楊文學(xué),錢 婕

心力衰竭是一種好發(fā)于老年人群的心血管疾病，為多種心臟疾病的終末階段，具有發(fā)病率高、病死率高、預(yù)后差等特點[1-2]。多數(shù)心力衰竭患者起病隱匿，早期臨床表現(xiàn)無明顯特異性，隨著心功能進(jìn)一步惡化，逐漸出現(xiàn)呼吸困難、乏力和心悸等癥狀[3]。目前，臨床上對于有典型臨床癥狀的心力衰竭患者能夠做出準(zhǔn)確診斷，但是對于首發(fā)表現(xiàn)不典型的心力衰竭患者容易出現(xiàn)漏診或誤診，這給臨床工作帶來極大挑戰(zhàn)。本文回顧性分析2018年1月—2022年1月我院收治曾誤診的以不典型癥狀為首發(fā)表現(xiàn)老年心力衰竭18例的臨床資料，探討其誤診原因及防范措施，以提高臨床醫(yī)生對該病的鑒別診斷能力，減少漏診或誤診，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組18例，男11例，女7例；年齡60～85(65.37±4.62)歲；病程5 d～2年。原發(fā)疾?。汗谛牟?0例(合并高血壓4例，糖尿病3例，低蛋白血癥1例)，病毒性心肌炎、高血壓性心臟病、風(fēng)濕性心臟病和擴(kuò)張性心肌病各2例。發(fā)病誘因：上呼吸道感染8例，勞累過度或情緒激動3例，心房顫動和血容量增加各2例；不明原因3例。

1.2臨床表現(xiàn) ①首發(fā)癥狀：咳嗽、咳痰6例，疲勞、乏力和胸悶、氣促、氣短各3例，心律失常、腹脹、惡心、食欲減退和氣道高反應(yīng)性各2例。②體征：心率68～160/min(13例>100/min)；血壓>140/90 mmHg 6例；肺部濕啰音7例，哮鳴音1例，無啰音10例；頸靜脈充盈13例；下肢水腫9例。③實驗室檢查：血白細(xì)胞升高7例[(10.26～17.36)×109]，B型腦鈉肽(BNP)升高6例(456～1215 ng/ml，3例>1000 ng/ml)，白蛋白降低6例(25.0～34.8 g/L，3例>30 g/L，3例25～30 g/L)。④影像學(xué)檢查：胸部X線檢查顯示，肺炎6例，支氣管炎3例，支氣管炎合并胸腔積液和單純胸腔積液各2例。心電圖檢查顯示，心肌缺血12例，心動過速3例，室性早搏2例。超聲心動圖顯示，14例左心房增大，3例左心室增大，2例全心增大；13例E/A值倒置(0.41～0.85)，9例左心室射血分?jǐn)?shù)降低(32.4%～42.5%)，2例室壁運(yùn)動呈節(jié)段性減弱。

1.3誤診情況 本組發(fā)病后11例在當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院就診，7例在我院門診就診。因咳嗽、咳痰和影像學(xué)檢查結(jié)果誤診為肺炎6例，支氣管炎5例；因氣道高反應(yīng)性誤診為支氣管哮喘3例；因腹脹和惡心等消化道癥狀誤診為胃炎2例；因影像學(xué)檢查顯示胸腔積液誤診為胸膜炎2例。住院期間共16例接受抗生素治療，治療時間1～15(6.75±3.47)d。本組誤診時間1 d～2個月。

1.4確診經(jīng)過 本組按誤診疾病給予相關(guān)治療后效果不佳，進(jìn)一步對病史和影像學(xué)檢查結(jié)果等相關(guān)資料進(jìn)行分析，參考《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[4]，確診為心力衰竭。

1.5治療和預(yù)后 本組確診后均給予抗感染、利尿、強(qiáng)心、擴(kuò)血管、糾正電解質(zhì)紊亂等治療。9例4 d內(nèi)臨床癥狀完全消失或明顯好轉(zhuǎn)，6例4～7 d臨床癥狀好轉(zhuǎn)，3例7 d后臨床癥狀好轉(zhuǎn)。治療后，本組心率降低，早搏次數(shù)減少，影像學(xué)檢查顯示病灶吸收。

