季 菲，胡曉梅，賀曉芳，許勇鋼，鄧力軍

(1. 北京市鼓樓中醫(yī)醫(yī)院(北院區(qū))，北京 100009；2. 中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院，北京 100091)

原發(fā)免疫性血小板減少癥(primary immune thrombocytopenia， ITP)是臨床最為常見的血液病，以皮膚、黏膜或內(nèi)臟出血為主要臨床表現(xiàn)，可見肌衄、鼻衄、齒衄、舌衄、目衄、嘔血、便血、尿血、崩漏等癥狀，屬于中醫(yī)“血證”“發(fā)斑”范疇，現(xiàn)被稱為“紫癜病”[1]。鄧成珊教授系國家級名老中醫(yī)、全國名老中醫(yī)師承教育導師、中國中西醫(yī)結(jié)合學會血液學專業(yè)委員會顧問，從醫(yī)已近60載，擅長治療血液病，在臨床實踐中形成了“以腎為根、以脾為源”“調(diào)和陰陽、以平為期”“病證結(jié)合、中西匯通”為主要特色的學術(shù)思想。在慢性ITP的治療中，鄧老總結(jié)出補腎健脾、滋陰助陽、調(diào)和陰陽、涼血解毒四法，臨床療效顯著，現(xiàn)結(jié)合典型驗案就鄧成珊教授對本病病因病機的認識、辨證組方思想及臨床用藥經(jīng)驗做一初步總結(jié)。

1 病因病機

中醫(yī)學認為ITP以病因而言可以分為外感、內(nèi)傷兩大類。其中因外感而發(fā)者病機多為外感邪毒，邪熱熾盛，灼傷脈絡，迫血妄行。由內(nèi)傷而發(fā)者則是因素體虧虛或是受到飲食、情志、勞倦等多種因素影響，導致氣血陰陽虛損，其病機或?qū)倨馓澨?、氣不攝血；或?qū)倨⒛I陽虛、統(tǒng)攝無權(quán)；或?qū)俑文I陰虧、虛火上炎；或?qū)兖鲅獌?nèi)阻、血不循經(jīng)[2]。本病中血小板減少病情持續(xù)超過12個月者稱為慢性ITP[3]，其特點是由于素體不足或內(nèi)傷虛損而發(fā)病，在病情緩解期無明顯出血，但長期遷延不愈，時有急性發(fā)作，發(fā)作期病情加重，因血小板計數(shù)顯著下降而有出血風險。

鄧成珊教授認為慢性ITP初起階段以脾、腎兩臟虛損，精血化生不足為主要矛盾，其病機發(fā)展過程的早期常以陰血不足的臨床表現(xiàn)為主。由于反復失血、傷于外邪等原因，積損傷正，陰損及陽，陽氣亦逐步虛衰，最終導致陰陽兩虛，所以在慢性ITP患者的病程后期常表現(xiàn)出陰陽俱損的證候特點。特別是一些應用糖皮質(zhì)激素治療的患者，因被“藥毒”所傷，在服用糖皮質(zhì)激素期間會呈現(xiàn)出陰虛火旺的臨床證候，藥物減量或停藥后則轉(zhuǎn)而表現(xiàn)出脾腎陽虛的癥狀。若患者病情遷延不愈，反復發(fā)作，長期、反復應用糖皮質(zhì)激素類藥物，最終往往導致陰陽兩虛、寒熱錯雜的復雜情況[4]。由于糖皮質(zhì)激素目前仍是治療ITP的首選藥物[3]，臨床應用非常廣泛，所以陰陽兩虛證在病史較長的慢性ITP患者中頗為常見。

2 治法方藥

2.1補腎健脾 鄧成珊教授結(jié)合《內(nèi)經(jīng)》傳統(tǒng)中醫(yī)理論和自身臨床經(jīng)驗，提出脾、腎二臟在血液病的治療中最為重要。腎藏精生髓，為生血之根；脾運化水谷，為生血之源。

根者，基礎(chǔ)所在。腎在血之生成過程中的作用主要源自其“藏精”功能。腎為先天之本，所藏之精秉受于先天，其元陰元陽為一身陰陽之根本，是化生血液的原動力。故《張氏醫(yī)通》稱“血之源頭在乎腎”?！额惤?jīng)》稱“精足則血足”，精血同源，得自于飲食水谷的營氣、津液，必與腎精相合，才能由后天精微物質(zhì)最終化生為血。故《諸病源候論》曰：“腎藏精，精者，血之所成也?！蹦I藏精，精生髓，腎之盛衰直接影響到骨髓造血功能的強弱。

