申月芹，校愛芳

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬泰州人民醫(yī)院 急診科，江蘇 泰州 225300）

急性心肌梗死發(fā)病具有危、急、重的特點(diǎn)，據(jù)報(bào)道，其流行病學(xué)特點(diǎn)以中老年為主，青年組發(fā)病率1.25%、中年發(fā)病率33.70%、老年發(fā)病率50.00%。該病病發(fā)后由于搶救時(shí)間短，有效治療時(shí)間僅為1h，致死率已經(jīng)超過50%，已經(jīng)發(fā)展為影響中老年患者的嚴(yán)重疾病。對(duì)此采取有效的院前急救護(hù)理十分必要[1]。而院前急救作為心肌梗死患者治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，其時(shí)效性、有效性對(duì)心肌梗死臨床預(yù)后的影響十分關(guān)鍵。院前急救護(hù)理是指導(dǎo)護(hù)士為患者提供安全、有效的具有針對(duì)性的護(hù)理的急救方案。傳統(tǒng)院前急救護(hù)理存在工作交接混亂，護(hù)士協(xié)作不理想等問題，因此臨床解決不理想。為了提高院前急救護(hù)理質(zhì)量，改良院前急救護(hù)理的臨床質(zhì)量，促進(jìn)疾病轉(zhuǎn)歸的研究正在逐漸深入。本文通過擬定改良量化急性心?；颊咴谠呵凹本戎械淖o(hù)理流程，用于規(guī)范院前急救護(hù)理的相關(guān)內(nèi)容，效果較好。

1 資料與方法

1.1 一般資料以江蘇省泰州市人民醫(yī)院急診科2019年10月～2021年9月收治的100例急性心肌梗死患者為調(diào)查對(duì)象，以隨機(jī)數(shù)列設(shè)計(jì)分入均等的兩組，即觀察組（50 例）與對(duì)照組（50 例），納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）冠狀動(dòng)脈阻塞，供血不足引起的心肌缺血壞死；（2）持續(xù)30分鐘以上的心前區(qū)壓榨性疼痛或憋悶感；（3）心電監(jiān)護(hù)ST段異常；（4）符合心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)，均經(jīng)由心電圖、血常規(guī)檢測(cè)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重肝腎功能不全；（2）存在免疫缺陷；（3）轉(zhuǎn)運(yùn)過程中死亡；（4）精神狀態(tài)不佳，或者近一個(gè)月內(nèi)發(fā)生其他與本次治療有影響的情況。兩組患者的年齡、性別、疾病現(xiàn)狀等基線資料的差異具有均衡性（P>0.05），所有資料均上傳院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)經(jīng)批準(zhǔn)方可展開，見表1。

