姜盈盈，白 晗，吳靜靜，任獻(xiàn)青，丁 櫻

(1. 河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046；2. 河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450008；3. 北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029)

過敏性紫癜(henoch-Sch?nlein purpura，HSP)又稱IgA血管炎,以非血小板減少性皮膚紫癜，腹痛、關(guān)節(jié)痛，嘔血、便血等消化道黏膜出血及血尿、蛋白尿等腎臟損傷為主要臨床表現(xiàn)[1]。其中30%～50% HSP患兒會出現(xiàn)腎臟損害，稱為紫癜性腎炎(henoch-Sch?nlein purpura nephritis，HSPN)，少部分患兒病情遷延可發(fā)展為慢性腎衰竭，而腎損害的嚴(yán)重程度是決定預(yù)后的關(guān)鍵因素[2]。HSP一年四季均可發(fā)生，近年來呈逐年上升的趨勢，病情遷延、反復(fù)難愈，嚴(yán)重影響患兒身心健康。其發(fā)病機(jī)制尚不清楚，可能與免疫反應(yīng)、炎性反應(yīng)、遺傳因素、凝血機(jī)制異常等有關(guān)[3]。西醫(yī)治療HSP以抗過敏及對癥治療為主，應(yīng)用免疫抑制劑等藥物時(shí)不良反應(yīng)較大，在調(diào)理小兒體質(zhì)方面具一定局限性。

古代文獻(xiàn)中未記載“過敏性紫癜”這一病名，但據(jù)其發(fā)病特征和臨床表現(xiàn)，多將其歸屬于祖國醫(yī)學(xué)“斑毒”“斑疹”“紫癜風(fēng)”“葡萄疫”“血證”“肌衄”等范疇。中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會血液病專業(yè)委員會在2008年正式將其中醫(yī)學(xué)病名命名為“紫癜風(fēng)”[4]。近年來，中醫(yī)對本病病因病機(jī)、診治等方面有獨(dú)特的認(rèn)識和優(yōu)勢，且有大量臨床研究表明，中醫(yī)藥治療在控制紫癜癥狀、預(yù)防腎臟損傷、降低復(fù)發(fā)率及不良反應(yīng)發(fā)生率等方面的療效已經(jīng)得到了確認(rèn)及肯定[5]?，F(xiàn)就近幾年來中醫(yī)藥治療兒童HSP的相關(guān)研究進(jìn)展綜述如下。

1 病因病機(jī)

1.1歷代醫(yī)家對HSP病因病機(jī)的認(rèn)識 歷代醫(yī)家認(rèn)為HSP病因主要?dú)w于“風(fēng)、熱、瘀、虛”?！锻饪普凇て咸岩摺费裕骸捌咸岩?，其患多生于小兒，感受四時(shí)不正之氣……結(jié)成大小青紫斑點(diǎn)，色若葡萄……”指出外感六淫邪氣是發(fā)病之因，且描述了好發(fā)人群及皮疹之形態(tài)?！吨T病源候論》曰：“斑毒之病，是熱氣入胃。而胃主肌肉，其熱挾毒，蘊(yùn)積于胃，毒氣熏發(fā)于肌肉”指出了發(fā)斑的病機(jī)：熱蒸于皮膚則見斑，蘊(yùn)于胃則腹痛，熏發(fā)于肌肉、關(guān)節(jié)則肌肉、關(guān)節(jié)痛?！夺t(yī)林改錯(cuò)》云：“紫癜風(fēng)，血瘀于肌里。”《血證論》又云：“然既是離經(jīng)之血，雖清血鮮血，亦是瘀血。”可知瘀既為致病因素可誘發(fā)紫癜，又是本病病理產(chǎn)物?！鹅`樞·百病始》：“卒然多飲食…起居不節(jié)、用力過度則絡(luò)脈傷……血外溢則衄血?！北砻黠嬍硠诰胍嗫芍卖?，血外溢、溢于肌膚則為紫癜?！毒霸廊珪ぱC》云：“蓋脾統(tǒng)血，脾氣虛則不能收攝。”若脾不統(tǒng)血，血不循經(jīng)而下行致尿血；脾不斂精，腎失固攝，精微外泄則見尿濁?！夺t(yī)宗金鑒》言：“小兒水腫，皆因水停于脾、肺二經(jīng)?！笨芍纹⒛I虛與本病水腫癥狀的發(fā)生有關(guān)。