源者，流所從出。脾為生血之源主要體現(xiàn)在中焦的運化功能。脾為后天之本，主運化水谷，化生精微。《靈樞·決氣》曰：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血?！薄毒霸廊珪穭t說：“生血之源，源在胃也?！薄夺t(yī)門法律·虛勞論》稱：“蓋飲食多自能生血，飲食少血不生?！?人體生血所需的營養(yǎng)物質(zhì)來源于飲食水谷，而飲食水谷的充分消化吸收有賴于脾之健運，若脾胃虛弱，化源不足，自不能生血。

故鄧老以補腎健脾為慢性型ITP緩解期的基本治法，方藥以二至丸合當歸補血湯為基礎(chǔ)方加味。二至丸方出自《醫(yī)方集解》，以女貞子、旱蓮草補腎滋陰，兼可養(yǎng)肝涼血。當歸補血湯出自《內(nèi)外傷辨惑論》，以黃芪、當歸健脾補氣，生血和營。二方合用，脾腎兼顧，氣血雙補，可使先天、后天得以相互資生。

現(xiàn)代醫(yī)學研究認為，ITP的主要發(fā)病機制是自身免疫介導的血小板破壞增加和血小板生成不足[3]。因此鄧老在治療中常以上述基礎(chǔ)方加入萆薢、穿山龍藥對，這一藥對具有調(diào)節(jié)細胞免疫和體液免疫的功效，能夠減少免疫介導的血小板破壞。卷柏、土大黃藥對可清熱化瘀、收斂止血，也是能夠有效升高血小板計數(shù)的經(jīng)驗用藥，鄧老臨床亦常加以運用[4]。這些加味藥物的應用充分體現(xiàn)了鄧老“病證結(jié)合，中西匯通”的學術(shù)思想。

2.2滋陰助陽 《素問·陰陽應象大論》稱：“治病必求于本。”鄧成珊教授認為疾病之“本”在于陰陽。健康的本質(zhì)是陰陽平衡，保持“陰平陽秘”的狀態(tài)。疾病的本質(zhì)則是陰陽失衡，治療的目的就是恢復陰陽的平衡狀態(tài)。通過對慢性ITP患者的長期觀察，鄧老總結(jié)出本病的病機發(fā)展趨勢是初起陰血先傷，繼而陰損及陽，最終陰陽兩虛。所以對于使用補腎健脾這一基本治法久不見效，血小板計數(shù)長期不能恢復，出現(xiàn)陰陽兩虛證候者，則要在基本治法的基礎(chǔ)上運用滋陰助陽之法。

《醫(yī)貫·陰陽論》曰：“無陽則陰無以生，無陰則陽無以化。”陰陽之間存在著互根、互用的關(guān)系。孤陰不生，獨陽不長，故中醫(yī)治療陰虛、陽虛、陰陽兩虛等證候常強調(diào)陰陽互根，注意于陰中求陽，陽中求陰。陰為陽基，陽為陰統(tǒng)，陰陽互用理論在慢性ITP的治療中也有具體體現(xiàn)。滋陰養(yǎng)血、涼血和營可以改善皮膚紫癜、黏膜出血等癥狀，使病情趨于穩(wěn)定，避免氣隨血脫，陰損及陽；而溫腎助陽、益氣生血則可以促進氣血化生，提升血小板計數(shù)，增強固攝之功，降低出血風險，減少陰血的損傷。

鄧老運用滋陰助陽法治療慢性ITP，將陰陽互根互用的理論與慢性ITP病機發(fā)展中由陰虛而致陽虛，進而陰陽兩虛的特點相結(jié)合，擬方常在二至丸合當歸補血湯的基礎(chǔ)方中先加入滋陰藥物，并少佐助陽之品，待患者病情逐漸穩(wěn)定，血小板計數(shù)趨于平穩(wěn)或呈現(xiàn)上升趨勢時再逐步增加助陽藥用量，以促進精血生化。臨證常用生地、熟地、山茱萸等滋陰益腎，填精養(yǎng)血，鎖陽、巴戟天、仙靈脾、仙茅、菟絲子、補骨脂等溫腎助陽，補腎益精，使腎陰、腎陽俱得充養(yǎng)。傅青主有云：“脾非先天之氣不能化，腎非后天之氣不能生?！惫食龖醚a腎之品外，鄧老還常于方中加入太子參、炒白術(shù)等益氣健脾，黃精、山藥等滋陰補脾，脾腎同治，使后天得以充養(yǎng)先天，亦可避免熟地等滋陰填精藥物滋膩礙胃。

