任善潔 鹿洪秀 蘇 帆

1.山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，山東濟(jì)南 250355；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科，山東濟(jì)南 250011

穴位注射法，又稱(chēng)水針療法，是以中西醫(yī)理論為指導(dǎo)，將穴位作用與藥物性能進(jìn)行整合，在穴位內(nèi)注射藥物來(lái)防治疾病的方法[1]。自20 世紀(jì)50 年代發(fā)展至今，以操作簡(jiǎn)便、療效顯著、適用范圍廣泛等特點(diǎn)，不斷被臨床醫(yī)生所認(rèn)可，但在應(yīng)用中多依靠醫(yī)師個(gè)人經(jīng)驗(yàn)[2]，對(duì)不同層次穴位注射的認(rèn)識(shí)尚不全面。在《素問(wèn)·刺要論》中提到：“病有浮沉，刺有深淺，各致其理……深淺不得，反為大賊?！毖ㄎ蛔⑸湟话阍谄?nèi)、皮下、肌層3 種不同深度進(jìn)行，不規(guī)范使用穴位注射可能會(huì)損傷神經(jīng)、肌肉及血管等[3]，所以穴位局部組織層次應(yīng)該引起重視。本文通過(guò)對(duì)不同層次進(jìn)行穴位注射時(shí)的作用機(jī)制及療效進(jìn)行比較，整理皮內(nèi)、皮下及肌層穴位注射的優(yōu)缺點(diǎn)、適應(yīng)證和禁忌證，旨在比較分析穴位不同組織層次在生理解剖、作用機(jī)制、臨床應(yīng)用中的不同，為今后穴位注射療法的應(yīng)用提供思路。

1 穴位皮內(nèi)、皮下、肌層注射的概念

穴位皮內(nèi)注射一般將針頭平刺進(jìn)入皮內(nèi)，藥液少量注射于穴位的表皮與真皮之間，形成一個(gè)小皮球，不要按壓，使之在皮內(nèi)占位以產(chǎn)生類(lèi)似于酸、麻、脹、痛的針感反應(yīng)，發(fā)揮刺激穴位的作用。穴位皮內(nèi)注射所到達(dá)的深度一般在十二皮部的分布的范圍，也是經(jīng)絡(luò)之氣在皮膚所散布的部位，與浮絡(luò)關(guān)系密切，故為機(jī)體的衛(wèi)外屏障，起著保衛(wèi)機(jī)體、抵御外邪和反映病侯、協(xié)助診斷的作用。

穴位皮下注射是將針頭斜刺入真皮與脂肪結(jié)締組織之間，回抽無(wú)血注射少量藥物或生物制劑，使藥物平穩(wěn)持續(xù)地刺激穴位產(chǎn)生作用。穴位皮下注射所達(dá)深度在皮部以?xún)?nèi)，多為別絡(luò)所屬位置，與十五絡(luò)脈和孫絡(luò)關(guān)系密切，有溝通表里兩經(jīng)，滲灌血液，營(yíng)養(yǎng)周身，貫通營(yíng)衛(wèi)的作用。

穴位肌層注射是將注射針直刺入穴位，到達(dá)一定深度后，可上下緩慢提插，刺激穴位產(chǎn)生酸、麻、漲、痛、震顫、蟻行等“得氣”感應(yīng)時(shí)，回抽無(wú)血注射藥物，使藥物在穴位肌肉層發(fā)揮作用。穴位肌層注射的深度可達(dá)經(jīng)脈深層，是經(jīng)脈之氣的匯集之處，由十二經(jīng)脈“內(nèi)屬于府藏，外絡(luò)于肢節(jié)”相互循行交接，使人體氣血在臟腑及全身循環(huán)流注，“陰陽(yáng)相隨，外內(nèi)相貫，如環(huán)之無(wú)端?！庇钟衅娼?jīng)八脈縱橫交錯(cuò)在十二正經(jīng)之間，起統(tǒng)率、溝通、蓄灌作用，故人體經(jīng)絡(luò)縱貫全身，總司臟腑陰陽(yáng)、氣血運(yùn)行。