表1 比較2組基線資料

1.2 研究方法

1.2.1 對(duì)照組 采取傳統(tǒng)急救護(hù)理干預(yù)，在患者撥打“120”求救電話后立即奔赴現(xiàn)場(chǎng)，并在到達(dá)后立即給氧，依據(jù)醫(yī)囑對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)心電圖檢測(cè)、建立心電監(jiān)護(hù)、靜脈通道等，并提供藥物支持，及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)到醫(yī)院展開治療。在此過程中記錄患者的不良變化，若出現(xiàn)緊急情況則立即啟動(dòng)緊急事件處理方案。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組急救護(hù)理的基礎(chǔ)上改良量化流程護(hù)理，內(nèi)容包括：（1）擬定流程：首先成立護(hù)理小組，小組成員包括科室主任、護(hù)士長(zhǎng)以及5 名護(hù)士，通過德爾菲法以專家函詢的方式擬定急性心梗院前急救量化護(hù)理程序，內(nèi)容均依據(jù)《急性心肌梗死中醫(yī)臨床診療指南》[2]，并將其總結(jié)為教學(xué)資料供護(hù)士們學(xué)習(xí)，組織線上、線下雙重培訓(xùn)，持續(xù)時(shí)間2 周，并在課程結(jié)束后組織全員參加課程考核，考核合格者（筆試成績(jī)>60分，實(shí)踐操作>60分）可參與后續(xù)的急救護(hù)理改良量化流程護(hù)理。（2）流程內(nèi)容：1）接到求救通知后，保持與求救人員的全程溝通，詢問病情，并指導(dǎo)患者預(yù)先自救（病情進(jìn)展、現(xiàn)場(chǎng)可發(fā)現(xiàn)急救用品、有效體位、心臟急救藥物等內(nèi)容）。2）急救人員3min之內(nèi)進(jìn)入救護(hù)車并出診，此過程中繼續(xù)指導(dǎo)患者自救并適當(dāng)加以心理安慰，紓解其緊張心理壓力直到到達(dá)患者所在位置。3）救護(hù)人員1min 內(nèi)評(píng)估患者病情變化，并另安排人手清理現(xiàn)場(chǎng)雜物，2min 內(nèi)連接心電監(jiān)護(hù)儀器，1min 內(nèi)完成病情診斷（急性心肌梗死或疑似）與評(píng)估。4）30s內(nèi)完成呼吸道開放并給氧，5min 內(nèi)構(gòu)建靜脈留置通道同時(shí)遵醫(yī)囑給藥（硝酸甘油），此過程中持續(xù)性觀測(cè)心電監(jiān)護(hù)儀，可提供并發(fā)癥預(yù)防性護(hù)理。5）在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中，2min內(nèi)完成轉(zhuǎn)運(yùn)指征評(píng)估，并積極與患者家屬溝通轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)容，預(yù)計(jì)5min內(nèi)做完病情轉(zhuǎn)運(yùn)準(zhǔn)備，提前撥打醫(yī)院電話準(zhǔn)備好接收事宜，若發(fā)生緊急病情改變則立即啟動(dòng)應(yīng)急護(hù)理預(yù)案。6）由急救團(tuán)隊(duì)在3min 內(nèi)交接講解病情變化、觀察病史，并指定急救措施，5min 內(nèi)準(zhǔn)備好藥物配置，DSA 機(jī)開機(jī)、模式調(diào)整等，迅速展開救治。（3）信息化改進(jìn)：所有護(hù)理內(nèi)容均上傳院內(nèi)微信公眾號(hào)，同時(shí)對(duì)于部分典型案例選擇錄制，上傳至微信公眾號(hào)，并由其他護(hù)士學(xué)習(xí)，以便日后開啟新一輪的培訓(xùn)或?qū)ψo(hù)理內(nèi)容進(jìn)行持續(xù)性的改良。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）急救質(zhì)量觀察：記錄出診反應(yīng)時(shí)間、首次心電圖時(shí)間、院前急救總時(shí)間、門球時(shí)間、住院時(shí)間等時(shí)間性指標(biāo)。（2）臨床結(jié)局：對(duì)ST段回落、胸痛緩解、心肌酶譜回落等進(jìn)行觀察。（3）格拉斯哥結(jié)局量表[3]（Glasgow Outcome Scale，GOS），對(duì)病人睜眼反應(yīng)、肢體反應(yīng)、語言表達(dá)進(jìn)行打分，得分為0～15 分，得分高則說明病人有較好的認(rèn)知，Cronbach α=0.815。（4）并發(fā)癥：從手術(shù)開始到術(shù)后記錄心率失常、急性左心衰、心源性休克等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析借助SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)，資料組間兩兩比較（±s）采用獨(dú)立t 檢驗(yàn)，定性資料[n（%）]采用χ2檢驗(yàn)，顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 急救質(zhì)量觀察組出診反應(yīng)時(shí)間、首次心電圖時(shí)間、院前急救總時(shí)間、門球時(shí)間、住院時(shí)間均低于對(duì)照組（P<0.05）。見表2。

表2 比較2組急救質(zhì)量（± s）

表2 比較2組急救質(zhì)量（± s）

組別觀察組對(duì)照組t值P值50 50出診反應(yīng)時(shí)間（s）90.35±11.53 103.63±16.22 4.719<0.001首次心電圖時(shí)間（min）4.33±1.02 5.95±1.43 3.944<0.001院前急救總時(shí)間（min）32.32±6.72 35.54±5.03 2.713 0.008門球時(shí)間（min）58.33±7.43 63.12±8.76 2.949 0.004住院時(shí)間（d）11.43±2.83 13.28±3.92 2.706 0.008

2.2 臨床結(jié)局觀察組ST段回落、胸痛緩解、心肌酶譜回落均低于對(duì)照組（P<0.05）。見表3。

表3 比較2組急救臨床結(jié)局[n(%)]

2.3 昏迷狀況護(hù)理前兩組差異無統(tǒng)計(jì)意義（P>0.05），護(hù)理后GCS 評(píng)分高于對(duì)照組，差異顯著（P<0.05），見表4。

表4 比較2組護(hù)理前后昏迷狀況（± s）

表4 比較2組護(hù)理前后昏迷狀況（± s）

組別觀察組對(duì)照組n t P 50 50 7.997 2.825<0.001 0.006 tP GCS評(píng)分（分）護(hù)理前7.12±1.21 7.26±1.32 0.553 0.582護(hù)理后9.23±1.42 8.02±1.37 4.336<0.001

2.4 并發(fā)癥觀察組并發(fā)癥發(fā)生率4.00%顯著低于對(duì)照組16.00%，差異性顯著（P<0.05）。見表5。

表5 比較2組并發(fā)癥發(fā)生[n(%)]

3 討論

急性心肌梗死院前急救過程十分關(guān)鍵，患者極易因心臟性節(jié)律性異常發(fā)生猝死。國(guó)內(nèi)外報(bào)道，目前急性心肌梗死病死率居高不下，而臨床猝死可能在急救幾個(gè)小時(shí)內(nèi)因并發(fā)癥導(dǎo)致死亡，其概率約為40%～60%。為此，院前展開高質(zhì)量、高效率的營(yíng)救十分重要，在此環(huán)節(jié)中縮減發(fā)病時(shí)間與心肌再關(guān)注干預(yù)時(shí)間是其中的關(guān)鍵緩解。傳統(tǒng)院前急救心肌梗死護(hù)理對(duì)搶救時(shí)間并無確切要求，規(guī)范性較差，因此存在流程不清晰、不流暢等弊端，院前急救的整體質(zhì)量相對(duì)偏低。

