吳青京 陳昌釗 符俊娟 張 婷 顏雪萍

海南省婦女兒童醫(yī)學(xué)中心(570206)

胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限(FGR)是多種因素導(dǎo)致的妊娠期嚴(yán)重并發(fā)癥，可引起早產(chǎn)、低出生體重兒等不良妊娠結(jié)局[1]。分為早發(fā)型FGR、晚發(fā)型(LO-FGR)，臨床以LO-FGR常見(jiàn)[2]。及早識(shí)別和干預(yù)FGR可減少?lài)a(chǎn)期不良預(yù)后[3]。研究表明[4]，F(xiàn)GR的發(fā)生與子宮-胎盤(pán)-胎兒供血循環(huán)異常改變密切相關(guān)，其中子宮螺旋動(dòng)脈重塑障礙發(fā)揮重要影響。彩色多普勒超聲血流顯像是一種直觀、快速反映血流指標(biāo)的檢查手段，是孕檢常用影像學(xué)檢查方法。然而既往研究表明[5]，孕早中期超聲檢查對(duì)FGR的預(yù)測(cè)效能略顯不足；徐匆等[6]報(bào)道孕激素在預(yù)防早產(chǎn)、FGR等妊娠并發(fā)癥方面具有確切療效，認(rèn)為孕激素可能與FGR等妊娠并發(fā)癥密切相關(guān)；魯曉燕等[7]提出血清游離雌三醇(FE3)聯(lián)合缺氧誘導(dǎo)因子1可很好預(yù)測(cè)胎兒胎盤(pán)及宮內(nèi)狀況。可見(jiàn)性激素對(duì)胎盤(pán)功能及胎兒宮內(nèi)發(fā)育狀況有一定預(yù)測(cè)價(jià)值，但鮮有關(guān)于FE3、孕酮(P)預(yù)測(cè)LO-FGR研究報(bào)道。鑒于此，本研究擬分析孕中期子宮動(dòng)脈超聲聯(lián)合血清FE3、P檢測(cè)對(duì)LO-FGR的預(yù)測(cè)價(jià)值，為臨床診療及改善圍產(chǎn)期結(jié)局提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2019年1月-2020年7月本院收治LO-FGR孕婦 68例(觀察組)，規(guī)律產(chǎn)前檢查健康孕婦68例(對(duì)照組)臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①單胎、自然妊娠；②經(jīng)期規(guī)律，末次月經(jīng)明確，本院規(guī)律產(chǎn)前檢查并正常分娩；③孕中期完成子宮動(dòng)脈彩色多普勒超聲檢查及血清指標(biāo)檢測(cè)，臨床資料完整有效；④觀察組孕婦符合《婦產(chǎn)科學(xué)(第8版)》關(guān)于FGR的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；⑤對(duì)照組孕婦與觀察組孕婦基本資料相匹配。排除標(biāo)準(zhǔn)：①多胎妊娠或非自然妊娠；②明確診斷為早發(fā)型FGR或胎兒發(fā)育畸形等；③合并妊娠期糖尿病、前置胎盤(pán)等嚴(yán)重妊娠期并發(fā)癥者；③孕前患有嚴(yán)重肝腎心肺等臟器功能不全、凝血功能異常、自身免疫系統(tǒng)疾病、高血壓、糖尿病、惡性腫瘤、精神類(lèi)疾病等；④孕中期彩色超聲影像圖不清晰或臨床資料不完整者等。本研究經(jīng)院倫理委員會(huì)審批。

1.2 檢查方法

兩組均于孕25～27周時(shí)行子宮動(dòng)脈彩色多普勒超聲檢查。美國(guó)GE公司的Voluson E8超聲診斷儀，配備凸陣探頭，頻率3.5～5.0MHz。孕婦平臥位并保持平靜呼吸，將超聲探頭放于孕婦腹部下側(cè)，待顯示髂外動(dòng)脈與子宮動(dòng)脈交叉圖像并以此定位子宮動(dòng)脈，在相交點(diǎn)遠(yuǎn)端10mm處子宮動(dòng)脈取樣，大小與子宮動(dòng)脈血管等寬。獲取高質(zhì)量特征性頻譜圖像后凍結(jié)并測(cè)量。于子宮近宮底處探及子宮動(dòng)脈血流信號(hào)，并采集頻譜取樣圖像。連續(xù)穩(wěn)定測(cè)量2～3次，由圖形工作站測(cè)算子宮動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)(PI)、阻力指數(shù)(RI)和收縮期峰值流速/舒張期流速(S/D)；同天采集兩組孕婦空腹外周靜脈血抗凝離心取上清，采用西門(mén)子ADVIA CENTAUR CP全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀及配套試劑盒檢測(cè)血清FE3、P水平。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

觀察組年齡(28.3±3.1)歲(22～35歲)，入組孕周(25.7±1.3)周(24～27周)，體質(zhì)指數(shù)(23.9±2.5)kg/m2，孕次(1.3±0.4)次，產(chǎn)次(0.8±0.3)次；對(duì)照組年齡(29.1±3.3)歲(21～36歲)，入組孕周(25.8±1.3)周(24～27周)，體質(zhì)指數(shù)(23.8±2.5)kg/m2，孕次(1.3±0.5)次，產(chǎn)次(0.8±0.3)次。兩組一般資料無(wú)差異(P>0.05)。

2.2 兩組子宮動(dòng)脈血流參數(shù)指標(biāo)比較

觀察組孕中期子宮動(dòng)脈超聲PI、RI及S/D均高于對(duì)照組(均P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組子宮動(dòng)脈血流參數(shù)指標(biāo)比較

