王逸軒，章蓓（.南京中醫(yī)藥大學(xué)；2.南京市中醫(yī)院肛腸科，江蘇 南京 20000）

薛己，字新甫，號(hào)立齋，江蘇吳縣人，醫(yī)藥世家出身，是我國(guó)明代著名的醫(yī)學(xué)家，對(duì)于內(nèi)、外、婦、兒、針灸等各個(gè)方面均有精研，其中最以外科見(jiàn)長(zhǎng)，著有《外科心法》、《外科發(fā)揮》、《外科樞要》等著作［1］。其中《外科樞要》成書較晚，論述了32種常見(jiàn)全身各部瘡瘍病癥，乃是薛氏總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、舉隅疑難之書。此書中痔瘡論共記載驗(yàn)案7例，皆為疑難醫(yī)案，且薛氏辨證精細(xì)、處方中肯，篇幅精煉卻詳盡完整地反映了薛立齋獨(dú)到的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)。

1 疾病概述

痔瘡，“痔”的病名首見(jiàn)于《山海經(jīng)·南山經(jīng)》，《黃帝內(nèi)經(jīng)·生氣通天論》中也有記載：“因而飽食，筋脈橫解，腸澼為痔。”［2］后世醫(yī)家對(duì)痔病的認(rèn)識(shí)也比較多樣，一類是宋代陳言所著《三因極一病證方論》認(rèn)為“如大澤中有小山突出為痔，于人九竅中凡有小肉突出皆曰痔，不獨(dú)于肛門邊也?！保?］，其后如明代的樓英在其著作《醫(yī)學(xué)綱目》里，也發(fā)表了類似的觀點(diǎn)。其二有如《說(shuō)文解字》中云：“痔，后病也。”后病就是指下部肛門病，即認(rèn)為痔是所有肛腸類疾病的統(tǒng)稱。直至近代醫(yī)學(xué)研究的發(fā)展，結(jié)合了解剖學(xué)才有了現(xiàn)在的概念，即指發(fā)生于肛門處的粘膜及皮下靜脈叢的迂曲擴(kuò)張，引起的柔軟靜脈叢團(tuán)塊。

2 病因病機(jī)

中醫(yī)治療疾病，首先應(yīng)了解疾病的病因病機(jī)，只有明確病因病機(jī)，方能指導(dǎo)臨床診療，辨證施治。在中醫(yī)悠久的歷史中，對(duì)于痔病的認(rèn)識(shí)不斷地增進(jìn)和完善，薛己汲取前人經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于病因病機(jī)做了詳細(xì)的分類，可概括如下：

2.1 飲食不節(jié) 經(jīng)云：因而飽食，筋脈橫解，腸澼為痔［2］?；蛳彩撤矢屎衲仯蛑藷?jié)馕?，或傷于酒食等，而至濕熱濁氣?nèi)生，蘊(yùn)于脾胃，下迫大腸，流毒于肛門，致使蓄熱損傷血絡(luò)，因而為痔。

2.2 外感淫邪 外感六淫之邪，由表傳里，或?yàn)橥飧酗L(fēng)邪，中于腸腑，損傷血絡(luò)，下行至肛門，搏結(jié)成痔；或?yàn)闈裥扒址溉梭w，阻礙血絡(luò)，血性不暢，郁而化熱，濕與熱相搏結(jié)，流注大腸，累及肛門，化而成痔。

2.3 辛勞過(guò)甚 過(guò)于勞累，或起居失節(jié)，或久坐久立，或負(fù)重遠(yuǎn)行，以至肛門氣血流轉(zhuǎn)不暢，久而久之則使氣血縱橫，血瘀于此，聚結(jié)成痔。如書中“儒者楊舉元”一案。

2.4 房室不慎 房勞過(guò)度，損傷腎精，以致精氣不固，流瀉而出，熱毒趁虛而入；或醉飽入房，濕熱蘊(yùn)積，累及肝腎筋脈，筋脈橫解，熱盛肉腐，郁而成痔，甚則發(fā)展成為痔漏。

