陳 蘭 沈 艷

（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院江蘇省人民醫(yī)院感染病科ICU，江蘇 南京 210003）

中毒性表皮壞死松解癥（toxic epidermal necrolysis，TEN）又被稱為大皰性表皮松解型藥疹，是一種嚴(yán)重的皮膚-黏膜反應(yīng)[1]。TEN以水皰及泛發(fā)性表皮松解為特征，可伴有多系統(tǒng)受累。TEN的發(fā)病主要與藥物和機體的遺傳背景相關(guān)。本病常由藥物引起，以磺胺類、鎮(zhèn)靜抗驚厥類、抗抑郁類、解熱鎮(zhèn)痛類為主，近年來廣泛應(yīng)用的靶向藥物及抗生素類（青霉素、四環(huán)素、林可霉素等）藥物最為常見。此外，其發(fā)病與遺傳易感性、細(xì)胞免疫介導(dǎo)及細(xì)胞因子的作用密切相關(guān)[2]。本病主要發(fā)生于成人，發(fā)病急驟，其特征為快速而廣泛的表皮剝脫伴全層表皮壞死。皮損初為麻疹樣或為猩紅熱樣紅斑，但無靶形皮損，觸痛明顯，24～48 h內(nèi)融合使全身皮膚呈暗紫色或青銅色，繼而起大小不等之水皰，尼氏征陽性。皮損的面積往往占全身的50%以上，接著表皮大片壞死、剝脫，留下有滲液、疼痛的剝裸面，似淺表的燙傷。眼、口腔、呼吸道、消化道黏膜也可同時受累而出現(xiàn)糜爛、潰瘍及失明等[3]。全身中毒癥狀嚴(yán)重，伴有高熱、咽痛、嘔吐、腹瀉、疲乏，重者甚至有昏迷，部分病例有明顯的內(nèi)臟損害，如腎損害等。本病的預(yù)后較嚴(yán)重，病死率可達(dá)25%～50%，皮損面積和血漿尿素氮水平是決定預(yù)后的最主要因素。大面積皮膚損傷皮在2～8周內(nèi)痊愈，除非有嚴(yán)重的繼發(fā)感染，愈后一般不留瘢痕。筆者所在科室于2020年12月至2021年11月收治2例TEN患者，皮損剝脫面積＞90%的中毒性表皮壞死松解型藥疹患者，通過動態(tài)對皮損進(jìn)行整體評估與護理，現(xiàn)2例中毒性表皮壞死松解癥患者皮疹消退，皮膚愈合，治療效果良好，報道如下。

1 資料與方法

1.1 病歷資料

病例1：年齡34歲，男性，患者主訴靜脈注射頭孢+更昔洛韋1次后出現(xiàn)全身散在皮疹，無觸痛，體溫較前增高，最高體溫40 ℃。降鈣素原0.216 ng/mL。心肌標(biāo)志物血清肌鈣蛋白Ⅰ弱陽性（-+）。電解質(zhì)鉀3.31 mmol/L，鈉133.9 mmol/L，鈣2.06 mmol/L。腎功能指標(biāo)尿素（干化學(xué)法）4.66 mmol/L。干化學(xué)肝功能組合Ⅰ（限于急診）丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（干化學(xué)法）184.2 U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶123.1 U/L，堿性磷酸酶193 U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶423 U/L，總蛋白55.7 g/L，白蛋白32.4 g/L。超敏C反應(yīng)蛋白41.6 mg/L。纖維蛋白原5 g/L。

病例2：年齡42歲，男性，患者主訴自行服用復(fù)方氨酰烷胺膠囊左氧氟沙星膠囊后出現(xiàn)皮疹。1 d后患者面部、軀干及四肢密集紅斑水皰，部分融合成片，口唇及外陰黏膜累及，雙眼結(jié)膜充血。血常規(guī)白細(xì)胞2.38×109/L，淋巴細(xì)胞計數(shù)0.35×109/L，中性粒細(xì)胞計數(shù)1.58×109/L，嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)0.00×109/L。B型鈉尿肽前體653.9 pg/mL；降鈣素原0.874 ng/mL。上述2例患者入院后護理評估均示：面部、頸部、軀干、四肢均呈片狀暗紅斑、散在蠶豆大小斑丘疹；水皰，皰壁松弛，尼氏征陽性，外觀皰液澄清，大皰、皰破、糜爛，局部有澄清滲液滲出，軀干及四肢近心端明顯，糜爛面呈現(xiàn)漿液性滲出。2例患者表皮-真皮分離面積占體表面積的80%～90%。口腔見散在糜爛面。外陰糜爛，有白色膿性分泌物。上腹部、骶尾部、左右髂前上棘、腹股溝片狀硬幣大小糜爛面，覆有黃色分泌物不易剔除。