1.2近現(xiàn)代醫(yī)家對HSP病因病機(jī)的認(rèn)識 近現(xiàn)代醫(yī)家在總結(jié)前人認(rèn)識的基礎(chǔ)上，結(jié)合自身臨床經(jīng)驗(yàn)、理論認(rèn)識及臨床研究，從毒邪、伏邪、絡(luò)病、玄府理論等來闡述小兒HSP的病因病機(jī)。

1.2.1毒邪理論 “毒”既指六淫之邪，又指六淫之邪進(jìn)入機(jī)體產(chǎn)生的各種變化，是小兒患HSP的外在影響因素。劉霞教授強(qiáng)調(diào)“熱毒”是其發(fā)病的根本病因，“熱毒作祟致瘀，瘀滯化熱，瘀貫始終”是其病機(jī)關(guān)鍵[6]。毒為熱邪，可灼傷脈絡(luò)，傷于肌膚之絡(luò)則為紫癜，傷于腎絡(luò)則尿血、尿濁。唐麗敏等[7]應(yīng)用濁毒理論自擬化濁解毒消斑湯治療60例兒童HSP的療效顯著，治療組在臨床癥狀好轉(zhuǎn)、出院時(shí)間方面均優(yōu)于對照組。

1.2.2伏邪理論 《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》中的“冬傷于寒，春必病溫”即指出了伏邪及其發(fā)病機(jī)制。HSP患兒在發(fā)病前常有外感、飲食等所傷，邪氣伏于體內(nèi)后而誘發(fā)。任獻(xiàn)青等[8]認(rèn)為其病因概括為外感伏邪、內(nèi)傷伏邪，且兩者互為因果，外邪入侵機(jī)體產(chǎn)生內(nèi)邪，傷及正氣，又易感外邪，其病機(jī)為風(fēng)熱邪毒與血分伏熱相合，誘發(fā)伏邪、灼傷脈絡(luò)而發(fā)病，提出應(yīng)在辨證施治基礎(chǔ)上重視祛除伏邪，外感伏邪需注意祛除外因，內(nèi)傷伏邪多采用清熱解毒、涼血、利濕、消食等治法。

1.2.3絡(luò)病理論 絡(luò)病之名起源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，是氣血運(yùn)行的通道，“邪客于皮膚則腠理開，開則邪入客于絡(luò)脈，絡(luò)脈滿則注入經(jīng)脈，經(jīng)脈滿則舍于臟腑也”。HSP的病因病機(jī)符合絡(luò)病發(fā)病的時(shí)間性、空間性、局限性以及廣泛性等特點(diǎn)[9]。袁振華等[10]認(rèn)為該病病因與絡(luò)有關(guān)，核心病機(jī)為伏邪潛內(nèi)，新感觸發(fā)，絡(luò)脈受損，致血不循經(jīng)，溢于脈外發(fā)為紫癜，中焦絡(luò)傷則腹痛、便血，下焦絡(luò)傷則為尿血、尿濁。早期多以祛邪通絡(luò)為主，遷延期以扶正養(yǎng)絡(luò)為主，活血化瘀法以暢絡(luò)道、貫始終。

1.2.4玄府理論 玄府始見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，劉完素認(rèn)為其是氣液、血脈、榮衛(wèi)、精神升降出入的通道，玄府壅閉則百病由生。譚慧月等[11]認(rèn)為小兒乃純陽之體，感受外邪易化熱，熱氣怫郁，玄府郁閉，血脈氣機(jī)升降出入失常，血溢脈外，發(fā)為紫癜；中焦玄府郁閉，氣機(jī)不暢，濕熱郁積則見腹痛、便血等；不通則痛，可致關(guān)節(jié)腫痛。秦蕾等[12]也認(rèn)同此觀點(diǎn)，玄府之能貴在通利，治以開通玄府、宣暢氣機(jī)為主。