2.5 臟腑本虛 臟腑之氣不足，尤其是肝脾腎三臟不足，可致氣血生化乏源，氣虛不能固攝，臟腑下墜，脫出成痔；或氣虛血弱，推動(dòng)乏力，以致腸腑失于濡養(yǎng)，腸燥生風(fēng)，風(fēng)傷血絡(luò)，溢出經(jīng)脈為痔。《外科樞要》作為薛己較晚成書的外科學(xué)經(jīng)驗(yàn)集，除卻常見(jiàn)的風(fēng)濕熱等實(shí)證的論治，更多的辨析了容易誤診的案例及他人誤治致其死亡的醫(yī)案，是為了警示后人要審證求因、抓住本證，不可被表實(shí)之證誤導(dǎo)，忽視起因受損之根本，進(jìn)而使用寒涼之品傷津敗胃，胃氣衰敗則累及肝腎，精氣血更加虧虛，難以轉(zhuǎn)圜。且痔病本身病位隱私，患者大多羞于就診，或癥狀不甚者不欲就診，待至上門求醫(yī)時(shí)已是病程日久，須考慮疾病由表及里、由實(shí)轉(zhuǎn)虛的可能。

3 辨證特點(diǎn)

中醫(yī)的核心思想即為辨證論治，通過(guò)四診合參以明確治療方案，選方施治，對(duì)癥下藥。薛己認(rèn)真研讀《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》、《脾胃論》等著作，認(rèn)為痔病責(zé)之肝脾腎三臟，久病虛損可致腎精不足，不能滋養(yǎng)肝木，肝火不足不能滋化脾土，而至乙癸乏源、精血不足，久病則耗氣傷陰，繼而發(fā)為痔漏，更加棘手，故其言實(shí)證易治、陰虛難調(diào)。在此，可將薛氏的辨證特點(diǎn)概括有二。

3.1 審明虛實(shí)，重視脈診 薛己認(rèn)為，痔病之癥狀雖多見(jiàn)疼痛、腫脹、下血、潰膿等，但是如若辨證不當(dāng)，皆以為風(fēng)濕熱邪作祟，搏結(jié)成痔，擅用苦寒清熱之品治療，則貽患無(wú)窮。如大腸風(fēng)熱雖為實(shí)證，初級(jí)可見(jiàn)灼熱焮痛、便秘或大便作痛，熱退日久亦可成為痔漏；熱毒熾盛者雖有腸頭腫脹、肛門作痛、甚至潰破流膿，若是素體虧虛或醉飽入房，則精氣虛損不固，熱毒趁虛流注，為本虛標(biāo)實(shí)之證；再有平素辛勞、元?dú)獠怀湔?，逢大快朵頤，炙煿厚味后，亦會(huì)有痔瘡腫痛、便結(jié)下血的癥狀，此為陰虛火熾、中焦虛損之證。諸如此類容易誤診的情況，皆詳細(xì)列于書中，對(duì)于此類虛實(shí)錯(cuò)雜之證，薛己強(qiáng)調(diào)發(fā)揮四診合參的辨證優(yōu)勢(shì)，細(xì)致審度兼證，同時(shí)尤重脈診。在《外科樞要》一書開篇中薛己即寫到“脈者，人身之造化，病機(jī)之外見(jiàn)，醫(yī)家之準(zhǔn)繩，不可不精究而熟察”，如侍御長(zhǎng)子一案中，患者痔病發(fā)作疼痛，口渴且發(fā)熱，盡顯一派熱象，然而脈診得尺脈洪數(shù)，按之無(wú)力，可知雖有表熱卻是腎陰虧虛所致虛熱不受陰水制約，化而為火，是為真虛假實(shí)證。然書中記載患者并不相信，以至吐痰聲嘶，面赤體瘦而歿，令人扼腕。另有陸子藩一案，雖有腫痛癥狀卻非風(fēng)熱之證，只因仲冬時(shí)節(jié)脈診見(jiàn)右手浮大，左尺洪數(shù)，薛己當(dāng)即謂之“冬見(jiàn)夏脈，當(dāng)壯水之主，以鎮(zhèn)陽(yáng)光”，患者卻擅自服用黃芩、黃連等苦寒之品，以至身歿。此兩案可知薛己對(duì)辨證把握之精妙，重以脈診理清思路，可為后世之鑒。