1.2 方法 醫(yī)囑予停用可疑藥物，同時予甲強龍40 mg加強抗炎治療，丙球25 mg抗炎、調(diào)節(jié)免疫治療，同時輔以天晴甘美保肝、優(yōu)思弗及思美泰利膽、雷貝拉唑護胃、補鉀、調(diào)節(jié)腸道菌群等對癥治療。密切觀察患者皮膚變化情況及生命體征。建立集束化護理小組，成員包括：江蘇省某三級甲等醫(yī)院共5名護士，組長由本文作者擔(dān)任，總體協(xié)調(diào)、調(diào)度、質(zhì)量把控，其余由護士長、皮膚學(xué)組專家各1名和高年資護師2名組成。研究過程中相關(guān)問題咨詢皮膚學(xué)組專家，在集束化護理實施前，對小組成員進(jìn)行5個學(xué)時的理論與技術(shù)培訓(xùn)。在實施過程中組長實時監(jiān)控效果，確保每項措施能夠落實。每次換藥后及時拍照及記錄皮膚情況[4]。

2 臨床觀察與護理效果

2.1 消毒隔離 嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，加強隔離保護，預(yù)防交叉感染，防止繼發(fā)感染。2例患者入院時全身大面積的皮膚受損80%～90%，同時因病情治療需要大劑量激素，由于激素降低其免疫功能，且大面積皮膚損傷進(jìn)一步增加繼發(fā)性感染的可能，本科室將患者設(shè)置在負(fù)壓層流單間病房，室溫為28～30 ℃，濕度為55%～65%，血壓計、體溫計及聽診器專人專用，床單位及病房內(nèi)所有儀器用含氯500 mg/L消毒液擦拭，每日2次，病員服、床單、被套、枕套均經(jīng)高溫消毒滅菌且每日及時更換[5]。醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，加強保護性隔離，預(yù)防交叉感染。新冠疫情期間禁止探視，均采用視頻探視，減少外源性感染。

2.2 皮膚護理

2.2.1 水皰處皮膚護理 2例患者四肢、軀干、腹部均有水皰，水泡基底潮紅濕潤、皰壁薄、對于內(nèi)含黃色澄亮液體的小水泡，每日用5%聚維酮碘消毒2次，動作輕柔注意避免摩擦，保持皰壁的完整，期待其自然吸收；對于面積較大和滲液較多的水皰，護士戴無菌手套，用5%聚維酮碘消毒后在水皰重力最低點處用1 mL一次性無菌注射器抽吸皰液后再用5%聚維酮碘消毒，減少感染[6]。皰疹部位用0.5%碘伏外用消毒，在操作過程中動作應(yīng)輕柔，盡量保護水皰的皮層，以防水泡破裂，避免增加感染的風(fēng)險。表皮已破損的創(chuàng)面用0.9%氯化鈉注射液擦洗后敷愛可欣油紗后加蓋厚的大棉紗，加強巡視，潮濕后立即重新?lián)Q藥[7]。

2.2.2 干性剝脫皮膚的處理 對于全身松弛性紅斑、水皰未破的皮膚，涂抹硅油乳膏。讓患者裸睡在鋪上高溫消毒的床單上，使用支被架及氣墊床，減少皮膚摩擦及受壓。對于干性剝脫皮膚，使其自然脫落或用無菌手術(shù)剪將痂皮剪掉。有大量痂皮脫落時，應(yīng)注意及時清除干凈，囑患者切勿搔抓或強行撕下。

