邢增麗 胡春霞 周玉華

海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院(海口，570102)

妊娠期糖尿病(GDM)可增加母嬰不良結(jié)局風(fēng)險，單胎妊娠研究認(rèn)為，GDM孕婦子代有更高體質(zhì)指數(shù)和糖代謝異常風(fēng)險[1]。雙胎妊娠較單胎妊娠具有更復(fù)雜的生理變化，合并GDM時不良結(jié)局發(fā)生風(fēng)險可能進(jìn)一步增加，更值得特別關(guān)注GDM對雙胎妊娠母兒的影響[2]。本研究觀察了雙胎妊娠合并GDM對母嬰圍產(chǎn)結(jié)局的影響，為臨床干預(yù)提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2020年1月-2021年10月在本院產(chǎn)科分娩的雙胎孕婦臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：雙胎妊娠；孕24～28周經(jīng)口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)確診為GDM[3]；孕產(chǎn)婦及其家屬知情并簽署了同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠前診斷糖尿病、其他妊娠合并癥；圍產(chǎn)期缺氧史；新生兒感染、窒息或先心病等；結(jié)局資料不完整。本研究經(jīng)本院倫理委員會審批。

1.2 資料收集

收集兩組孕產(chǎn)婦一般臨床資料，包括年齡、文化程度、吸煙飲酒情況、妊娠次數(shù)、孕前體質(zhì)指數(shù)(BMI)、孕期增重(GW)等。隨訪統(tǒng)計妊娠結(jié)局，包括孕產(chǎn)婦圍產(chǎn)期結(jié)局[剖宮產(chǎn)、妊娠期高血壓(GH)、子癇-子癇前期(PE)、貧血、胎膜早破、羊水過少、產(chǎn)后出血、雙胎輸血綜合征(TTTs等)]、雙胎兒圍產(chǎn)期結(jié)局[早產(chǎn)、任一新生兒小于胎齡兒(SGA)、大于胎齡兒(LGA)、新生兒低血糖、新生兒窒息、新生兒高膽紅素血癥(NHB)、轉(zhuǎn)入新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(NIUC)、雙胎不一致等)]。

1.3 妊娠結(jié)局評估

參照德爾菲法[4-5]對圍產(chǎn)結(jié)局賦值評分：①孕產(chǎn)婦結(jié)局，妊娠期高血壓疾病(HDCP)按GH1分、輕度子癇前期3分、重度子癇前期5分；貧血，輕、中、重度分別計1、2、3分；胎膜早破1分，羊水過少3分，胎盤早剝5分，產(chǎn)后出血3分，TTTs計5分。圍產(chǎn)兒結(jié)局，早產(chǎn)<31周4分，32～33周+6計2分，34～36周+6計1分；新生兒窒息輕度、重度分別計2、5分；SGA計3分，LGA計3分，低血糖3分，NHB計3分，NICU計5分，雙胎不一致計3分，死胎計9分，新生兒死亡計7分。統(tǒng)計雙胎兒出體重、3月齡時體質(zhì)量、3月齡時糾正月齡后超重/肥胖情況、血糖代謝指標(biāo)等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料

共納入198例雙胎妊娠孕婦，其中合并GDM孕婦89例為GDM組，糖代謝正常孕婦89例為對照組。兩組年齡、初產(chǎn)婦、輔助生殖妊娠占比，以及GW、分娩孕周均無差異(P>0.05)，孕前及產(chǎn)前BMI、產(chǎn)前糖化血紅蛋白(HbAlc)、OGTT血糖值GDM組均高于對照組(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 圍產(chǎn)期結(jié)局

兩組圍產(chǎn)期結(jié)局比較，GDM組HDCP發(fā)生率(16.9%，15/89)高于對照組(6.7%，6/89)(P<0.05)，其余各項不良結(jié)局比較及結(jié)局總分GDM組(1.2±0.3分)與對照組(1.1±0.3分)均無差異(P>0.05)。見表2。

表2 兩組孕婦圍產(chǎn)期結(jié)局比較[例(%)]

2.3 新生兒圍產(chǎn)期結(jié)局比較

兩組均無圍產(chǎn)兒死亡，早產(chǎn)發(fā)生率GDM組高于對照組(P<0.05)，余不良結(jié)局發(fā)生及不良結(jié)局總分GDM組(2.8±0.5分)與對照組(2.7±0.4分)均無差異(P>0.05)。見表3。

表3 兩組新生兒圍產(chǎn)期結(jié)局比較[例(%)]

3 討論

GDM是妊娠期常見并發(fā)癥。既往大量研究顯示，單胎妊娠中GDM將增加不良圍產(chǎn)結(jié)局發(fā)生風(fēng)險，導(dǎo)致HDCP、胎膜早破、產(chǎn)后出血及新生兒窒息等發(fā)生風(fēng)險升高，且增加子代糖尿病、肥胖、心血管疾病等發(fā)生風(fēng)險[6]。雙胎妊娠作為高危妊娠也可增加不良結(jié)局發(fā)生風(fēng)險[7]。GDM與雙胎妊娠同時存在時，將進(jìn)一步增加孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒的不良結(jié)局發(fā)生風(fēng)險，給圍產(chǎn)保健工作帶來巨大挑戰(zhàn)。

本研究結(jié)果顯示，兩組剖宮產(chǎn)率未見差異，但GDM組與對照組孕婦及圍產(chǎn)兒不良結(jié)局的差異主要體現(xiàn)在HDCP(16.9% 比 6.7%)與早產(chǎn)(69.7% vs 58.4%)方面，除新生兒窒息及轉(zhuǎn)入NICU率略高外，其它不良結(jié)局與對照組未見統(tǒng)計學(xué)差異，提示GDM在雙胎妊娠中可能并不增加不良圍產(chǎn)結(jié)局發(fā)生風(fēng)險，僅可能導(dǎo)致HDCP及早產(chǎn)發(fā)生風(fēng)險增加，與國內(nèi)外其他研究結(jié)果類似[8-9]。不同于單胎妊娠，雙胎妊娠的孕期生理變化更為明顯，有研究認(rèn)為GDM可能對雙胎妊娠的圍產(chǎn)兒具有一定的“保護(hù)”作用[10]。本研究中，GDM組的SGA、NHB、雙胎不一致的發(fā)生率低于對照組。分析原因，可能是輕微血糖升高反而能夠提供給雙胎兒更多能量與營養(yǎng)，更有利于雙胎兒的宮內(nèi)發(fā)育，在一定程度上彌補(bǔ)雙胎兒宮內(nèi)發(fā)育受限的負(fù)面影響。既往大部分研究對圍產(chǎn)結(jié)局的關(guān)注點多是單一結(jié)局發(fā)生率的統(tǒng)計，分析較片面，難以評估不同結(jié)局的權(quán)重及對個體的整體影響。本研究通過對不同結(jié)局賦值，評估不同結(jié)局的整體影響，結(jié)果顯示GDM組在孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒的不良結(jié)局總分方面未見統(tǒng)計學(xué)差異，認(rèn)為GDM在雙胎妊娠時不良圍產(chǎn)結(jié)局的影響并未增加。

綜上所述，雙胎妊娠GDM可能增加母體及圍生兒不良結(jié)局發(fā)生風(fēng)險，因此，規(guī)范GDM雙胎妊娠孕產(chǎn)婦管理并加強(qiáng)對子代篩查與隨訪，及早開展綜合干預(yù)糾正異常，以促進(jìn)雙生兒發(fā)育健康。