衣冬梅， 岑佳幸， 覃月姮， 農(nóng)圣， 周艷娥

新型冠狀病毒肺炎(coronavirus disease 2019，COVID -19)疫情自2019年底出現(xiàn)以來(lái)，短時(shí)間內(nèi)迅速蔓延到全國(guó)絕大多數(shù)省份及全球100多個(gè)國(guó)家和地區(qū)。疫情發(fā)生后，黨中央高度重視，在我國(guó)全民皆兵的阻擊下，抗擊疫情成果顯著。截至2020年9月1日，全國(guó)31個(gè)省區(qū)市和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)累計(jì)報(bào)告確診病例90 402例，累計(jì)治愈出院85 058例，治愈率高達(dá)94%以上[1]。農(nóng)村是抗疫最重要的戰(zhàn)場(chǎng)之一，農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是健康服務(wù)體系的網(wǎng)底，對(duì)于阻擊新冠疫情的社區(qū)防控和關(guān)口前移具有重要基礎(chǔ)作用[2]。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能是發(fā)現(xiàn)新的傳染病或不明原因疾病的第一人，所以強(qiáng)化基層醫(yī)務(wù)人員及時(shí)報(bào)告?zhèn)魅静〉姆ㄖ我庾R(shí)、培養(yǎng)其發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力非常重要。然而長(zhǎng)期以來(lái)，我國(guó)農(nóng)村基層人才隊(duì)伍引進(jìn)困難、大量流失、健康服務(wù)能力不足、診療人次占比下降、床位使用率低的問(wèn)題仍廣泛存在，難以應(yīng)對(duì)疫情期間及后期廣大群眾的健康服務(wù)需求，農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的健康服務(wù)能力亟待提升。

1 健康服務(wù)能力的定義

健康服務(wù)是生產(chǎn)和消費(fèi)同時(shí)發(fā)生的無(wú)形產(chǎn)品，盡管已出臺(tái)了臨床操作規(guī)范、治療指南、臨床路徑等各種規(guī)定，但醫(yī)療服務(wù)仍難以完全標(biāo)準(zhǔn)化，因此存在較大差異?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)并非只提供單一的醫(yī)療服務(wù)，而是提供“六位一體”(預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)、健康教育及計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo))的健康服務(wù)，其回報(bào)周期長(zhǎng)容易被忽略，而往往是提供高精尖檢查或手術(shù)服務(wù)的大醫(yī)院其健康服務(wù)能力更易被認(rèn)可。如果僅僅用床位數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、設(shè)備總額等指標(biāo)，都難以很好地反映基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力。本研究認(rèn)為健康服務(wù)能力應(yīng)指其產(chǎn)生的最終效用，包括疾病的預(yù)防、減少、治療和康復(fù)的全過(guò)程以及幫助患者維持和改善健康的能力。

2 新冠疫情背景下農(nóng)村基層健康服務(wù)的新需求

2.1 突發(fā)公共衛(wèi)生問(wèn)題的醫(yī)學(xué)科普能力

新冠疫情給傳統(tǒng)農(nóng)村帶來(lái)更強(qiáng)烈的心理沖擊，不僅會(huì)加劇農(nóng)村居民的恐懼感，造成民心恐慌，也使得某些不科學(xué)、無(wú)根據(jù)的防疫謠言得以擴(kuò)散[3]。此時(shí)，如果沒(méi)有專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生問(wèn)題進(jìn)行講解、宣傳，有可能造成不可控制的交叉感染或健康損害。在全社會(huì)“社交”隔絕的管理狀態(tài)下，農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)揮健康教育堡壘的作用更加突出，所需要的能力包括使用新網(wǎng)絡(luò)技術(shù)科學(xué)開展宣傳教育工作，學(xué)習(xí)新冠肺炎疫情防控核心知識(shí)，引導(dǎo)轄區(qū)居民“知-信-行”及樹立正確的防控觀念、規(guī)范防控行為的醫(yī)學(xué)科普能力[4]。