2.2.3 破潰及糜爛面皮膚護理 對于表皮剝脫露出鮮紅色糜爛面的皮損，每日首先用生理鹽水輕拭去除糜爛面壞死組織及分泌物，將2層負(fù)有美寶濕潤燒傷膏的無菌紗布外敷糜爛面上，后每4 h涂美寶濕潤燒傷膏到無菌紗布上，再次涂藥前用生理鹽水棉球清除無菌紗布上的藥渣[8]，保持皮損局部濕潤環(huán)境，保證藥物吸收，隔日換藥時用無菌鑷子揭開紗布時，切忌強行撕扯，應(yīng)先用0.9%氯化鈉注射液濕潤后，取下無菌紗布時動作輕柔，避免干結(jié)無菌紗布撕脫引起再次損傷。對于覆有膿痂的皮損處，應(yīng)用無菌手術(shù)刀片在創(chuàng)面上劃“X字”，然后用0.9%氯化鈉注射液提前噴灑浸潤0.5～1 h，軟化膿痂后，用無菌鑷子輕輕撕下膿痂蓋，遵醫(yī)囑留取皮損處和撕下的膿痂標(biāo)本培養(yǎng)，根據(jù)檢驗結(jié)果進(jìn)行針對性的藥物治療[9]。

2.2.4 口腔、眼結(jié)膜、鼻黏膜的護理 對于口腔黏膜糜爛，疼痛影響進(jìn)食的患者，口腔護理每6 h 1次，口護動作輕柔，重點擦洗兩頰部，防止食物殘渣滯留而引起口腔感染。餐前用含利多卡因溶液含漱，以減輕進(jìn)食痛，銀耳通+3%碳酸氫鈉溶液漱口，每4 h 1次減少口腔細(xì)菌、真菌感染，口唇及口周予金霉素眼膏外涂，每日2～3次。對于眼結(jié)膜糜爛患者，用注射器抽取無菌20 mL生理鹽水沖洗眼部，每8 h 1次，沖洗結(jié)束后無菌棉球沾干眼部再用泰利必妥滴眼液滴眼，夜間用紅霉素眼膏涂眼，避免眼部并發(fā)癥。鼻腔內(nèi)痂皮及分泌物，先用石蠟油軟化后再慢慢剝除，禁止暴力剝脫。鼻腔內(nèi)創(chuàng)面予涂抹美寶濕潤燒傷膏，同時指導(dǎo)患者有效咳嗽，防止肺部感染[10]。

2.2.5 會陰及肛門皮膚護理 剔除外陰部陰毛，用無菌生理鹽水擦去糜爛面分泌物后予5%聚維酮碘消毒，油紗覆蓋。排尿、排便后用醫(yī)用紗布取溫水輕柔地擦凈尿道口及肛門，再用干紙擦干，避免殘余尿液及糞便刺激糜爛面皮膚及黏膜。保持尿道口及肛周皮膚清潔、干燥[11]。

2.3 病情觀察 觀察患者皮疹變化及有無新發(fā)皮疹、水皰，觀察患者糜爛面的大小有無變化、原有水皰的吸收情況、有無新發(fā)水皰，觀察紅斑的顏色、表皮松解程度有無加重、上皮生長情況、分泌物的顏色、性質(zhì)及量[12]。每日觀察疼痛程度，及時匯報醫(yī)師，遵醫(yī)囑用藥，減輕患者的痛苦。密切觀察藥物不良反應(yīng)，大劑量糖皮質(zhì)激素的使用可誘發(fā)或加重感染，故應(yīng)注意有無繼發(fā)性感染，定期進(jìn)行分泌物細(xì)菌涂片及培養(yǎng)[13]。每4 h測體溫1次，每1 h監(jiān)測心率、呼吸、血氧飽和度，并準(zhǔn)確記錄。遵醫(yī)囑4 h測量血壓，測血壓時使用無菌紗布包裹后再纏上袖帶，不宜過緊，打氣不可過快過猛，以免增加患者痛苦，測量后及時取下。

