任 熙，晁 佳

子宮肌壁間妊娠(IMP)為罕見異位妊娠的一種，是指受精卵著床于子宮肌層，與宮腔和輸卵管不相通，在所有異位妊娠中發(fā)生率不足1%[1]。近年IMP發(fā)病率逐漸升高，其發(fā)病原因尚不清楚，可能與人工流產(chǎn)、胚胎移植患者數(shù)量增多、剖宮產(chǎn)率升高及子宮內(nèi)膜和漿肌層受損有關(guān)[2]。因IMP胎盤絨毛植入肌層，侵蝕肌層血管，可最終導(dǎo)致腹腔出血，常危及患者生命。因本病臨床表現(xiàn)無特異性，早期診斷手段缺乏，導(dǎo)致術(shù)前很難明確診斷，多數(shù)患者未能及時治療，常在因急腹癥并發(fā)子宮破裂、急性大出血甚至休克急診入院行手術(shù)探查時才得以確診，故早期誤診率極高[3]。本文回顧分析我院2019年1月—2021年4月收治的3例IMP誤診患者的臨床資料，病初一度誤診為滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤、絨癌及子宮肌瘤，現(xiàn)分析其誤診原因及防范誤診措施，以期減少此類事件的發(fā)生。

1 病例資料

【例1】女，38歲。因停經(jīng)62 d，陰道大量出血6 h入院。平素月經(jīng)規(guī)律。14 d前因停經(jīng)約48 d伴右下腹脹痛就診外院，查尿人絨毛膜促性腺激素(hCG)陽性，考慮不全流產(chǎn)行清宮術(shù)，刮出物病理檢查見少許宮內(nèi)膜組織，未予其他處理，術(shù)后癥狀略緩解。6 h前突然陰道大量出血并伴凝血塊(約200 ml)，遂來我院。孕2產(chǎn)1，有1次人工流產(chǎn)史。查體：體溫36.3 ℃，脈搏72/min，呼吸18/min，血壓102/54 mmHg。意識清楚，心肺腹無陽性體征，輕度貧血貌。婦科檢查示：陰道通暢；宮頸不大，光滑，無舉痛；子宮孕2月大小，質(zhì)軟，形態(tài)不規(guī)則，無壓痛；雙附件區(qū)及宮旁未叩及異常。查血hCG 218.69 U/L(輕度升高)，血紅蛋白(Hb)102 g/L。陰道彩超示：子宮前壁及底部見6.2 cm×5.1 cm蜂窩狀增高混合回聲光團(tuán)并伴3.1 cm×2.3 cm液性暗區(qū)，內(nèi)見彩色血流信號。X線胸片無異常?？紤]胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤收入院。因子宮增大、局部病灶大且血供豐富，予EMA-CO方案化療，當(dāng)化療第5日時突發(fā)陰道大量出血，血壓94/63 mmHg，腹部檢查無異常，陰道有凝血塊，宮頸口有新鮮血液流出，子宮如孕2月大小，無明顯壓痛，查血Hb 93 g/L；超聲示：宮前壁見6.0 cm×4.1 cm不均質(zhì)強(qiáng)回聲光團(tuán)并伴4.5 cm×2.3 cm液性暗區(qū)；底部見2.3 cm×2.1 cm低回聲區(qū)?？紤]病灶穿破內(nèi)膜面引起陰道出血，即予補(bǔ)液、止血、促宮縮及輸血治療，2 h后患者面色仍較蒼白，測血壓86/58 mmHg，按壓宮底仍見大量凝血塊流出。遂在全麻下行經(jīng)腹全子宮切除術(shù)，術(shù)中見：子宮飽滿，如孕2月大小，質(zhì)軟，前壁及宮底明顯突出，漿膜層無破口，宮底病灶表面呈紫紅色，邊界欠清，雙附件區(qū)正常。術(shù)后剖視標(biāo)本見：宮底及前壁間有一6.4 cm×5.3 cm×4.2 cm類圓形藍(lán)紫色纖維樣質(zhì)韌組織，邊界不清，與宮腔及輸卵管開口不相通，宮腔內(nèi)有約100 ml暗紅色積血。術(shù)中快速病理檢查示宮底及前壁間出血壞死組織見蛻變絨毛組織。術(shù)后病理檢查示宮底至宮體肌壁間出血壞死組織見大量退變或纖維化胎盤絨毛組織。術(shù)后診斷為IMP。術(shù)后5 d復(fù)查血hCG正常后出院，出院后定期隨訪，陰道超聲未見明顯異常。