2 討論

2.1疾病概述 心力衰竭是指各種原因引起心臟舒張和收縮功能障礙，心臟泵血功能受損，心排血量下降，導(dǎo)致靜脈系統(tǒng)血液淤積，動脈系統(tǒng)血液灌注不足[5]。其發(fā)病機(jī)制現(xiàn)尚不明確，可能與年齡、感染、心律失常、血容量增多和冠心病等多種因素有關(guān)[6]。近年來，心力衰竭發(fā)病率逐年上升，嚴(yán)重威脅患者生命安全[7]。心力衰竭根據(jù)累及心臟部位不同，可分為左心衰竭和右心衰竭，其中左心衰竭常表現(xiàn)為勞力性呼吸困難、端坐呼吸、咳嗽、咳粉紅色泡沫痰、乏力等癥狀；右心衰竭表現(xiàn)為頸靜脈怒張、腹脹、呼吸困難和水腫等癥狀[8-9]。目前，臨床上主要通過體格檢查、血清BNP檢測、心電圖和超聲心動圖等方式來早期診斷心力衰竭。癥狀典型的心力衰竭患者診斷較為容易，但是部分老年心力衰竭患者合并多種基礎(chǔ)疾病，導(dǎo)致早期癥狀不典型，病情隱匿，容易誤診為其他疾病[10]。同時，由于基層醫(yī)院的醫(yī)療水平有限，心血管專科醫(yī)生少，且臨床經(jīng)驗缺乏，從而導(dǎo)致心力衰竭誤診率高。心力衰竭患者病情一般較為嚴(yán)重，如果未能及時進(jìn)行治療，病情進(jìn)一步發(fā)展，可導(dǎo)致全心衰竭，預(yù)后較差。

2.2鑒別診斷 多數(shù)心力衰竭患者早期表現(xiàn)為疲勞、乏力、心率增加，繼而出現(xiàn)勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難和端坐呼吸等癥狀，此類癥狀典型患者易確診[11]。當(dāng)心力衰竭患者以咳嗽、咳痰、心律失常和惡心等不典型癥狀為首發(fā)癥狀時，首診醫(yī)生可能會考慮常見病、多發(fā)病，進(jìn)而導(dǎo)致誤診或漏診。老年患者常伴有多種基礎(chǔ)疾病，當(dāng)出現(xiàn)咳嗽和咳痰時，臨床多考慮上呼吸道感染性疾病，且影像學(xué)檢查提示雙肺紋理增粗，易與肺炎、支氣管炎混淆，臨床需要加以鑒別[12]。另外，部分老年患者有高血脂或動脈粥樣硬化等疾病，常引起心肌供血能力和心臟儲備能力降低，容易誘發(fā)心力衰竭，加之早期臨床癥狀不明顯，不易被察覺，易與胃腸道疾病、呼吸道疾病等混淆，若按誤診疾病治療，易引起心臟負(fù)荷加重，導(dǎo)致病情進(jìn)一步惡化。此外，部分醫(yī)生臨床經(jīng)驗不足，僅根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果顯示胸腔積液，就診斷為胸膜炎，對此臨床上需要加以鑒別。