1.2.5營衛(wèi)理論 營氣可入脈中，循脈運(yùn)行；衛(wèi)氣不僅可護(hù)衛(wèi)肌表，也可以維持血液在脈道里正常運(yùn)行。朱華賀等[13]認(rèn)為本病根本原因多是由于營衛(wèi)不和，衛(wèi)弱榮盛，不能顧護(hù)營陰，則營血外溢，發(fā)為紫癜；衛(wèi)陽固攝功能失?？梢娧颍缓爸比肷訇?，腎氣收納失司可見蛋白尿。秦國政教授亦認(rèn)為“營衛(wèi)不和”之病因病機(jī)貫穿本病始終，治療上注重調(diào)和營衛(wèi)[14]。

2 中醫(yī)藥論治

2.1理論論治 現(xiàn)代醫(yī)家結(jié)合病因病機(jī)理論及辨證理論闡述小兒HSP發(fā)病機(jī)制、治療原則，辨證以靈活選用方藥治療。張君教授從絡(luò)脈理論出發(fā)認(rèn)為應(yīng)重視絡(luò)脈的調(diào)護(hù)，靈活運(yùn)用藤類藥及活血化瘀藥以通絡(luò)化瘀[15]。李曉麗等[16]從三焦辨證論治兒童反復(fù)發(fā)作性濕熱證HSP，上焦以“治上焦如羽，非輕不舉”的治療原則，選四妙丸合銀翹散加減；中焦以“治中焦如衡，非平不安”，選四妙丸合清胃散加減；下焦遵循“治下焦如權(quán)，非重不沉”，選都?xì)馔杓訙p。張慧等[17]基于三焦辨證理論觀察中西醫(yī)結(jié)合治療180例HSP患兒發(fā)現(xiàn)，治療組的臨床總有效率高于對照組(P<0.05)，證實(shí)其理論論治有效。?？私淌趶奶栵L(fēng)寒[18]、陽明經(jīng)論治[19]，楊兵賓等[20]從臟腑辨證理論論治本病的臨床療效均較滿意，也有一定指導(dǎo)意義。

2.2分型論治 臨床首先以分型論治為主，但兒童HSP的臨床分型不一，各臨床醫(yī)家根據(jù)自身臨床經(jīng)驗(yàn)以不同方式分型論治。張霞等[21]回顧性研究1 228例HSP患兒的臨床資料，結(jié)果顯示本病分為4型：早期風(fēng)熱傷絡(luò)證，方以銀翹散加減；中期血熱妄行證，以犀角地黃湯加減；后期氣陰兩虛、陰虛火旺證，以玉屏風(fēng)散合知柏地黃湯加減。邊天羽教授將本病按病程分為3型：血熱型治以清熱涼血、活血散瘀，方以四妙勇安湯加減；脾虛型治以健脾益氣、養(yǎng)血攝血，自擬過敏性紫癜方加減；脾腎陽虛型治以健脾溫腎、溫陽止血，自擬脾腎陽虛方加減[22]。楊濛等[23]將該病分為9型：風(fēng)熱傷絡(luò)證，方用銀翹散加減；血熱妄行證，方用犀角地黃湯加減；胃腸積熱證，方用清胃散加減；濕熱蘊(yùn)阻證，方用三仁湯合二妙散加減；肝腎陰虛證，方用知柏地黃湯加減；氣血兩虛證，方用歸脾湯加減；脾腎陽虛證，方用腎氣丸加減；瘀血阻絡(luò)證，方用桃紅四物湯加減；對于病程較長而反復(fù)者，常采用健脾益氣法，方藥選用八珍湯、參苓白術(shù)散等。中醫(yī)學(xué)對不同辨證分型，實(shí)施針對性治療，因人制宜，辨證施治，療效顯著。