2.2 公共衛(wèi)生問(wèn)題的發(fā)現(xiàn)、判斷和處置能力

農(nóng)村基層醫(yī)務(wù)人員在缺乏先進(jìn)的新冠肺炎監(jiān)測(cè)技術(shù)和設(shè)備的情況下，要具有區(qū)分新冠疫情和一般癥狀患者的能力。這就需要基層完善預(yù)檢分診和門診登記工作，具有發(fā)現(xiàn)不明原因發(fā)熱、咳嗽患者的敏感性，具有發(fā)現(xiàn)和分析病患可疑暴露史、甄別密切接觸者的能力，還應(yīng)按照疾病登記的規(guī)范要求進(jìn)行全面完整信息登記，按規(guī)定轉(zhuǎn)診至相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。作為一線醫(yī)務(wù)工作者在接診過(guò)程中，要具有防護(hù)自身不被傳染或防止疫情擴(kuò)散的基本處置能力，這些都是保證農(nóng)村不成為疫情暴發(fā)地的關(guān)鍵。在確定為新冠疑似患者后，要具有與患者合理溝通、穩(wěn)定情緒、講解診療規(guī)范的醫(yī)患溝通能力；在疫情穩(wěn)定的后期，要具備根據(jù)區(qū)域疫情防控工作落實(shí)監(jiān)測(cè)健康狀況、開展健康管理、報(bào)告異常情況及配合上級(jí)疾控機(jī)構(gòu)規(guī)范開展病例流行病學(xué)調(diào)查的相關(guān)能力。

2.3 應(yīng)急狀態(tài)下保證日常醫(yī)療運(yùn)行的戰(zhàn)時(shí)服務(wù)能力

新冠肺炎疫情的暴發(fā)對(duì)農(nóng)村的社會(huì)秩序和生產(chǎn)生活造成了不同程度的沖擊，一方面由于運(yùn)輸中斷農(nóng)產(chǎn)品出現(xiàn)了大面積的滯銷，另一方面春節(jié)過(guò)后的春耕作業(yè)大受影響[5]。社會(huì)生活秩序的打亂使人們的健康狀況更容易出現(xiàn)問(wèn)題，如何在抗擊疫情的應(yīng)急狀態(tài)下保證日常的醫(yī)療運(yùn)行，為群眾提供互不干擾、井然有序的診療服務(wù)，是考驗(yàn)農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)物資儲(chǔ)備管理和無(wú)交叉的診療流程管理能力的關(guān)鍵時(shí)刻[6]。因此，應(yīng)以本次疫情為契機(jī)，將應(yīng)急狀態(tài)下農(nóng)村基層的“平戰(zhàn)結(jié)合”醫(yī)療服務(wù)模式納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的考慮范疇。

3 提升基層醫(yī)療服務(wù)能力的基本方略與突破路徑

新冠肺炎疫情的突發(fā)性、不可控性與危險(xiǎn)性，意味著疫情防控不能僅僅依靠某個(gè)部門的力量，也不能再依賴“突擊式提升”的公共衛(wèi)生管理戰(zhàn)略[7]。要打贏疫情阻擊戰(zhàn)，必須切實(shí)提高疫情防控特殊時(shí)期和一般時(shí)期農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的健康服務(wù)能力，減少突發(fā)公共衛(wèi)生事件對(duì)農(nóng)村正常生產(chǎn)、生活和醫(yī)療服務(wù)體系的沖擊。

3.1 強(qiáng)化農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)突發(fā)公衛(wèi)事件的反應(yīng)和對(duì)抗能力