3.2 結(jié)合癥狀，辨明證型 薛己對(duì)于前人經(jīng)驗(yàn)的理念可以概括為“尊古卻不泥古”，這點(diǎn)在他眾多的著作中多有體現(xiàn)。當(dāng)時(shí)外科學(xué)有陳自明所著《外科精要》、齊德之《外科精義》、危亦林《世醫(yī)得效方》等多奠定的基礎(chǔ)，薛己卻敢于提出質(zhì)疑，認(rèn)為不可“執(zhí)前圣之言，而藥今人之病”，隨著經(jīng)驗(yàn)的積累，總結(jié)出獨(dú)到的癥狀辨證思路，如他對(duì)癰疽瘡瘍的治療，不拘于未潰、已潰之說(shuō)，必會(huì)問(wèn)清癥狀，明辨證型，對(duì)證治療，有時(shí)雖瘡已潰，而腫痛不止者，仍可用清涼之劑［4］。再如《外科樞要》里薛氏提到“不可泥于毒氣內(nèi)攻，而概用敗毒等藥”苦于痔病者，雖有肛門作痛、身熱便血等熱毒蘊(yùn)結(jié)之象，但也要注意辨別是否為臀部硬腫、日晡潮熱，此為陰虛熱熾不能施以攻毒瀉火。

4 診治思路

薛己的學(xué)術(shù)思想主要受《內(nèi)經(jīng)》及李東垣《脾胃論》的影響，對(duì)脾胃尤為重視，自身更是對(duì)前人的經(jīng)驗(yàn)理論加以總結(jié)，成為溫補(bǔ)派之先驅(qū)，思想理論對(duì)后世影響深遠(yuǎn)。此前金元時(shí)期醫(yī)家對(duì)于外科疾病的治療更著眼于患處局部，多采用藥膏、散劑治療。薛己強(qiáng)調(diào)治病求本的觀點(diǎn)，重視疾病的發(fā)展傳變，在局部使用外治法的同時(shí)運(yùn)用內(nèi)治法達(dá)到扶正祛邪、標(biāo)本兼治的效果，對(duì)于虛損一類的證型活用溫補(bǔ)脾胃、滋其化源、補(bǔ)陰填精等治法，且提倡不可妄用苦寒清熱藥，對(duì)于誤服寒涼藥后的論治經(jīng)驗(yàn)也做了詳細(xì)闡述，主要可論述為以下兩點(diǎn)。

4.1 滋生化源，溫補(bǔ)脾胃 《內(nèi)經(jīng)》曰“胃為五臟之本”，李東垣認(rèn)為脾胃受損，百病乃生。薛己基于前人的經(jīng)驗(yàn)，提出“人以脾胃為本”，脾胃氣虛則生化乏源，氣血不足，“身失土以枯四肢”［5］，故治病當(dāng)需“滋養(yǎng)化源”，即為脾腎為先后天之本相互滋生：脾為后天之本，主運(yùn)化，可將飲食物的水谷精微之氣運(yùn)化、輸布，故為氣血生化之源，且脾胃相互為用而成氣機(jī)升降之樞，腎為先天之本，藏先天之精，腎氣可溫煦氣化脾吸收的水谷精微之氣以輸布周身，而腎精又需要水谷精微補(bǔ)充。薛己對(duì)于虛證的痔病患者多使用補(bǔ)中益氣湯、六味地黃丸滋補(bǔ)脾腎，可使元?dú)鉂u復(fù)，加之注重自我調(diào)攝，則可痊愈，避免發(fā)展成為痔漏。如膏粱酒色之人一案，如儒者湯舉元一案，素體本虛卻被表熱誤導(dǎo)，服用清熱之劑后見(jiàn)熱至腰膝，大便澀滯，飲食過(guò)多則瀉，可知此時(shí)腎陰受損虛火妄作，脾氣不足運(yùn)化不利，氣血虛弱更甚，遂使用補(bǔ)中益氣湯、六味地黃丸等益腎健脾、滋養(yǎng)化源，后“喜其慎疾，年余而痊。”未形成痔漏，此等辨證施治思路頗有啟示之效。