【例2】女，41歲。因自然流產(chǎn)行清宮術(shù)后30 d、陰道少量出血15 d就診?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律，3～5/28～30 d，末次月經(jīng)為2個月前，經(jīng)量正常。2個月前突然陰道大量出血伴下腹隱痛，急診我院行清宮術(shù)并取出一節(jié)育環(huán)。術(shù)中未見絨毛組織，刮出物似蛻膜組織，未送病理檢查，未予其他特殊處理。診斷自然流產(chǎn)清宮術(shù)后。15 d后出現(xiàn)陰道少量出血，淋漓不盡，故再次就診我院。孕3產(chǎn)1，產(chǎn)后5個月余上環(huán)。查體：體溫36.5 ℃，脈搏75/min，呼吸20/min，血壓110/70 mmHg。心肺聽診未聞及異常，輕度貧血貌，腹部查體無異常，未叩及包塊，腸鳴音正常。婦科檢查示：已婚經(jīng)產(chǎn)式外陰，陰道及宮頸光滑，少許血性分泌物，陰道宮頸無紫藍(lán)色結(jié)節(jié)，子宮前位如孕1月大小，質(zhì)較硬，表面凹凸不平，無壓痛，活動度可，雙附件區(qū)正常。查血hCG 8429 U/L，Hb 99 g/L，凝血功能、肝腎功能無異常。腹部超聲示：子宮增大(7.4 cm×7.1 cm×5.2 cm)，內(nèi)膜厚約0.7 cm；左側(cè)壁見3.9 cm×3.7 cm稍高混合回聲團(tuán)塊，邊界尚清，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)見蜂窩狀液性暗區(qū)，血運(yùn)豐富(多條紅藍(lán)條索狀彩色血流信號)，雙附件區(qū)未見異常。胸部、腹部、頭顱CT無異常?？紤]絨癌。因患者無生育要求故擬行腹腔鏡全子宮切除術(shù)。次日手術(shù)見：子宮前傾，稍大如孕1月大小，質(zhì)軟，與周圍組織無粘連，左壁近宮角部漿肌層囊性膨大，直徑3 cm，表面多個紫紅色結(jié)節(jié)，血管怒張明顯、壁菲薄，漿膜層無破口，與宮腔及輸卵管開口不相通，雙附件區(qū)正常。術(shù)后剖視標(biāo)本見：宮腔空虛，內(nèi)膜完整，左壁近宮角部囊腔內(nèi)見血凝塊與暗紅色蛻膜樣組織混合物，與宮腔及輸卵管不通。術(shù)中快速病理示：子宮肌壁間見絨毛組織，部分絨毛輕度水腫。術(shù)后第2日復(fù)查血hCG弱陽性(18.95 U/L)。術(shù)后第4日病理檢查回報示：肌壁間有絨毛組織生長，部分絨毛輕度水腫。病理診斷為IMP。術(shù)后7 d出院，術(shù)后1個月復(fù)查血hCG恢復(fù)正常。