2.3分期論治 HSP的分期論治亦無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，主要根據(jù)臨床、病機(jī)、臟腑、衛(wèi)氣營血及六經(jīng)傳變等分期辨證。李成琴等[24]以皮疹特點(diǎn)為分期辨證要點(diǎn)將HSP分為三期：急性期包括濕熱傷絡(luò)(四物三黃瀉心湯合涼血五根湯加減)、風(fēng)熱傷絡(luò)(銀翹散加減)、血熱傷絡(luò)(犀角地黃湯加減)，治以清熱涼血為主；遷延期易成氣虛邪戀(三仁湯合玉屏風(fēng)散加減)、陰虛邪戀(三仁湯合沙參麥冬湯加減)，治以清熱利濕，益氣養(yǎng)陰為法；恢復(fù)期邪氣雖退，肺脾腎虛，方選玉屏風(fēng)散合金匱腎氣丸、麥味地黃丸加減，治宜健脾補(bǔ)肺，益腎固本為要，活血化瘀之法貫穿始終。丁櫻教授依據(jù)HSP病機(jī)特點(diǎn)劃分為兩期：早期起病急驟多屬實(shí)證，以風(fēng)熱、血熱為主，以疏風(fēng)清熱、涼血解毒之法；后期多屬虛證，耗氣傷陰，以陰虛火旺、氣陰兩虛為主，宜用益氣養(yǎng)陰清熱之法[25]。袁斌教授從五臟特點(diǎn)與HSP的關(guān)系進(jìn)行分期論治，急性期從心肝入手，辨證為風(fēng)毒瘀熱證，予自擬丹芍方加減；遷延期以肺脾腎三臟為要，辨證為肺脾氣虛證，以玉屏風(fēng)散、四君子湯加減[26]。

2.4經(jīng)典方治療 傳承至今的經(jīng)典方在小兒HSP的治療中應(yīng)用較廣，臨床及研究均證實(shí)其有效。宋師光[27]用銀翹散加減治療50例兒童HSP 4周，觀察組總有效率為94%，顯著高于對照組的72%(P<0.05)，且隨訪6個(gè)月后的觀察組復(fù)發(fā)率為12%，明顯低于對照組的28%。李俊良等[28]觀察了犀角地黃湯加減治療小兒HSP(腹型)2周的療效，觀察組總有效率(91.43%)明顯高于對照組(77.14%)，且紫癜開始消退及腹痛基本消失的時(shí)間均明顯早于對照組(P<0.05)。黃靜等[29]觀察了古方祛風(fēng)敗毒散(源自明代《壽世保元》)加減治療兒童單純型HSP風(fēng)熱傷絡(luò)證4周后的療效，觀察組皮疹消退時(shí)間明顯短于對照組(P<0.01)，觀察組愈顯率、中醫(yī)證候積分改善情況均優(yōu)于對照組(P<0.05)，治療后隨訪6個(gè)月觀察組患兒發(fā)生消化道損傷、尿檢異常的比例低于對照組(P<0.05)。經(jīng)以上研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)典方在治療兒童HSP的臨床癥狀，預(yù)防胃腸道、腎臟損傷方面均療效明顯，時(shí)間明顯短于對照組，有效率明顯高于對照組。據(jù)諸多經(jīng)典方的臨床觀察結(jié)果發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥治療HSP的紫癜消退時(shí)間、腹痛消失時(shí)間縮短，復(fù)發(fā)率低，也可預(yù)防減少胃腸道及腎臟損傷的發(fā)生。

2.5自擬方治療 近年來，許多現(xiàn)代醫(yī)家結(jié)合自身經(jīng)驗(yàn)辨證論治，根據(jù)中醫(yī)病因病機(jī)及證候變化規(guī)律，提出個(gè)人經(jīng)驗(yàn)治法及自擬方，臨床應(yīng)用效佳。朱浩宇等[30-31]觀察小兒紫癜疹消顆粒(紫草、生地黃、白薇、側(cè)柏葉、白鮮皮、黃芩、牡丹皮、茜草、雞血藤)治療30例HSP患兒7 d后，發(fā)現(xiàn)觀察組總有效率(93.8%)顯著高于對照組(73.3%)，治療后血清IL-4及IL-6水平均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且可降低患兒血清IgA1濃度水平，減少相關(guān)炎癥因子TNF-α、IL-8的分泌。王小素等[32]采用自擬疏風(fēng)涼血方(防風(fēng)、牛蒡子、連翹、黃芩、梔子、赤芍、紫草、當(dāng)歸、玄參、地黃、甘草)連續(xù)治療41例過敏性紫癜患兒3周后，結(jié)果顯示觀察組患兒臨床療效(95.12%)顯著優(yōu)于對照組(72.50%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且觀察組患兒血清IgA、IgG、IFN-γ及IL-6水平均顯著低于對照組(P<0.05)。據(jù)諸多醫(yī)家自擬方的臨床療效觀察結(jié)果可知，中醫(yī)藥治療HSP可降低血清IL-4、IL-6、IgA、IgG及IFN-γ水平，減輕炎性反應(yīng)、增強(qiáng)免疫功能。