4.2 治病求本，補(bǔ)陰填精 薛己在《外科樞要》一書中記錄痔病驗(yàn)案7 例，皆為虛實(shí)夾雜或真虛假實(shí)之證，且有5例為虛證者誤服寒涼藥，考慮到一則因本書成書較晚，多用于記錄薛氏總結(jié)性的臨床經(jīng)驗(yàn)或容易誤診誤治之案例，較為常見(jiàn)的醫(yī)案未曾再提；二則是因薛己認(rèn)為實(shí)證易治陰虛難調(diào)，且治療不當(dāng)易成漏癥，預(yù)后更差，故在此作強(qiáng)調(diào)望后人辨明本根，勿要貽誤病情。薛己提出痔病責(zé)之肝脾腎，探其緣由他在《內(nèi)科摘要》中曾指出：“大凡足三陰虛，多因飲食勞逸，以致胃不能生肝，肝不能生火，而害脾土，不能滋化”［6］，意指肝脾腎三臟有傳變之可能，一臟受邪則易累及他臟。且從經(jīng)脈走行的角度考量，肝經(jīng)走行環(huán)繞陰部，腎經(jīng)向上走股內(nèi)側(cè)緣之長(zhǎng)強(qiáng)，后入脊內(nèi)，脾經(jīng)則穿陰部入腹腔，均與肛門會(huì)陰部關(guān)系密切，陰虛則有熱盛灼傷血絡(luò)，濕熱瘀搏結(jié)與肛門而成痔漏。故薛氏明辨病因，提出“但補(bǔ)胃土，則金旺水生，木得平而自相生矣。”［5］書中寫到“若氣血虛而寒涼傷損者，調(diào)養(yǎng)脾胃，滋補(bǔ)陰精……其成漏者，養(yǎng)元?dú)?，補(bǔ)陰精為主。”所以對(duì)于痔病，及早辨明本證治以補(bǔ)陰填精可以避免久病者轉(zhuǎn)為漏癥，對(duì)于誤用寒涼者亦有培補(bǔ)本源之奇效。如儒者一案，薛氏辨證為肝腎陰虛，卻仍自服苦寒清熱之藥，致食少嘔瀉，此為脾胃被傷，三陰虧損，治以健脾益胃、補(bǔ)腎填精乃愈。