2.3調(diào)和陰陽 部分慢性ITP患者由于病情長期遷延不愈，陰陽虛損日久，雖經(jīng)補腎健脾、滋陰助陽之法治療，但因其陰陽俱已虛甚，漸成割據(jù)之勢，往往久治不效，并呈現(xiàn)出寒熱錯雜的臨床表現(xiàn)?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩唬骸爸敳殛庩査诙{(diào)之，以平為期?！睂τ诖祟惵訧TP難治病例，鄧老提出應秉承“以平為期”的治療原則，運用中醫(yī)八法之中的“和法”思想，在補益精血的基礎(chǔ)上通過兼治、緩治調(diào)和陰陽，使人體的生理平衡逐步恢復。在臨證擬方用藥中的特點一是注重應用血肉有情之品，一是運用桂枝、白芍藥對。

《素問·陰陽應象大論》稱：“精不足者，補之以味?！毖庥星橹吩醋詣游镱愔兴帲哂叙B(yǎng)血填精、溫養(yǎng)滋補的功效，可填補腎之真陰真陽，其填精生髓的補益作用遠勝于草木金石類藥物，用于虛損重癥有顯著療效[5]。鄧老在難治慢性ITP的治療中常選用紫河車、阿膠、鹿角霜、鹿角膠等藥物，這些血肉有情之品應從小劑量開始服用，宜長期用藥以久取效，緩圖其補益之功，正如《臨證指南醫(yī)案·虛勞》所言：“王道無近功，多用自有益”[6]。

桂枝、芍藥是首見于《傷寒論》中“仲景群方之冠”桂枝湯的經(jīng)典藥對，據(jù)統(tǒng)計在經(jīng)方中使用多達27次[7]。芍藥于漢代尚未分為赤芍、白芍，《注解傷寒論》稱該藥“白補而赤瀉，白收而赤散”，故后世應用桂、芍藥對時多取白芍[8]。何廉臣《重訂廣溫熱論》稱：“凡屬表里雙解，溫涼并用，苦辛分消，補瀉兼施，平其復遺，調(diào)其氣血等方，皆謂之和解法?！笨梢姟昂头ā钡慕M方配伍要點是將性味屬性、作用趨勢相反的藥物配合使用，通過兼治、緩治來調(diào)和樞機，使人體的氣機得以運轉(zhuǎn)，陰陽在互根基礎(chǔ)上得以互化、互用而實現(xiàn)“陰平陽秘”[9]。桂枝、白芍藥對集中體現(xiàn)了和法的這一特點。桂枝性味辛、甘、溫，可解肌發(fā)表，溫經(jīng)通陽；芍藥性味酸、苦、微寒，可養(yǎng)血益陰，斂陰和營。二藥一溫一寒，一散一收，一表一里，二者合用可運轉(zhuǎn)樞機，從陰引陽，從陽引陰，推動陰陽交感而達到平衡協(xié)調(diào)狀態(tài)。桂枝、芍藥藥對不但能調(diào)和營衛(wèi)、表里，還可調(diào)和陰陽、調(diào)補氣血，故《金匱要略論注》稱其：“外證得之，解肌和營衛(wèi)；內(nèi)證得之，化氣調(diào)陰陽?！?/p>

鄧成珊教授認為難治慢性ITP患者久治不愈，陰陽俱損，久虛難復，運轉(zhuǎn)無力，難以通過自我調(diào)節(jié)恢復動態(tài)平衡，因此在補腎健脾、滋陰助陽治療的基礎(chǔ)上加入桂枝、白芍藥對調(diào)和陰陽，臨床應用中可明顯提升療效[4]。桂枝湯中桂枝、芍藥用于調(diào)和營衛(wèi)，劑量比例為1∶1。隨著配伍比例的改變，其功效主治也有變化。桂枝用量多于芍藥時意在溫振陽氣、溫中寓補，使陽得陰助而生化無窮。芍藥用量重于桂枝時則以補益陰血為主，補中寓溫，補而不滯，不礙生發(fā)之氣[10]。鄧老臨床應用該藥對時白芍常用劑量為10～15 g，桂枝、芍藥比例一般為2∶3，一則使藥物偏入營血，以補陰血為主，兼助生發(fā)之氣，更好地發(fā)揮其調(diào)和陰陽的功效；二則為制約桂枝辛溫發(fā)散之性，降低出血風險。

2.4涼血解毒 慢性ITP在緩解期以脾腎不足、陰陽兩虛為主要病機，而外感邪毒、勞倦過度等因素可引起本病急性發(fā)作。發(fā)作期血小板計數(shù)迅速下降，出現(xiàn)皮膚紫癜、黏膜出血甚至內(nèi)臟出血等臨床表現(xiàn)，其病機主要是久病正虛，衛(wèi)外不固，統(tǒng)攝無權(quán)，外感邪毒，熱迫血行。針對慢性ITP發(fā)作期本虛標實的病機特點，鄧老臨床常在補腎健脾、滋陰助陽的基礎(chǔ)上運用涼血解毒法加以治療。