我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)能力弱、農(nóng)民公共衛(wèi)生防護(hù)意識(shí)不足、農(nóng)村醫(yī)療條件差及醫(yī)生稀缺等問(wèn)題依然突出。農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在面臨新冠這樣的重大疫情時(shí)，即使不能像地市級(jí)或醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院那樣具有定點(diǎn)診療的能力，但也需要具備基本的自我防護(hù)及勝任鄉(xiāng)村抗疫專業(yè)公共衛(wèi)生工作的能力，必須特別加強(qiáng)農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急管理能力建設(shè)，加大投入彌補(bǔ)農(nóng)村公共衛(wèi)生事業(yè)短板、完善部門應(yīng)急管理統(tǒng)籌機(jī)制[8]。在強(qiáng)化農(nóng)村基層醫(yī)學(xué)科普能力方面，一是應(yīng)加強(qiáng)對(duì)農(nóng)村基層醫(yī)務(wù)人員公共衛(wèi)生和預(yù)防醫(yī)學(xué)以及社會(huì)醫(yī)學(xué)等學(xué)科的知識(shí)和技能培訓(xùn)，使農(nóng)村基層衛(wèi)生人員掌握比普通民眾更專業(yè)更細(xì)致的公共衛(wèi)生和醫(yī)學(xué)科學(xué)知識(shí)；二是建立緊急衛(wèi)生事態(tài)下授權(quán)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相應(yīng)的社會(huì)動(dòng)員與信息發(fā)布機(jī)制，協(xié)調(diào)與傳統(tǒng)行政體制的關(guān)系，在獲得政府相關(guān)負(fù)責(zé)人口頭授權(quán)情況下對(duì)農(nóng)村地區(qū)實(shí)施阻斷疫情傳播的社會(huì)動(dòng)員和信息發(fā)布；三是強(qiáng)化健康鄉(xiāng)村治理建設(shè)，將健康融入到鄉(xiāng)村政策中，利用此次疫情防控契機(jī)賦予基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同的鄉(xiāng)村治理權(quán)能，在事關(guān)衛(wèi)生的事宜上享有充分話語(yǔ)權(quán)和干預(yù)權(quán)[9]。

3.2 建立科學(xué)激勵(lì)機(jī)制，強(qiáng)化農(nóng)村突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案建設(shè)

在增強(qiáng)公共衛(wèi)生問(wèn)題的發(fā)現(xiàn)、判斷和處置能力上，其突破路徑一是要先讓農(nóng)村基層“想做事” “愿做事”；二是要讓基層醫(yī)務(wù)人員有照章辦事的能力和資源，即讓其“能做事、會(huì)做事”。解決第一個(gè)問(wèn)題是通過(guò)人事薪酬制度改革增強(qiáng)基層活力、調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性，結(jié)合公共衛(wèi)生與臨床的績(jī)效考核結(jié)果，允許業(yè)務(wù)收支結(jié)余發(fā)放獎(jiǎng)勵(lì)，體現(xiàn)多勞多得和優(yōu)績(jī)優(yōu)酬。特別應(yīng)對(duì)抗疫任務(wù)繁重、在疫情中承擔(dān)重要任務(wù)且自身經(jīng)費(fèi)保障力較強(qiáng)的臨床一線、特色科室、關(guān)鍵崗位、業(yè)務(wù)骨干、突發(fā)公共衛(wèi)生服務(wù)骨干和行政人員傾斜薪酬政策，可以考慮不納入單位績(jī)效工資總額限制。解決第二個(gè)問(wèn)題是要建立完善的農(nóng)村突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案，在不同級(jí)別的突發(fā)公共衛(wèi)生事件中設(shè)置不同級(jí)別的負(fù)責(zé)人、可動(dòng)用資源和權(quán)限清單，并設(shè)置問(wèn)責(zé)制度，協(xié)助非專業(yè)行政領(lǐng)導(dǎo)正確決策，防止盲目指揮和多頭領(lǐng)導(dǎo)導(dǎo)致的資源浪費(fèi)和執(zhí)行沖突。