2 穴位皮內(nèi)、皮下、肌層注射作用機(jī)制比較

2.1 穴位注射三種層面的神經(jīng)分布比較

李瑞午等[4]通過(guò)對(duì)足三里穴區(qū)不同層次感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的節(jié)段性分布的研究，結(jié)果證明“足三里”穴區(qū)肌肉層、皮下層、皮內(nèi)層各組織間的神經(jīng)分布略有不同。皮內(nèi)注射的感覺(jué)神經(jīng)元分布較為集中，相對(duì)數(shù)量較多，以中小細(xì)胞標(biāo)記為主，節(jié)段分布窄，所以刺入時(shí)以局部疼痛為主；皮下注射感覺(jué)神經(jīng)末梢分布較少，皮下注射時(shí)感覺(jué)不明顯；肌層注射感覺(jué)神經(jīng)元分布較為分散，數(shù)量較多，標(biāo)記細(xì)胞節(jié)段分布寬，以大中型細(xì)胞為主，針刺深入時(shí)以酸麻重脹的感覺(jué)為主。根據(jù)各層次神經(jīng)元的不同提示淺刺可能以局部治療為主，深刺可能與治療臟腑疾病密切相關(guān)。

2.2 穴位皮內(nèi)注射作用機(jī)制

穴位皮內(nèi)注射多通過(guò)神經(jīng)末梢吸收，刺激皮內(nèi)感受器密集點(diǎn)發(fā)揮效應(yīng)[5]，Liu 等[6]的研究提示刺激體表穴位可以誘導(dǎo)多種軀體感覺(jué)－自主神經(jīng)－靶器官反射通路，發(fā)揮機(jī)體抗炎作用，這一發(fā)現(xiàn)從細(xì)胞層面解釋了經(jīng)絡(luò)皮部的作用機(jī)制。Lambert 等[7]通過(guò)對(duì)不同層次的免疫應(yīng)答反應(yīng)的研究發(fā)現(xiàn)，皮內(nèi)注射更能引起免疫應(yīng)答，而且皮內(nèi)注射十分之一肌肉注射劑量產(chǎn)生的免疫效應(yīng)，即可達(dá)到肌肉注射全部劑量的效果，藥液刺激朗格漢斯細(xì)胞和肥大細(xì)胞產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，這可能是穴位發(fā)揮抗炎作用的主要機(jī)制。

2.3 穴位皮下注射作用機(jī)制

皮下注射主要通過(guò)血液吸收，注射藥物達(dá)皮下結(jié)締組織層，多通過(guò)刺激肥大細(xì)胞產(chǎn)生效應(yīng)。Huang 等[8]用敲除TRPV 離子通道的小鼠進(jìn)行穴位刺激來(lái)研究針刺的機(jī)制，發(fā)現(xiàn)肥大細(xì)胞可能是穴位的中心結(jié)構(gòu)，針刺通過(guò)TRPV2 通道激活肥大細(xì)胞，再通過(guò)激活組胺H1 和腺苷A1 受體將機(jī)械刺激傳導(dǎo)到穴位信號(hào)，在穴位的效應(yīng)器官中發(fā)揮作用。而肥大細(xì)胞分布于皮膚真皮及內(nèi)臟黏膜下的結(jié)締組織和微血管周?chē)袇⑴c免疫調(diào)節(jié)、釋放過(guò)敏介質(zhì)、儲(chǔ)存引起人體痛覺(jué)的物質(zhì)等作用[9]，所以穴位皮下注射在免疫、抗敏、鎮(zhèn)痛方面皆有很好的療效。