2.6中成藥治療 除經(jīng)典方及自擬方外，中成藥治療HSP亦發(fā)揮重要作用，而且方便實(shí)用易推廣。馬丁妮等[33]觀察祛濕化斑顆粒治療40例兒童單純型HSP(濕熱痹阻證) 的臨床療效，治療組在總有效率、皮膚紫癜消退時(shí)間、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)(APTT)改變、復(fù)發(fā)率及腎臟損害率方面均優(yōu)于對照組(P<0.05)。張振華等[34]觀察槐杞黃顆粒治療40例兒童難治性HSP的臨床療效，其中16例患兒存在血尿，15例存在蛋白尿，服用8周后，90.0%患兒皮疹消失，81.25%患兒血尿消失，66.67%患兒尿蛋白消失。中成藥對于兒童來說，更易于接受、口服依從性較好，有時(shí)也可采用中成藥以對癥治療，對于臨床癥狀的緩解、檢查指標(biāo)的好轉(zhuǎn)、復(fù)發(fā)率及腎臟損傷率的降低均有明顯療效。

2.7中醫(yī)外治法治療 中醫(yī)外治法是指在中醫(yī)基本理論指導(dǎo)下用中藥(含制劑)、手法或器械施于體表皮膚黏膜或從體外進(jìn)行的治療方法或臨床活動(dòng)[35]。梁巍等[36]觀察紫癜1號中藥熏洗治療40例小兒HSP的臨床效果，發(fā)現(xiàn)觀察組患兒治療有效率為97.5%，紫癜消退時(shí)間為(4.10±1.02)d，少于對照組的(7.69±1.79)d，關(guān)節(jié)腫痛完全緩率解達(dá)到50.0%，緩解率達(dá)到35.0%，也明顯優(yōu)于對照組。中藥熏洗直接作用于皮膚病變位置，可使藥物快速滲透肌膚發(fā)揮療效，縮短紫癜消退時(shí)間。針對復(fù)雜多變的證候，可采用多種治療手段相結(jié)合的方法，內(nèi)外合治效果更佳。呂勤[37]觀察中藥熱奄包聯(lián)合疏風(fēng)活血化瘀方治療30例小兒腹型HSP的療效，發(fā)現(xiàn)研究組皮疹、嘔吐消退時(shí)間以及住院時(shí)間短于對照組(P<0.05)，研究組VAS評分低于對照組(P<0.05)，研究組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。

上述臨床療效觀察均證實(shí)中藥熏洗、中藥熱奄包等中醫(yī)外治法在縮短皮膚紫癜消退時(shí)間、緩解關(guān)節(jié)痛等方面效果明顯。還有很多其他中醫(yī)外治療法，如中藥塌漬、中藥熏蒸、中藥灌腸、針灸推拿等，可通過皮毛、肌膚、腸道、經(jīng)絡(luò)、腧穴等，調(diào)整氣血陰陽及臟腑功能，促使機(jī)體氣調(diào)血暢、經(jīng)絡(luò)疏通，提高臨床療效及患兒、家長的依從性[38]。

3 小 結(jié)

因小兒特殊的生理病理特點(diǎn)，廣大醫(yī)家從不同理論、不同辨證方面研究其發(fā)病病機(jī)與治療法則，總結(jié)小兒HSP的病因病機(jī)早期多以實(shí)證為主，與“風(fēng)、熱、毒、瘀、濕”有關(guān)，以祛邪通絡(luò)為主，后期因病情遷延可見虛證，以補(bǔ)益扶正為主，且活血化瘀之法貫穿始終。根據(jù)臨床反饋療效及臨床試驗(yàn)研究均證實(shí)中醫(yī)藥治療的有效性，還可降低復(fù)發(fā)率、降低腎臟損傷率，改善患兒免疫功能、緩解高凝狀態(tài)和炎性反應(yīng)等，中醫(yī)外治療法也發(fā)揮重要輔助作用。隨著中醫(yī)藥研究的深入，應(yīng)進(jìn)一步規(guī)范化中醫(yī)診療方案，發(fā)揮中醫(yī)藥治療的特色及優(yōu)勢，使中醫(yī)藥治療本病的前景更加廣闊。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。