2.3 兩組血清FE3、P水平比較

觀察組孕中期血清FE3(16.33±1.89 nmol/L)、P(14.72±3.85 ng/ml)水平均低于對(duì)照組(25.69±3.27 nmol/L、24.66±5.02 ng/ml)(t=20.436、12.957，均P=0.000)。

2.4 子宮動(dòng)脈超聲聯(lián)合FE3、P檢測(cè)預(yù)測(cè)LO-FGR的 ROC曲線分析

ROC曲線分析，超聲聯(lián)合血清檢測(cè)的預(yù)測(cè)價(jià)值最高(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 各指標(biāo)預(yù)測(cè)LO-FGR的ROC曲線分析

3 討論

FGR是產(chǎn)科常見(jiàn)并發(fā)癥，是導(dǎo)致圍產(chǎn)兒死亡的重要病因之一，具體發(fā)病機(jī)理尚未明確[9]。既往研究表明[10]，孕期多種因素所致胎盤(pán)血管損傷或功能下降，胎兒血液供應(yīng)不足是導(dǎo)致FGR發(fā)生的關(guān)鍵。另根據(jù)美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)于2019年頒布的《胎兒生長(zhǎng)受限指南》[11]提示，導(dǎo)致FGR的關(guān)鍵危險(xiǎn)因素在于孕婦，通過(guò)孕期因此密切關(guān)注孕婦孕期狀況對(duì)及早發(fā)現(xiàn)、及早干預(yù)FGR具有重要意義。

孕期伊始滋養(yǎng)層細(xì)胞通過(guò)侵襲子宮螺旋動(dòng)脈而令其重塑，通過(guò)胎盤(pán)及胎兒提供血液循環(huán)供應(yīng)而保證胎兒正常發(fā)育。隨著孕周增加，胎兒發(fā)育及代謝所需血液供應(yīng)增長(zhǎng)，子宮-胎盤(pán)-胎兒的血液灌注能力持續(xù)增加，此時(shí)子宮動(dòng)脈血流阻力明顯下降。因此通過(guò)彩色多普勒超聲檢查孕母子宮動(dòng)脈血流參數(shù)變化能夠了解子宮-胎盤(pán)-胎兒的血液狀況，有效預(yù)測(cè)妊娠結(jié)局。本研究結(jié)果顯示，觀察組孕中期子宮動(dòng)脈超聲PI、RI及S/D均高于對(duì)照組，與王會(huì)鳳[12]等結(jié)果相符，提示孕中期子宮動(dòng)脈血流參數(shù)異常升高可能與LO-FGR的發(fā)生有關(guān)。分析原因：由于LO-FGR發(fā)生時(shí)胎兒從宮內(nèi)吸收母體血供的循環(huán)障礙導(dǎo)致子宮動(dòng)脈血流受阻，因此子宮動(dòng)脈的RI升高；為保證胎兒生長(zhǎng)發(fā)育所需營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，子宮動(dòng)脈需通過(guò)增加灌注量而維持血液供應(yīng)，將導(dǎo)致S/D、PI升高。

FE3是孕期胎盤(pán)合成的重要雌激素，是評(píng)估胎盤(pán)功能及胎兒發(fā)育狀況的常用指標(biāo)之一。既往研究表明[13]，正常妊娠過(guò)程中隨著孕周增加而血清FE3水平呈持續(xù)升高趨勢(shì)，至孕中期時(shí)若FE3水平低于正常值則提示胎兒發(fā)育遲緩。孕婦血中P含量降低往往與早產(chǎn)、先兆流產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局密切相關(guān)[14]。本研究結(jié)果顯示，觀察組孕中期血清FE3、P水平均低于對(duì)照組，反映出孕中期血清FE3、P水平異常降低可能與LO-FGR的發(fā)生有關(guān)。相關(guān)研究表明[15]，孕中期FE3水平下降可能與胎盤(pán)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷所引起滋養(yǎng)細(xì)胞功能下降有關(guān)。本研究分析認(rèn)為，F(xiàn)E3、P水平降低與子宮動(dòng)脈血液灌注減少、滋養(yǎng)細(xì)胞活力不足、絨毛退行性壞死及胎盤(pán)功能下降密切相關(guān)。

國(guó)內(nèi)外學(xué)者認(rèn)為孕晚期彩色超聲檢查是預(yù)測(cè)FGR的有效手段[16]。然而對(duì)LO-FGR而言，發(fā)病普遍于孕30周后，此時(shí)通過(guò)彩色超聲檢查預(yù)測(cè)LO-FGR時(shí)效性和實(shí)用性略顯不足。本研究分析了孕中期子宮動(dòng)脈彩色超聲及血清FE3、P檢測(cè)預(yù)測(cè)LO-FGR的效能，結(jié)果顯示，單一子宮動(dòng)脈超聲檢查或血清FE3、P檢測(cè)均可預(yù)測(cè)LO-FGR，但靈敏度和特異度較低，而聯(lián)合檢測(cè)可提高對(duì)LO-FGR的預(yù)測(cè)效能。提示，當(dāng)孕婦孕中期子宮動(dòng)脈超聲RI、PI、S/D異常升高，F(xiàn)E3≤17.27 nmol/L、P≤15.69 ng/ml時(shí)發(fā)生LO-FGR的風(fēng)險(xiǎn)較高。

綜上所述，發(fā)生LO-FGR的孕婦子宮動(dòng)脈超聲血流顯像指標(biāo)及血清FE3、P性激素均出現(xiàn)異常改變，聯(lián)合檢測(cè)對(duì)預(yù)測(cè)LO-FGR有重要臨床意義。