2.4 穴位肌層注射作用機(jī)制

穴位肌層注射是穴效與藥效的特殊整合作用[10]，主要靠經(jīng)絡(luò)主導(dǎo)藥物靶向性輸注，使其到達(dá)作用部位。黃培煒[11]研究穴位注射對(duì)慢性阻塞性肺疾病模型大鼠的氧化應(yīng)激及炎癥反應(yīng)的作用發(fā)現(xiàn)，尺澤穴位注射防治慢性阻塞性肺疾病所發(fā)揮的抗炎、抗氧化作用，與調(diào)節(jié)Nrf2/ARE 通路中的Nrf2 基因及HO-1 蛋白有關(guān)。姚勁松等[12]通過(guò)研究足三里穴位肌肉注射氯霉素對(duì)大鼠血液和胃腸藥物濃度的影響發(fā)現(xiàn)，大鼠血液中氯霉素濃度并不高，但胃腸組織中氯霉素濃度顯著提高。研究結(jié)果顯示胃腸藥物濃度明顯高于血藥濃度，證明穴位注射這種途徑與血液循環(huán)關(guān)系不大，而更接近于經(jīng)絡(luò)的走向，是通過(guò)經(jīng)絡(luò)輸送至靶器官。另外，中醫(yī)對(duì)穴位的認(rèn)識(shí)不僅局限于十四正經(jīng)與奇經(jīng)八脈，對(duì)阿是穴的應(yīng)用也有深刻的認(rèn)識(shí)，而局部取穴與遠(yuǎn)端取穴所產(chǎn)生的作用，到目前為止還難以確認(rèn)是否由同一種單一的機(jī)制所產(chǎn)生[13]。

3 穴位皮內(nèi)、皮下、肌層注射臨床研究

3.1 穴位皮內(nèi)注射的臨床研究

穴位皮內(nèi)注射在治療痛癥上效果顯著，還能誘導(dǎo)免疫應(yīng)答，發(fā)揮抗炎作用。Hogan 等[14]采用新型噴射注射器對(duì)小鼠皮內(nèi)接種乙型肝炎表面抗原，與皮下注射相同，二者表現(xiàn)出相似的免疫反應(yīng)，除了在注射部位有少量的輕微炎癥和出血外，在實(shí)驗(yàn)中使用的小鼠均未觀察到不良反應(yīng)。有充足研究表明[15-17]，穴位皮內(nèi)注射治療對(duì)無(wú)論是帶狀皰疹后遺的慢性疼痛，還是急性腹痛、腎絞痛、分娩痛都有令人滿意的效果。

3.2 穴位皮下注射的臨床研究

穴位皮下注射多用于免疫、消炎鎮(zhèn)痛和慢性病等的防治中，如預(yù)防接種、糖尿病、疼痛等。在20 世紀(jì)90 年代，楊鑒英等[18]就做了穴位接種免疫實(shí)驗(yàn)，以小劑量乙肝疫苗經(jīng)足三里穴位皮下接種，檢測(cè)抗-HBs、T4、T12 陽(yáng)轉(zhuǎn)率分別為100%、93.3%、P/N 值均＞10，這證明了穴位接種能夠刺激免疫應(yīng)答，獲得有效的免疫力。在段瑩[19]研究穴位持續(xù)皮下胰島素輸注治療糖尿病，與非經(jīng)非穴持續(xù)皮下胰島素輸注比較發(fā)現(xiàn)，雖然二者均能有效降低2 型糖尿病患者的空腹血糖、餐后2 h 血糖，改善臨床癥狀，但穴位皮下注射還能有效控制睡前血糖，并減少胰島素的用量。楊花菊[20]對(duì)偏頭痛大鼠穴位皮下注射蜂毒發(fā)現(xiàn)，這顯著降低了血漿中PACAP、PKA 的含量和腦組織中C-jun 基因的表達(dá)，從而達(dá)到治療偏頭痛的目的。Gu 等[21]以次髎穴位注射聯(lián)合硬膜外阻滯用于分娩鎮(zhèn)痛，縮短嬰兒分娩的時(shí)間，并迅速緩解腰痛，且顯著降低產(chǎn)婦在分娩中的應(yīng)激反應(yīng)，其機(jī)制可能與降低產(chǎn)婦應(yīng)激激素有關(guān)。