3.3 強(qiáng)化國(guó)家保障責(zé)任，配備充足的衛(wèi)生應(yīng)急物資

為解決傳統(tǒng)運(yùn)行機(jī)制下緊急時(shí)刻基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏應(yīng)急資金和物資的問(wèn)題，當(dāng)?shù)卣畱?yīng)考慮按照基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地的人口基數(shù)，測(cè)算突發(fā)公衛(wèi)事件下的醫(yī)療服務(wù)和應(yīng)急物資需求，核定年度標(biāo)準(zhǔn)工作量，根據(jù)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)行情況、家庭醫(yī)生服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量核定與撥付財(cái)政補(bǔ)償?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)的基本建設(shè)、設(shè)備更新配置、科研課題、信息化建設(shè)等經(jīng)費(fèi)投入都應(yīng)考慮“平時(shí)和戰(zhàn)時(shí)” “日常和小概率”相結(jié)合的投入方式，通過(guò)擴(kuò)建、新建、裝修改造等方式為農(nóng)村重大、突發(fā)公共衛(wèi)生事件處置預(yù)留戰(zhàn)時(shí)診治空間，并由財(cái)政按定項(xiàng)、定額購(gòu)買等方式補(bǔ)助。財(cái)政補(bǔ)助應(yīng)考慮基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的地理交通、服務(wù)規(guī)模、基礎(chǔ)條件、綜合能力等差異化情況，分類定點(diǎn)補(bǔ)償。

3.4 建立院長(zhǎng)目標(biāo)管理考核責(zé)任制，嚴(yán)格績(jī)效考核制度

長(zhǎng)期以來(lái)，許多農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)是實(shí)行收支兩條線公益一類事業(yè)單位，其用人自主權(quán)、辦事權(quán)和分配權(quán)受到各方監(jiān)督，同時(shí)也受當(dāng)?shù)厝肆Y源與社會(huì)保障部門的監(jiān)督和約束，不論是醫(yī)療服務(wù)的積極性還是抗疫公益性都受到較大影響。為長(zhǎng)期解決基層自我造血能力差的問(wèn)題，應(yīng)賦予基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)更大的經(jīng)營(yíng)自主權(quán)。下放“用人”自主權(quán)，推行院長(zhǎng)聘任制并每年進(jìn)行綜合考核，讓院長(zhǎng)自主選人用人，杜絕非專業(yè)人員插隊(duì)占位現(xiàn)象，使基層機(jī)構(gòu)自主招聘臨聘人員并建立退出機(jī)制；下放“做事權(quán)”，放手讓院長(zhǎng)主動(dòng)管理，鼓勵(lì)基層機(jī)構(gòu)結(jié)合自身實(shí)際，做強(qiáng)優(yōu)勢(shì)科室和特色業(yè)務(wù)，調(diào)整業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)，想方設(shè)法把病人留在基層；下放“分配權(quán)”，讓院長(zhǎng)自主分配，兼顧公平和效率，重點(diǎn)向臨床和抗疫一線業(yè)務(wù)骨干傾斜，破解醫(yī)務(wù)人員積極性不高的問(wèn)題。

4 小結(jié)

在新冠疫情防控的后期，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力提升固然需要許多輸血性、資源補(bǔ)給性政策的支持，但更需要向防疫抗疫及“預(yù)防為主”的戰(zhàn)略方向轉(zhuǎn)變，這種轉(zhuǎn)變又需要“解捆”許多政策束縛。在上級(jí)資源尚未下沉到基層落實(shí)、農(nóng)村自身防疫能力仍然薄弱、缺乏外在援助的情況下，為了應(yīng)對(duì)復(fù)工復(fù)產(chǎn)、外來(lái)及返鄉(xiāng)人員流動(dòng)可能帶來(lái)的傳染病輸入，應(yīng)通過(guò)強(qiáng)化其應(yīng)對(duì)公共衛(wèi)生問(wèn)題的反應(yīng)和處置能力，建立“?；?、強(qiáng)應(yīng)急”的財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制，強(qiáng)化國(guó)家保障責(zé)任，配備充足的衛(wèi)生應(yīng)急物資，實(shí)施科學(xué)的激勵(lì)機(jī)制并賦予其較大的經(jīng)營(yíng)自主權(quán)，依靠農(nóng)村基層自救式的政策松綁，全面提高農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的健康服務(wù)能力，以應(yīng)對(duì)新冠疫情后期“將健康融入所有政策”的真正落地。