2.3誤診原因分析

2.3.1臨床表現(xiàn)不典型:心力衰竭典型表現(xiàn)包括勞力性呼吸困難、端坐呼吸、咳嗽、咳粉紅色泡沫痰和乏力等，醫(yī)技檢查結(jié)果顯示左心室增大、左心室射血分?jǐn)?shù)降低、奔馬律、肺部啰音等[13]。左心衰竭如果不及時進(jìn)行治療，易誘發(fā)右心衰竭，使病情進(jìn)一步加重，累及全心。左心衰竭由于早期癥狀隱匿，診斷較為困難，患者常因為表現(xiàn)為血壓升高、氣促和乏力等癥狀，導(dǎo)致誤診或漏診。本文老年心力衰竭18例均以不典型癥狀為首發(fā)表現(xiàn)，主要表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、疲勞、乏力、胸悶、氣促等癥狀。肺炎和支氣管炎臨床表現(xiàn)為發(fā)熱和咳嗽、咳痰等，其中咳嗽性質(zhì)為刺激性咳，以晨間加重，痰咳出后呼吸不暢消失[14]。而心力衰竭咳嗽多于夜間平臥時發(fā)生，發(fā)生原因與平臥時心回血量降低，加重肺淤血有關(guān)。提示老年患者出現(xiàn)夜間平臥咳嗽或咳嗽醒后需端坐，應(yīng)考慮是否發(fā)生了心力衰竭。支氣管哮喘患者可表現(xiàn)為胸悶、氣促和氣短等癥狀，而心力衰竭患者也會出現(xiàn)此類癥狀，肺臟血液不能順利進(jìn)入左心房和左心室，導(dǎo)致肺淤血和肺水腫，影響肺部血氧交換，進(jìn)而引起缺血、缺氧，刺激呼吸中樞，使呼吸頻率加快，出現(xiàn)胸悶、氣促、氣短等癥狀。提示當(dāng)患者出現(xiàn)胸悶、氣促和氣短等癥狀時需要完善相關(guān)檢查，考慮是否發(fā)生了心力衰竭。部分患者出現(xiàn)腹脹、惡心、食欲減退等癥狀，由于其癥狀與消化道疾病一致，常誤診為胃炎；而心力衰竭患者由于長期的體循環(huán)淤血，導(dǎo)致肝臟和胃腸道淤血，引起消化道癥狀，如果首診醫(yī)生沒有仔細(xì)進(jìn)行病史詢問、查體及X線、心電圖等相關(guān)檢查，容易忽視心力衰竭，進(jìn)而造成誤診，影響治療效果[15]。胸腔積液是胸膜炎的常見癥狀，多由感染、腫瘤和自身免疫系統(tǒng)疾病引起，毛細(xì)血管發(fā)生擴(kuò)張，血管通透性增強(qiáng)，引起胸腔積液，積液性質(zhì)為滲出液；而心力衰竭患者的體循環(huán)壓力高，導(dǎo)致胸膜毛細(xì)血管通透性增強(qiáng)，誘發(fā)胸腔積液，積液性質(zhì)為漏出液[16]。提示當(dāng)患者出現(xiàn)胸腔積液時需要積極明確積液性質(zhì)，這可能對早期診斷以不典型癥狀為首發(fā)表現(xiàn)的心力衰竭具有一定臨床價值。

2.3.2實驗室檢查結(jié)果分析不徹底:血清BNP是臨床上診斷或評估心力衰竭的常用指標(biāo)，其血清水平正常，基本可以不考慮心力衰竭。心力衰竭根據(jù)左心室射血分?jǐn)?shù)是否正常，分為收縮性心力衰竭和舒張性心力衰竭，其中收縮性心力衰竭左心室射血分?jǐn)?shù)降低，左心室增大[17-18]。既往研究發(fā)現(xiàn)，舒張性心力衰竭患者由于年齡較大，心肌僵硬程度較嚴(yán)重，舒張功能容易發(fā)生障礙[19-20]。相關(guān)研究表明，收縮性心力衰竭患者血清BNP水平明顯高于舒張性心力衰竭患者。本組以不典型癥狀為首發(fā)表現(xiàn)的老年心力衰竭18例中多數(shù)血清BNP水平不高，且E/A值倒置、左心房增大患者較多。分析其誤診原因可能是臨床醫(yī)生對血清BNP檢查結(jié)果過于依賴及對心力衰竭認(rèn)知不足。