【例3】女，32歲。因月經(jīng)量增多3個月、不規(guī)則陰道出血2個月入院。平素月經(jīng)規(guī)律，近3個月經(jīng)量增多，但月經(jīng)周期和經(jīng)期正常，2個月前陰道不規(guī)則出血，量少，色深，無腹痛、腹脹，月經(jīng)周期和經(jīng)期仍正常。結(jié)婚4年，孕2產(chǎn)0，有2次人工流產(chǎn)史，末次月經(jīng)為1個月前。病程中無發(fā)熱、無下腹痛、無昏厥史。查體：體溫36.4 ℃，脈搏81/min，呼吸19/min，血壓120/75 mmHg；心肺聽診、腹部查體無異常。婦科檢查示：外陰無異常，宮頸光滑肥大如孕2月大小，宮口有少量血液，子宮平位，宮底觸及一5.1 cm×4.2 cm×5.1 cm突起，質(zhì)硬，活動度差，與子宮分界不清，無壓痛，雙附件區(qū)無異常。查血白細(xì)胞計數(shù)3.24×109/L，淋巴細(xì)胞0.625，Hb 100 g/L，肝功能正常；心電圖、X線檢查均正常。超聲示：子宮前位增大，形狀欠規(guī)則，宮底見一5.2 cm×4.3 cm×5.2 cm肌核樣混合低回聲灶，其內(nèi)血流豐富，邊界尚清。以子宮肌瘤(肌壁間)收入院，次日行硬膜外麻醉子宮肌瘤切除術(shù)。術(shù)中見腹盆腔無粘連，子宮增大如孕2月大小，宮底偏右有一5 cm直徑質(zhì)硬突起，界限不清，呈灰白色，表面有漿膜層覆蓋，與宮腔及輸卵管不通，四周被肌層組織包圍。常規(guī)切除子宮，手術(shù)順利，術(shù)中出血約100 ml，切除組織送病理見退變絨毛及蛻膜組織。術(shù)后病理大體標(biāo)本見子宮右部子宮肌層間5.2 cm×4.3 cm×5.2 cm出血結(jié)節(jié)，內(nèi)部散在暗紅色爛絮狀壞死組織；鏡下見出血壞死組織中有少量退變絨毛，滋養(yǎng)葉細(xì)胞無增生，周圍可見少許平滑肌組織。診斷為IMP。術(shù)后第3日查血hCG呈弱陽性(17.14 U/L)，術(shù)后5 d轉(zhuǎn)陰，術(shù)后7 d患者康復(fù)出院。

2 討論

2.1疾病概述 IMP是指受精卵在子宮肌層內(nèi)著床發(fā)育，部分或全部孕囊位于子宮肌層，與宮腔及輸卵管管腔不相通，為一種罕見的異位妊娠類型，發(fā)病率占異位妊娠的1%[4]。據(jù)滋養(yǎng)細(xì)胞與內(nèi)膜-肌層交界處的關(guān)系，IMP分為完全性和部分性[5]。隨著人工流產(chǎn)、胚胎移植及剖宮產(chǎn)率的升高甚至性生活年齡的提前，此病發(fā)生率逐漸升高[6]。目前IMP發(fā)生機(jī)制不明，可能為孕卵種植在子宮內(nèi)膜向子宮肌層延伸的腺體上，或胚胎滋養(yǎng)層溶解蛻膜并侵蝕肌壁，或孕卵先在子宮漿膜層種植后再侵入子宮肌層所致[7]。本病發(fā)生因素包括子宮內(nèi)膜損傷、子宮漿膜炎癥、妊娠合并子宮內(nèi)膜異位癥及體外受精；多次宮腔操作可致子宮內(nèi)膜損傷；子宮漿膜炎癥可使受精卵從部分子宮漿膜層破損處植入肌層內(nèi)；胚胎還可通過異位子宮內(nèi)膜通道進(jìn)入子宮肌壁內(nèi)；胚胎移植困難時也會發(fā)生植入子宮肌層的可能[8-10]。IMP臨床表現(xiàn)為停經(jīng)、下腹痛、陰道不規(guī)則出血等，血hCG升高(偶為正常)，超聲提示子宮肌層不均質(zhì)回聲，以混合回聲為主且血供豐富[11]。

2.2診斷方法 IMP患者多有停經(jīng)史、陰道不規(guī)則出血、腹痛史、子宮內(nèi)膜損傷及盆腔炎癥史，部分患者甚至因腹腔內(nèi)出血急診入院，絕大部分患者血hCG升高，超聲提示肌壁內(nèi)混合性回聲團(tuán)塊，血供豐富。本文3例中1例有停經(jīng)史，均有陰道不規(guī)則出血，2例入院時查血hCG升高，1例未測，2例發(fā)現(xiàn)子宮前壁、底部或左側(cè)壁見高回聲光團(tuán)及液性暗區(qū)，1例宮底見一肌核樣低回聲灶，其內(nèi)血流豐富。IMP早期主要依據(jù)超聲及MRI檢查診斷，陰道彩超及MRI檢查在IMP診斷中有著十分重要的輔助診斷價值。陰道彩超可準(zhǔn)確定位孕囊在宮角或輸卵管間質(zhì)部至宮腔的距離，并能清晰分辨出內(nèi)膜-肌層交界處，可幫助診斷IMP及類型，但其不適用于陰道大量出血者；MRI檢查可直觀顯示孕囊部位、大小及與周圍組織的關(guān)系，但其價格昂貴。術(shù)中探查及術(shù)后病理檢查仍是本病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[12]。IMP術(shù)中可見腫塊位于子宮肌壁內(nèi)，與宮腔及輸卵管開口不相通；手術(shù)切除標(biāo)本鏡下見肌壁間存在大量胎盤絨毛組織[13]。