涼血解毒法以犀角地黃湯為基礎(chǔ)方，該方出自東晉陳延年所著《小品方》，原方由犀角、生地黃、赤芍、丹皮四味藥物組成，有涼血散瘀、清熱解毒之功?，F(xiàn)代藥理研究顯示該方具有調(diào)節(jié)免疫、改善炎癥微環(huán)境的功效[11]。目前臨床多以水牛角代替犀角應用，此藥寒而不遏，直入血分涼血解毒清熱，對血小板計數(shù)顯著降低者療效較好。原方所用赤芍功效為涼血散瘀，偏于瀉實而止血作用不足。白芍養(yǎng)血斂陰，其功效偏于補虛，且在抑制炎癥、調(diào)節(jié)免疫方面的作用優(yōu)于赤芍[12]，對免疫因素導致的血小板減少更具有針對性的治療作用，故鄧老臨證多以白芍代替赤芍，意在攻補兼施，既可涼血，又可養(yǎng)血止血。

臨床還要根據(jù)發(fā)作期患者的出血量色、病勢緩急、出血部位結(jié)合全身情況綜合分析病機中的邪正盛衰。若患者出血量多勢猛，血色鮮紅，出血部位以身體上部為主，多屬熱毒熾盛，可予金銀花、大青葉、蒲公英、土茯苓、生甘草等藥物加味以增強清熱解毒之功。若患者出血量少勢緩，血色淡紅或暗紅，出血部位以身體下部為主，多屬氣虛失攝，可合用玉屏風散益氣固表，或加仙鶴草補虛收斂止血?！堆C論》稱：“凡系離經(jīng)之血，與榮養(yǎng)周身之血，已睽絕而不合?！彪x經(jīng)便屬瘀血，祛瘀方可生新，故慢性ITP的治療中亦常加入茜草、丹參、雞血藤等藥物活血祛瘀通絡，以求止血而不留瘀。

3 驗案舉隅

3.1慢性ITP緩解期 患者，女，19歲，2018年12月5日初診?；颊咦杂仔误w消瘦，1年半前注射流感疫苗后出現(xiàn)皮膚紫癜，查血常規(guī)示血小板計數(shù)12×109/L，口服潑尼松、利血生、肌苷片、氨肽素等藥物及中藥湯劑治療，血小板計數(shù)值可升至約50×109/L，每遇外感則下降，反復口服潑尼松治療，就診時仍隔日口服潑尼松5 mg，血小板計數(shù)55×109/L。診時癥見：乏力懶動，畏寒怕風，時有盜汗，舌淡紅，苔薄白，脈稍弦。西醫(yī)診斷：ITP；中醫(yī)診斷：紫癜病。辨證：脾腎兩虛，陰陽俱損。治法：補益脾腎，調(diào)和陰陽。處方：生黃芪、仙鶴草、雞血藤、卷柏、穿山龍各30 g，鎖陽25 g，墨旱蓮、女貞子、茜草各20 g，土大黃、仙靈脾、萆薢、太子參、炒白術(shù)、山藥、白芍各15 g，巴戟天12 g，山茱萸、桂枝、當歸各10 g。共21劑，每日1劑，水煎分2次服。2018年12月26日二診：患者血小板計數(shù)升至87×109/L，經(jīng)期提前，月經(jīng)量少，時感畏風，舌淡紅，苔薄白，脈細。處方以前方加菟絲子15 g，繼服21劑?？诜娔崴闪繙p半。2019年1月16日三診：患者血小板計數(shù)升至121×109/L，乏力、畏風、盜汗等癥好轉(zhuǎn)，口腔、舌面可見小潰瘍，舌淡紅，苔薄白，脈細。處方以前方去防風，加石斛15 g。停用潑尼松，囑每周復查血小板計數(shù)。此后加減繼服治療2個月，停藥后隨訪半年，血小板計數(shù)持續(xù)穩(wěn)定于110×109/L左右。

