼見(jiàn)腰膝疼痛，辨證屬腎陽(yáng)不足者，則加杜仲、續(xù)斷各20 g 以補(bǔ)腎強(qiáng)腰。若尿頻、尿急，辨證屬氣陰兩虛、瘀血阻滯者，常用自擬芪地固腎方（黃芪60～90 g、生地黃30 g、荊芥10 g、芡實(shí)30 g、白花蛇舌草30 g、丹參10 g）以益氣養(yǎng)陰活血；若雙下肢指壓性凹陷明顯，則用黃芪90～120 g 以補(bǔ)氣利水消腫。

4 驗(yàn)案舉隅

患者，男，69 歲，2019 年12 月10 日就診。主訴：吞咽困難4 月余?，F(xiàn)病史：患者4 個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)吞咽困難，于外院診治，確診為“食管癌”，住院治療后癥狀好轉(zhuǎn)出院，出院后間斷服用西藥治療，癥狀時(shí)好時(shí)壞，療效不佳。今為求進(jìn)一步診治，特來(lái)陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院就診?，F(xiàn)癥見(jiàn)：進(jìn)食吞咽不利，納差，餐后感胃脹，偶呃逆，矢氣多，口干，汗少，食涼后咳嗽，無(wú)痰，偶感心率快，寐可，二便調(diào)。診查：神志清楚，精神一般，面色萎黃，舌紅，苔厚膩，脈沉細(xì)滑。西醫(yī)診斷：食管癌。中醫(yī)診斷：噎膈（胃虛痰阻、膽熱脾寒）。治法：健脾益氣、清膽和胃、降逆化痰、攻毒散結(jié)。處方：旋覆代赭湯合柴桂干姜湯加減。具體方藥：蜜旋覆花15 g、代赭石15 g、清半夏60 g、生姜45 g、甘草10 g、大棗10 g、黨參20 g、北柴胡15 g、黃芩10 g、黃連5 g、干姜30 g、桂枝15 g、天花粉15 g、生牡蠣15 g、瓜蔞20 g、酒烏梢蛇10 g、醋三棱10 g、醋莪術(shù)10 g、皂角刺10 g、生薏苡仁45 g、浙貝母15 g、玄參15 g、全蝎5 g、蜈蚣3 條，7 劑，日1 劑，水煎服300 ml，分早晚溫服。

二診（2019 年12 月17 日）：服藥后胃脹明顯減輕，矢氣減少，口干緩解，偶感心率快消失，仍進(jìn)食吞咽不利，食欲欠佳，偶呃逆，眠可，二便調(diào)，舌紅，苔稍厚膩，脈沉細(xì)滑。效不更方，予一診方中半夏加量至90 g，甘草加量至30 g，加炒雞內(nèi)金15 g、砂仁10 g，繼服7 劑。

三診（2019 年12 月24 日）：吞咽困難明顯好轉(zhuǎn)，現(xiàn)能食硬食，食后無(wú)不適，不慎外感咳嗽，咳黃痰，質(zhì)黏，不易咳出，咽喉有異物感，眠淺易醒，入睡困難，二便調(diào)，舌淡紅，苔稍膩，脈細(xì)滑。予二診方中去北柴胡、黃芩，加炒谷芽15 g、佩蘭10 g、麩炒蒼術(shù)15 g、前胡10 g、白前10 g、炙百部10 g、姜草果仁5 g，繼服7 劑。

四診（2019 年12 月31 日）：患者諸癥明顯減輕，全身乏困無(wú)力，舌淡，苔白，脈細(xì)。予三診方中加黃芩10 g、陳皮15 g，繼服9 劑?；颊吣壳安∏榉€(wěn)定，進(jìn)食順利。

按：患者脾胃虧虛，運(yùn)化無(wú)權(quán)，致痰濕內(nèi)生，治以益氣和胃，降逆化痰，解毒散結(jié)。初診以旋覆代赭湯合柴桂干姜湯加減，合皂角刺化痰解毒抗癌，同時(shí)配合大劑量生薏苡仁以利水滲濕，醋三棱、醋莪術(shù)破血消積，軟堅(jiān)散結(jié)，全蝎、蜈蚣解毒散結(jié)，烏梢蛇搜風(fēng)通絡(luò)止痛，浙貝母清熱化痰。清代吳鞠通《溫病條辨》有“存得一分津液，便有一分生機(jī)”，故以玄參。二診患者胃脹明顯減輕，矢氣減少，口干緩解，偶感心率快消失，舌紅，苔稍厚膩，脈沉細(xì)滑，予一診方中半夏加量至90 g，甘草加量，加炒雞內(nèi)金、砂仁，健脾消食，溫中行氣。三診患者吞咽困難明顯好轉(zhuǎn)，能食硬食，且食后無(wú)不適，雷教授謹(jǐn)遵病機(jī)，治療去北柴胡、黃芩，加炒谷芽、佩蘭、麩炒蒼術(shù)、前胡、白前、炙百部、姜草果仁以清熱化痰止咳。四診加陳皮健脾益氣以恢復(fù)中焦脾胃氣化功能?？v觀全方，雷教授靈活化裁，結(jié)合舌、脈、癥于一體，從肝、膽、胃、脾共同調(diào)治，升降相因，寒溫并用，消補(bǔ)兼施。可見(jiàn)，雷教授在臨床診療中真正體現(xiàn)了傷寒論中“觀其脈癥，知犯何逆，隨證治之”的臨證思維。

5 小結(jié)

食管癌的病因錯(cuò)綜復(fù)雜，病癥表現(xiàn)繁多，嚴(yán)重影響患者的身心健康和工作生活。雷教授結(jié)合自身多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，合理運(yùn)用對(duì)藥，病證結(jié)合，從而提高食管癌患者的生活質(zhì)量，達(dá)到扶正抗癌的效果。本文對(duì)雷教授臨床上治療食管癌常用的7 組對(duì)藥進(jìn)行闡述，從中可以總結(jié)其治療食管癌的用藥特點(diǎn)。雷教授臨診時(shí)強(qiáng)調(diào)抓準(zhǔn)“虛實(shí)相因”病機(jī)，臨證變通，三因制宜，對(duì)常用對(duì)藥?kù)`活加減，在食管癌患者的臨床治療中獲得了良好效果，值得臨床上參考使用。