2.3鑒別診斷

2.3.1與滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤：滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤是以胎盤絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞異常增生并逆行侵入子宮肌層或發(fā)生異位轉(zhuǎn)移為特征的惡性腫瘤[14]。當(dāng)患者以流產(chǎn)、足月產(chǎn)、異位妊娠后陰道出血等癥狀體征就診，查血hCG水平異常升高時，方可考慮滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤[15]。滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤超聲顯示子宮正?；蛟龃螅螒B(tài)可不規(guī)則，肌層回聲雜亂不均且血流異常豐富；病理學(xué)檢查表現(xiàn)為侵入子宮肌層的水泡狀組織，并見絨毛結(jié)構(gòu)及滋養(yǎng)細(xì)胞增生、分化不良[16-17]。IMP超聲下表現(xiàn)為肌壁內(nèi)混合性回聲，周邊或內(nèi)部見豐富彩色血流信號，其余宮壁血流頻譜正常[18]。血流頻譜是滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤與IMP的主要影像學(xué)鑒別點(diǎn)。本文例1表現(xiàn)與胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤相似：停經(jīng)后陰道不規(guī)則出血，清宮術(shù)后未見絨毛組織，血hCG輕度升高；陰道超聲示：子宮前壁及底部蜂窩狀回聲且血流豐富；術(shù)后標(biāo)本組織見宮底及前壁出血病灶與宮腔相通；該患者于宮底左側(cè)壁見囊實(shí)性包塊，周邊及內(nèi)部可見豐富彩色血流信號，超聲表現(xiàn)與滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤極其相似。絨癌是惡性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤，常見癥狀為流產(chǎn)或足月產(chǎn)后外陰、陰道持續(xù)不規(guī)則出血，組織學(xué)檢查可見滋養(yǎng)細(xì)胞增生及壞死組織。本文例2癥狀體征與絨癌相似，表現(xiàn)為陰道不規(guī)則出血、清宮術(shù)后未見絨毛組織、血hCG較高(8429 U/L)、超聲示左側(cè)宮壁包塊，陰道宮頸無著色，X線胸片無異常，無絨癌體征，且病理檢查鏡下見肌壁間有絨毛組織生長，部分絨毛輕度水腫，否定了絨癌的診斷。

2.3.2與子宮肌瘤：子宮肌瘤超聲表現(xiàn)為肌層低回聲且回聲不均勻，病灶與宮壁正常肌層間界限較清晰，瘤周有環(huán)狀或半環(huán)狀血流信號，瘤內(nèi)血流信號較豐富[19-20]。IMP超聲多顯示混合包塊，本文例3超聲示子宮前位增大，形狀欠規(guī)則，宮底見一5.2 cm×4.3 cm×5.2 cm肌核樣混合低回聲灶，其內(nèi)血流豐富，邊界尚清，與子宮肌瘤超聲表現(xiàn)不易區(qū)別。IMP因滋養(yǎng)細(xì)胞有侵蝕組織能力，使孕卵極易著床于供血功能較好的宮底部漿肌層內(nèi)，因著床部位不適合孕卵發(fā)育而枯萎，故患者出現(xiàn)長時間不規(guī)則陰道出血。本組誤診子宮肌瘤患者月經(jīng)改變與子宮肌瘤癥狀很相似，無明確停經(jīng)史，接診醫(yī)生未查hCG，子宮肌層病灶周圍可見環(huán)狀血流信號，內(nèi)見條狀血流信號，因首先考慮常見病子宮肌瘤而誤診。大部分IMP患者血hCG會升高，但也有部分患者血hCG較低且持續(xù)時間較長甚至血hCG正常，對于此類患者極易誤診為子宮肌瘤，故接診醫(yī)生應(yīng)詳細(xì)詢問患者是否有肌瘤病史及停經(jīng)、腹痛、陰道異常出血史，術(shù)后病理檢查可明確診斷。