[按] 患者先天不足，久病傷正，脾氣虧虛，形體失養(yǎng)，故乏力懶動。土不生金，衛(wèi)陽不固，故畏寒怕風。陰虛內(nèi)熱，津液不藏，故時有盜汗。處方以生黃芪、當歸益氣生血；女貞子、墨旱蓮、山茱萸益腎滋陰；鎖陽、仙靈脾、巴戟天補腎助陽；桂枝、白芍調(diào)和陰陽；太子參、炒白術(shù)、山藥健脾補氣；茜草、雞血藤活血化瘀；仙鶴草補虛止血；土大黃、卷柏提升血小板計數(shù)；穿山龍、萆薢調(diào)節(jié)免疫功能。二診患者血小板數(shù)值上升，加菟絲子補腎助陽兼以調(diào)經(jīng)，防風走表祛風，與生黃芪、白術(shù)共用益氣固表。三診患者口腔潰瘍，屬陰虛內(nèi)熱，故去辛溫之防風，加石斛養(yǎng)陰清熱。患者癥狀好轉(zhuǎn)，病情穩(wěn)定。

3.2慢性ITP發(fā)作期 患者，男，68歲，2018年9月5日初診?；颊?年前出現(xiàn)皮膚紫癜、口腔黏膜血腫，查血常規(guī)發(fā)現(xiàn)血小板計數(shù)降低至17×109/L，曾用丙種球蛋白、達那唑等藥物治療，病情時有反復。1周前外感后再次出現(xiàn)皮膚紫癜，就診時查血小板計數(shù)23×109/L。診時癥見：下肢皮膚紫癜，口腔黏膜血腫，口干口臭，口角皰疹，舌淡紅，苔黃膩，脈弦。西醫(yī)診斷：ITP；中醫(yī)診斷：紫癜病。辨證：熱毒熾盛，脾腎兩虛。治法：涼血解毒，補益脾腎。處方：生地黃、卷柏、墨旱蓮、仙鶴草、水牛角、穿山龍、雞血藤各30 g，白芍、丹皮、金銀花、蒲公英、土茯苓、土大黃、仙靈脾、萆薢各15 g，桂枝、知母、鎖陽、生甘草各10 g。共予14劑，每日1劑，水煎分2次服。2018年9月19日二診：患者血小板計數(shù)升至72×109/L，口腔血腫、皮膚紫癜消失，口臭好轉(zhuǎn)，口角皰疹已愈，舌淡紅，苔薄白，脈細。處方以前方加生黃芪、女貞子各15 g，鎖陽劑量加至20 g，去金銀花、蒲公英、土茯苓，繼服21劑。2018年10月10日三診：患者已無不適癥狀，復查血小板計數(shù)115×109/L，舌淡紅，苔薄白，脈細。處方將前方生黃芪劑量改為30 g，繼服21劑。此后加減繼服治療1個月，患者血小板計數(shù)升至182×109/L。隨訪半年，血小板計數(shù)維持在正常范圍，未再出現(xiàn)紫癜。

[按] 患者年近七旬，腎精虧損，復感熱毒迫血妄行，故見紫癜、出血、口干口臭、口角皰疹諸癥。病性屬本虛而標實，故急則先治其標，以水牛角、生地、丹皮涼血解毒；金銀花、蒲公英、土茯苓、生甘草解毒清熱；墨旱蓮、知母滋陰清熱；鎖陽、仙靈脾補腎助陽；桂枝、白芍調(diào)和陰陽；萆薢、穿山龍調(diào)節(jié)免疫；卷柏、土大黃升血小板；仙鶴草收斂止血；雞血藤活血補血。二診患者熱毒已清，處方去諸清熱解毒之品，加生黃芪健脾補氣，女貞子滋陰益腎，加大鎖陽劑量以助生化。三診患者已無不適，故增加生黃芪用量以益氣生血，使患者病情趨于穩(wěn)定。

4 經(jīng)驗小結(jié)

結(jié)合驗案總結(jié)鄧成珊教授治療慢性ITP的補腎健脾、滋陰助陽、調(diào)和陰陽、涼血解毒四法，可見其應用要點有三：一是脾腎雙補，補腎重于健脾。先天重于后天，培補后天的目的是充養(yǎng)先天，體現(xiàn)了腎所藏之精在血之生化中的重要地位；二是陰陽并治，滋陰先于助陽。正合張景岳“補腎之法，真陰為本；育陰之用，涵陽為度；扶陽之妙，培陰生陽”的陰陽互濟之說；三是寒熱兼施，陰陽藥性調(diào)和。治療血證用藥過熱則傷其已虛之陰，過涼則遏其生化之機，因此處方中寒熱共用，陰陽配伍時藥物劑量、比例需加以權(quán)衡，并用桂枝、白芍藥對加以調(diào)和，即使慢性ITP發(fā)作期的治療也非盡施寒涼之品，否則藥物偏性過大，樞機運轉(zhuǎn)不靈，陰陽、寒熱難以調(diào)和，就失去了運用和解之法的精髓。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。