改良量化護(hù)理流程是基于傳統(tǒng)院前急救護(hù)理急性改良，能數(shù)字量化各項(xiàng)環(huán)節(jié)同時(shí)將其流程化，更為專業(yè)、細(xì)致以及高效[4]。本文率先將改良量化護(hù)理流程應(yīng)用于急性心肌梗塞的院前急救中，通過數(shù)字量化的方式將護(hù)理活動(dòng)進(jìn)行界定，充分發(fā)揮了護(hù)士的主觀能動(dòng)性與時(shí)間優(yōu)勢(shì)，此過程規(guī)范了急救護(hù)理活動(dòng)護(hù)理程序內(nèi)容，保障了院前急救護(hù)理的時(shí)效性與質(zhì)量水平。心肌梗死伴隨嚴(yán)重的心絞痛[5]，臨床表現(xiàn)為疼痛，發(fā)熱，心律不齊等。若發(fā)病24 h 后未進(jìn)行有效的處理，將導(dǎo)致嚴(yán)重的后果，從而導(dǎo)致不良結(jié)局。結(jié)果顯示觀察組出診反應(yīng)時(shí)間、首次心電圖時(shí)間、院前急救總時(shí)間、門球時(shí)間、住院時(shí)間均低于對(duì)照組（P<0.05），說明了經(jīng)由改良量化護(hù)理流程后患者的整體時(shí)間指標(biāo)得到了減少，大大節(jié)省了護(hù)理時(shí)間，為醫(yī)生贏得了更加充分的治療時(shí)間。這是由于改良量化護(hù)理改善了傳統(tǒng)院前急救護(hù)理過程中護(hù)士時(shí)間觀念薄弱，工作無序混亂的問題，同時(shí)積極組織護(hù)士參與工作，調(diào)動(dòng)工作人員有序開展救援行動(dòng)，同時(shí)改良量化護(hù)理通過程序化各項(xiàng)救援，實(shí)現(xiàn)了病種質(zhì)控，流程化設(shè)計(jì)等多方位救治，融入了國(guó)內(nèi)外先進(jìn)的急救護(hù)理知識(shí)，進(jìn)一步提高了院前急救護(hù)理的質(zhì)量。數(shù)字量化護(hù)理內(nèi)容后充分保障了急救護(hù)理流程的規(guī)范性，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)了既定護(hù)理目標(biāo)。觀察組ST段回落、胸痛緩解、心肌酶譜回落均低于對(duì)照組（P<0.05），說明了患者血管再通率更高，心臟各功能指標(biāo)得到了顯著恢復(fù)，確保了搶救的成功率。改良量化護(hù)理流程的成功運(yùn)用有助于照護(hù)員工在特定的時(shí)間內(nèi)制定明確的任務(wù)，對(duì)于緊急醫(yī)療服務(wù)的緊迫感能促進(jìn)護(hù)士迅速做好員工的工作安排和準(zhǔn)備，準(zhǔn)確、高效地進(jìn)行護(hù)理工作，并能及時(shí)、高效率地運(yùn)行。在緊急情況下，及時(shí)為患者提供安全、高效的醫(yī)療服務(wù)，實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)運(yùn)、護(hù)理一條龍服務(wù)，工作更加細(xì)致，節(jié)省了時(shí)間，也為之后的案例群提供了一個(gè)可信的保障。另一項(xiàng)結(jié)果顯示，GCS 評(píng)分高于對(duì)照組（P<0.05），與唐紹輝等[6]研究結(jié)果一致。說明了經(jīng)護(hù)理干預(yù)后患者昏迷指數(shù)得到了顯著提高。這是由于患者在求助后立即由護(hù)理人員進(jìn)行指導(dǎo)自助，此項(xiàng)舉措能夠大大緩解癥狀，同時(shí)穩(wěn)定患者情緒，避免情緒緊張?jiān)斐傻姆聪蛑委煹纫馔庑允录l(fā)生。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率4.00%顯著低于對(duì)照組16.00%（P<0.05），與董麗麗等人[7]的研究結(jié)果一致。說明了心率失常、急性左心衰、心源性休克等致死性并發(fā)癥得到了控制，降低了因并發(fā)癥造成患者死亡率激增。因此，改良量化護(hù)理流程在急性心肌梗死的急診搶救中的運(yùn)用，可以使護(hù)士更高效、全面、有序地開展醫(yī)療服務(wù)，使病人在最短的時(shí)間得到及時(shí)、高效的治療[8]。

綜上所述，為急性心肌梗死患者提供改良量化流程護(hù)理服務(wù)，能夠安全有效地改善急救護(hù)理服務(wù)，促進(jìn)院前急救護(hù)理的安全發(fā)展，節(jié)省不必要的時(shí)間。但本次研究中尚未對(duì)患者急救后的生活質(zhì)量、依從性等方面展開研究，為此期望在日后的研究中重新選擇優(yōu)質(zhì)樣本分析急性心肌梗死患者接受治療后的術(shù)后恢復(fù)情況。