3.3 穴位肌層注射的臨床研究

穴位肌層注射是臨床研究中最常用的方法，在止痛、增強(qiáng)防御能力、臟腑雙向調(diào)整方面有很好的作用，急慢性病癥都有顯著療效。Sun 等[22]及何燕娜等[23]研究小兒腦癱治療效果，以常規(guī)部位給藥與穴位注射給藥做對(duì)比發(fā)現(xiàn)，穴位注射療法可明顯改善患兒的粗大和精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能，提高治療效果。Liao 等[24]對(duì)穴位注射治療小兒急性腹瀉做系統(tǒng)分析，證實(shí)該療法有顯著的治療效果。Wang 等[25]觀察穴位注射對(duì)過(guò)敏性鼻炎大鼠調(diào)節(jié)性T 細(xì)胞特異性蛋白FoxP3、視黃酸相關(guān)孤兒受體γt（retinoid-related orphan nuclear receptors γt，RORγt）和血清間皮-17 水平的表達(dá)效果，證實(shí)穴位注射能夠抑制鼻RORγt 和血清血清間皮-17 水平，糾正Th17/Treg 不平衡。Kocak 等[26]比較了靜脈注射非甾體抗炎藥和穴位注射治療急性腰痛的效果，穴位注射的效果優(yōu)于靜脈。陳永等[27]采取大鼠自體血液穴位注射模擬觀察穴位區(qū)域的組織學(xué)變化，引發(fā)穴位處局部炎癥反應(yīng)，類(lèi)似肌肉組織的血腫吸收過(guò)程，這可能是穴位刺激產(chǎn)生效應(yīng)的機(jī)制。Wang 等[28]對(duì)自體血液穴位注射治療尋常型銀屑病做mate 分析證實(shí)了該療法的有效性和安全性，Zhang 等[29]系統(tǒng)分析了自體血穴位注射治療慢性蕁麻疹的效果，這些研究為自體血穴位注射的療效和不良反應(yīng)提供新依據(jù)。方琴等[30]將合谷、三陰交穴位注射羅哌卡因用于分娩鎮(zhèn)痛，與硬膜外阻滯比較，既不增加縮宮素的用量，也不延長(zhǎng)第2 產(chǎn)程，且鎮(zhèn)痛效果良好，更有益于產(chǎn)婦產(chǎn)后早期實(shí)施母乳喂養(yǎng)，為分娩鎮(zhèn)痛提供新的方向。

4 穴位皮內(nèi)、皮下、肌層注射的優(yōu)缺點(diǎn)及適應(yīng)證比較

穴位注射法作為一種中西醫(yī)結(jié)合的治療方法，其對(duì)多種疾病都有良好的效果，且穴位注射與血藥濃度、神經(jīng)系統(tǒng)并沒(méi)有直接關(guān)系，經(jīng)絡(luò)可能是多孔介質(zhì)的通道、經(jīng)穴有類(lèi)半導(dǎo)體的特性、穴位有對(duì)微量元素和第二信使等多個(gè)方面的影響和作用[31]。