5 臨床驗(yàn)案舉隅

典型病例：患者，女，63 歲，以“便后肛門腫物脫出4 年，肛門腫痛3 天”為主訴于2021年5 月13日初診?；颊咴V4年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)大便后肛門腫物脫出，初始可自行還納，1 年后脫出腫物需用手托舉輔助還納，且在久站、久行、久蹲后腫物亦能脫出肛外，伴有便血癥狀。曾于外院就診，予藥物外用及清熱去火類藥物口服治療，癥狀緩解，但仍有脫出。3天前因勞累過(guò)度，出現(xiàn)肛門腫物脫出，不能還納，疼痛難忍，伴便紙血染，量少色鮮紅，自購(gòu)“馬應(yīng)龍痔瘡膏”治療后癥狀未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，遂來(lái)就診?，F(xiàn)癥見(jiàn)神疲、乏力、納少，大便成型，小便正常，舌質(zhì)淡暗、舌邊有瘀點(diǎn)，苔白膩，脈弦細(xì)。肛診檢查可見(jiàn)：肛門外觀欠平整，截石位3、7、11點(diǎn)位可見(jiàn)跨齒線腫物隆起，伴水腫，色暗紅，指診范圍內(nèi)未觸及菜花樣腫物，退指有少量鮮紅色血染。診斷：混合痔。辨證：氣虛不固證。治則：益氣升陽(yáng)、活血化瘀、清利濕熱。方藥：補(bǔ)中益氣湯加減。藥物組成：黃芪、黨參各30 g，白術(shù)、茯苓、當(dāng)歸、地榆、側(cè)伯葉各15 g，升麻、柴胡、枳殼、槐花、各12 g，陳皮10 g，三七粉9 g，甘草6 g，1 劑/天，水煎服。并于每日便后以溫水清洗肛門，聯(lián)用中藥坐浴及栓劑藥膏外用，同時(shí)建議患者行腸鏡檢查。治療3 天疼痛明顯減輕，1 周后腫脹程度明顯減輕，訴乏力納差較前好轉(zhuǎn)。按：痔瘡的病癥雖在肛門，但從薛己《外科樞要》中痔病的病因病機(jī)來(lái)看，其主要是因?yàn)殛庩?yáng)失調(diào)，臟腑氣血虛弱，再加濕熱風(fēng)燥等病邪的作用，外加情志內(nèi)傷、飲食起居等因素引起，因此，脾虛氣陷是引起該病的主要內(nèi)因。故治療當(dāng)以健脾益氣為主、輔以活血化瘀、清利濕熱為輔。此例患者因勞累后發(fā)病，且年老體弱，久病不愈，故脾氣虧虛，脾虛下陷，氣不固攝，則肛門墜脹，痔核脫出肛外；脾虛則不能統(tǒng)血，血不循經(jīng)而溢于脈外，則癥見(jiàn)大便帶血；脾虛則運(yùn)化失常，故見(jiàn)納少之證，而濕熱之邪內(nèi)生并乘虛而下，則可見(jiàn)肛門局部去血瘀滯之證；脾虛則氣血無(wú)以榮養(yǎng)肌膚，故見(jiàn)神疲乏力，面色少華；舌淡、苔白、脈細(xì)等脾氣虧虛之象。此次給予患者的補(bǔ)中益氣湯加減方中黃芪、黨參、茯苓、白術(shù)、甘草益氣健脾，加之柴胡、升麻能助黨參、黃芪增強(qiáng)升陽(yáng)舉陷之功。另外枳殼、陳皮行氣燥濕，能促進(jìn)體內(nèi)水液運(yùn)化，減少內(nèi)生之濕熱之邪，故能有效減輕肛門局部血瘀之證。配伍地榆、槐花、側(cè)伯葉、三七共同活血化瘀、涼血止血、消腫止痛。主要合用共湊益氣行血、化瘀止血、消腫止痛之功。

6 討論

薛己的外科理論及辨證論治集古人經(jīng)驗(yàn)大成，結(jié)合自身所見(jiàn)，編為《外科樞要》，書中詳盡列舉了痔瘡的病因病機(jī)轉(zhuǎn)歸、辨證分析思路、特色診治方法等獨(dú)到的理論思想，且在臨證過(guò)程中屢獲奇效。其以滋生化源、溫補(bǔ)脾胃論治痔瘡的理論拓展了中醫(yī)對(duì)于論治肛腸疾病甚至外科疾患的思路與方法，豐富了外科疾病的內(nèi)治法經(jīng)驗(yàn)及對(duì)于虛損類證的臨證思路，對(duì)后世醫(yī)家亦有深遠(yuǎn)的影響，應(yīng)當(dāng)重視并將其運(yùn)用于我們臨床實(shí)踐中，突出中醫(yī)藥在治療痔瘡等肛腸疾病中的優(yōu)勢(shì)，發(fā)揚(yáng)特色診治理念，降低誤診誤治的風(fēng)險(xiǎn)，改善患者的預(yù)后情況。此次臨床驗(yàn)案舉隅中，在貫徹薛己滋生化源、溫補(bǔ)脾胃論治痔瘡的理論治療下，效果顯著。