2.4誤診原因分析 ①臨床少見、臨床表現(xiàn)不典型：因IMP臨床發(fā)生率低，且停經(jīng)及陰道不規(guī)律出血等早期表現(xiàn)不典型，無特異性，易與滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤、子宮肌瘤等疾病混淆[21-22]。②診斷思維狹隘：IMP為一種罕見的異位妊娠，部分臨床醫(yī)生對其認(rèn)知缺乏，接診時僅考慮常見病、多發(fā)病，未能全面分析病情，未考慮到本病可能而誤診。③缺乏特異性醫(yī)技檢查項目：目前超聲為本病首選的檢查方法，但經(jīng)腹超聲常受腹壁脂肪、腸管及膀胱充盈程度的影響而不能清晰顯示病變部位。本文3例就診初期均行超聲檢查但均未能確診，可見超聲檢查對此病的診斷特異度及準(zhǔn)確度較差，臨床應(yīng)結(jié)合其他醫(yī)技檢查結(jié)果綜合分析病情，以及早確診并治療。此外，婦科檢查叩診亦不易區(qū)分宮壁妊娠與滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤。④盲目相信聲像學(xué)診斷、對本病聲像學(xué)特點(diǎn)不熟悉：本文例2因癥狀體征與絨癌相似，自然流產(chǎn)清宮術(shù)后陰道不規(guī)則出血、清宮術(shù)后未見絨毛組織，查血hCG升高(8692 U/L)，超聲示：子宮增大7.4 cm×7.1 cm×5.2 cm，子宮左側(cè)壁包塊3.9 cm×3.7 cm，其內(nèi)血運(yùn)豐富(多條紅藍(lán)條索狀彩色血流信號)。影像科醫(yī)生未認(rèn)真分析囊壁周圍聲像圖情況，草率做出診斷，而接診醫(yī)生或盲目相信聲像學(xué)診斷或?qū)Ρ静÷曄駥W(xué)特點(diǎn)不熟悉導(dǎo)致誤診[23]。

2.5防范誤診措施 ①臨床醫(yī)生應(yīng)提高對IMP的認(rèn)識，加強(qiáng)警惕性，全面分析病情，才能降低本病誤診率；②熟知本病臨床特點(diǎn)及聲像學(xué)表現(xiàn)，早期及時查血尿hCG和行超聲檢查，若仍未能明確診斷，可進(jìn)一步行MRI或病理檢查明確診斷[24]；③提高影像科醫(yī)生對本病的診斷水平，準(zhǔn)確分辨孕囊與子宮內(nèi)膜的關(guān)系，必要時還可向臨床醫(yī)生詢問病史，以期早期診斷。

2.6治療措施 IMP的治療包括藥物治療和手術(shù)治療，藥物治療時間較長且成功率不高。IMP術(shù)前常無法確診，一旦發(fā)病常并發(fā)腹腔大出血，故一經(jīng)診斷應(yīng)立即行手術(shù)治療，手術(shù)方式包括局部病灶清除術(shù)及子宮全切或次全切除術(shù)[25-26]。本文3例均經(jīng)手術(shù)治療后出院。

綜上，IMP臨床少見、臨床表現(xiàn)不典型，若早期未行血尿hCG檢查或未仔細(xì)分辨囊壁周圍聲像圖特征，極易與滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤、子宮肌瘤等疾病混淆。故接診醫(yī)生應(yīng)提高本病警惕性，加強(qiáng)對本病的認(rèn)識，對有停經(jīng)史、陰道不規(guī)則出血患者應(yīng)及早行血尿hCG和超聲或MRI檢查，仔細(xì)詢問病史，認(rèn)真分辨孕囊與子宮內(nèi)膜的關(guān)系，必要時行手術(shù)病理檢查以明確診斷。