4.1 穴位注射的優(yōu)點(diǎn)比較

穴位皮內(nèi)注射優(yōu)點(diǎn)：感覺(jué)神經(jīng)元較多且集中，腧穴皮部可能是皮內(nèi)感受器的密集點(diǎn)或片，藥物可隨經(jīng)絡(luò)走行，更快捷高效到達(dá)痛點(diǎn)或靶器官，局部痛癥治療效果明顯，且皮內(nèi)注射藥物不容易被吸收，作用時(shí)間長(zhǎng)。穴位皮下注射優(yōu)點(diǎn)：皮下一般為脂肪和結(jié)締組織，肥大細(xì)胞分布廣泛，皮下注射血液吸收較慢，作用平穩(wěn)且比較持久，藥物刺激肥大細(xì)胞發(fā)揮經(jīng)絡(luò)的作用，在靶向部位起作用，減少藥物的使用量。肌層注射優(yōu)點(diǎn)：肌層感覺(jué)神經(jīng)元分布較多且分散，易于“得氣”，穴位肌肉注射與血藥濃度關(guān)系不大，而是通過(guò)經(jīng)絡(luò)輸送至靶器官，藥物起效快，適用范圍廣，穴位注射既可刺激經(jīng)絡(luò)穴位，又可使藥物趨于病灶，將針?biāo)幭囗歔32]特點(diǎn)發(fā)揮得淋漓盡致，目前穴位注射常使用中藥制劑，藥物的歸經(jīng)與穴位歸經(jīng)相照應(yīng)，有利于藥穴的疊加效果。

4.2 穴位注射的缺點(diǎn)比較

穴位皮內(nèi)注射缺點(diǎn)：穴位皮內(nèi)注射神經(jīng)末梢分布較多，痛感較強(qiáng)。穴位皮下注射缺點(diǎn)：穴位皮下注射由于神經(jīng)元比較少，作用效果比較遲緩。肌層注射缺點(diǎn)：穴位肌肉層的血管神經(jīng)比較豐厚，容易造成損傷。無(wú)論哪種注射，都需要注意規(guī)范操作、藥物的副作用、配伍禁忌、過(guò)敏反應(yīng)等，以免發(fā)生不良反應(yīng)。另外由于老年人皮膚松弛，皮內(nèi)注射對(duì)穴位刺激作用較小，一般不用，而頭面部、關(guān)節(jié)處等肌肉不肥厚的部位，穴位肌肉注射較少使用。

4.3 穴位注射適應(yīng)證比較

穴位注射適用范圍很廣，一般而言，凡針灸的適應(yīng)證大部分均可采用穴位注射法。但各組織層次相比，穴位皮內(nèi)注射多通過(guò)刺激穴位皮部而起作用，藥物本身的作用甚微，藥液注入后占用空間對(duì)穴位內(nèi)部產(chǎn)生壓力，從而刺激皮膚感受器誘導(dǎo)軀體感覺(jué)－自主神經(jīng)－靶器官反射通路，發(fā)揮抗炎反應(yīng)，更適合病位較表淺的疾病。穴位皮下注射可能以肥大細(xì)胞為中心發(fā)揮作用，在免疫、鎮(zhèn)痛、抗過(guò)敏等方面作用較好，由于皮下神經(jīng)感受器與血管較少，吸收較為緩慢，對(duì)需要平穩(wěn)發(fā)揮作用的藥物必不可少，如維持血壓、血糖、心率的穩(wěn)定等。穴位肌層注射應(yīng)用最為廣泛，涉及內(nèi)、外、婦產(chǎn)、五官、皮膚、腫瘤等多個(gè)臨床學(xué)科[33]，且有大量研究顯示[34-36]，穴位注射聯(lián)合靜脈用藥時(shí)，不僅可以減少靜脈用藥量，還可以發(fā)揮穴位的雙向作用，減少靜脈注射藥物的毒副作用。

5 展望

穴位注射的實(shí)驗(yàn)研究至今并沒(méi)有突破性進(jìn)展，尤其穴位經(jīng)絡(luò)機(jī)制研究，例如藥物歸屬的臟腑經(jīng)絡(luò)、穴位神經(jīng)解剖學(xué)機(jī)制、經(jīng)絡(luò)與自主神經(jīng)－內(nèi)分泌－免疫系統(tǒng)關(guān)系等，而不同組織層次穴位注射機(jī)制又有不同，皮內(nèi)、皮下、肌層臨床作用規(guī)律也尚不明確，穴位各層次注射的有效性和安全性尚需驗(yàn)證，專(zhuān)用于穴位皮內(nèi)的注射器有待開(kāi)發(fā)，穴位注射的發(fā)展任重而道遠(yuǎn)。