2.3.3影像學(xué)檢查結(jié)果不典型：心力衰竭患者影像學(xué)檢查主要表現(xiàn)為間質(zhì)性或肺泡性肺水腫，其中間質(zhì)性肺水腫表現(xiàn)為肺部紋理增粗，肺野透亮度增加，膈肌低平，有磨玻璃樣密度影，左心室射血分?jǐn)?shù)正常[21]。肺泡性肺水腫表現(xiàn)為雙肺彌漫性斑片狀或大片磨玻璃樣高密度影，伴有心影增大，部分患者有胸腔積液[22]。心力衰竭患者影像學(xué)檢查結(jié)果不典型，若接診醫(yī)生影像學(xué)診斷經(jīng)驗不足，過分依賴影像學(xué)檢查結(jié)果，不能準(zhǔn)確分辨影像學(xué)檢查結(jié)果，易導(dǎo)致誤診或漏診發(fā)生。心力衰竭患者常伴有胸腔積液，左側(cè)積液量常少于右側(cè)，由于心排血量下降，導(dǎo)致肺靜脈和肺毛細(xì)血管的壓力升高，胸腔液體回流障礙，同時部分患者伴有低蛋白血癥，引起膠體滲透壓降低，血管通透性增加，促使胸腔積液形成。因此，對影像學(xué)表現(xiàn)為胸腔積液患者進(jìn)行診斷時需分辨是心力衰竭，還是原發(fā)性胸腔積液，需要綜合分析各項檢查結(jié)果進(jìn)行診斷。

2.3.4對疾病認(rèn)知不足及診斷不仔細(xì)：①患者方面：缺乏疾病相關(guān)知識，認(rèn)為多喝水會排出身體毒素，而喝水過多易導(dǎo)致容量負(fù)荷增加，加劇病情，同時患者腎臟代謝能力降低，無法代謝體內(nèi)過量水，造成水腫；過度飲水會增加患低鈉血癥的危險；患者隱瞞病史，導(dǎo)致醫(yī)生不能準(zhǔn)確做出判斷，進(jìn)而出現(xiàn)誤診或漏診。②醫(yī)生方面：部分接診醫(yī)生對該病認(rèn)知不足，常根據(jù)某些嚴(yán)重臨床癥狀或體征進(jìn)行診斷，診斷思維先入為主，加之未完善相關(guān)檢查，導(dǎo)致該病誤診或漏診。老年患者常伴有多種基礎(chǔ)疾病，部分基礎(chǔ)疾病臨床癥狀與心力衰竭易發(fā)生混淆，若接診醫(yī)生臨床經(jīng)驗不足，加之診斷思維局限，易誤診為常見病和多發(fā)病。一些老年患者表達(dá)能力不強(qiáng)，常主訴自身受涼、感冒，且病史敘述不全面，從而干擾臨床診斷。此外，部分患者無心臟病史，且臨床癥狀隱匿，若接診醫(yī)生對該病認(rèn)識不全面，導(dǎo)致診斷難度加大，并且醫(yī)生接診工作量大，不能做到對每一位患者面面俱到，也易造成誤診或漏診。

2.4防范誤診措施 為減少或避免以不典型癥狀為首發(fā)表現(xiàn)的老年心力衰竭誤診或漏診，臨床醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)對心力衰竭相關(guān)知識的認(rèn)識，強(qiáng)化理論和實踐學(xué)習(xí)，對心力衰竭患者不典型癥狀進(jìn)行細(xì)化學(xué)習(xí)，并分析該病與其他疾病的鑒別診斷要點；提高對心力衰竭的警惕性，在接診過程中要仔細(xì)詢問患者病史、早期表現(xiàn)，并結(jié)合患者有無心力衰竭危險因素進(jìn)行診斷，尤其要對不典型癥狀的心力衰竭提高警惕；注重接診過程中的體格檢查，對疑似心力衰竭者要注意心率、血壓等基礎(chǔ)生命體征監(jiān)測，同時需要對心臟進(jìn)行細(xì)致檢查，以提高早期診斷率；提高臨床醫(yī)生對醫(yī)技檢查結(jié)果的判讀能力，對血清BNP水平異?；颊?，需要考慮心力衰竭，及時完善心電圖、超聲心動圖和X線等相關(guān)檢查，進(jìn)而減少誤診或漏診。

總之，臨床醫(yī)師應(yīng)提高對不典型癥狀老年心力衰竭的鑒別診斷能力，注重病史詢問，仔細(xì)查體，并及時完善相關(guān)檢查，拓展臨床思維，以減少或避免該病誤漏診。