2.4 高熱護理 患者發(fā)熱時，在體溫上升期：患者寒戰(zhàn)，護士指導(dǎo)患者臥床休息，加被保暖。高熱持續(xù)期：遵醫(yī)囑予物理降溫：頭部冰貼降溫、大動脈處冰敷，禁用乙醇擦浴。遵醫(yī)囑使用退熱藥，觀察使用藥物的不良反應(yīng)。退熱期：患者大量出汗，皮膚潮濕，護士及時更換床單元及衣物，同時遵醫(yī)囑補液，保證有效循環(huán)血容量[14]。

2.5 管路護理 2例患者四肢均皮損嚴(yán)重，為減少感染和皮膚損傷，盡量減少穿刺次數(shù)。2例患者均采用靜脈留置針，因患者皮損嚴(yán)重?zé)o法用貼膜或膠布固定且為增加透氣，固穿刺后無菌紗布覆蓋穿刺點，無菌紗布24 h更換，然后用一次性彈力繃帶包扎，注意觀察針頭是否有滑脫。在輸液過程中每小時觀察有無藥液外滲，以減少藥液對皮膚不良刺激，避免增加感染機會。

2.6 營養(yǎng)支持 患者全身80%～90%皮膚受損、水泡滲液，伴有感染，患者發(fā)生低蛋白血癥和體液失衡，所以要加強營養(yǎng)支持。早期患者因消化道黏膜受累進(jìn)食即出現(xiàn)劇烈疼痛，給予靜脈營養(yǎng)，治療上予白蛋白20 g靜脈滴注每8 h 1次，糾正患者的低蛋白血癥。2例患者5～10 d后咽部疼痛癥狀較前減輕，逐漸過渡到溫涼清淡飲食，2例患者在均在10～20 d后進(jìn)食軟食，護士運用營養(yǎng)風(fēng)險篩查表2002（Nutrition Risk Screening 2002，NRS2002）對患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險評估，根據(jù)評估結(jié)果及各項檢查結(jié)果聯(lián)系營養(yǎng)科，為患者配制高熱量、高蛋白、高維生素、低鹽、易消化飲食。在病情恢復(fù)階段，鼓勵患者多進(jìn)食，少食多餐，但要禁食刺激和易于致敏性食物，如魚、蝦、辣椒、蔥蒜等，避免進(jìn)食堅硬的食物，防止口腔黏膜再次出血。囑患者多飲水，保持機體循環(huán)排除內(nèi)毒素[15]。

2.7 疼痛管理 2例患者全身多處皰疹及水泡均伴疼痛，護士每日運用疼痛數(shù)字評分法（Numerical Rating Scale，NRS）準(zhǔn)確評估患者，根據(jù)患者的NRS評分，遵醫(yī)囑使用生理鹽水50 mL+地佐辛10 mg鎮(zhèn)痛，觀察其用藥效果，根據(jù)醫(yī)囑及時調(diào)整藥物用量。護士換藥前遵醫(yī)囑予靜脈注射2 mL，安排傷口換藥經(jīng)驗豐富的護士專人換藥，操作動作輕柔，忌強行撕拉傷口處無菌紗布或紗布粘連患者未脫落的皰皮。

2.8 心理護理 2例患者及家屬缺乏對疾病的正確認(rèn)知，加上該疾病起病急、進(jìn)展快、全身大面積皮損及滲液伴疼痛，患者易出現(xiàn)恐懼心理，本科護士加強心理護理，及時進(jìn)行疾病相關(guān)知識的宣教，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.9 基礎(chǔ)護理 在病情恢復(fù)階段，患者全身皮損結(jié)痂愈合后逐漸大面積脫落，為患者選取寬松、柔軟的全棉病員服，護士每日給患者床上溫水擦浴，勿用沐浴乳、肥皂等對皮膚有刺激的用品[16]。床上擦浴動作輕柔、避免拖拉、撕扯和摩擦，避免增加患者的疼痛。勤剪指甲，避免長指甲劃破皮膚引發(fā)再次感染。協(xié)助患者進(jìn)行床上翻身，制訂翻身計劃，每2 h翻身1次，避免壓瘡的產(chǎn)生，若有被單污染時，及時進(jìn)行更換，保持床單位清潔、整齊。

2.10 出院指導(dǎo) 囑患者避免接觸本次致敏藥物。在患者出院后遵醫(yī)囑按時服藥，因長期服用糖皮質(zhì)激素，指導(dǎo)患者注意長期服用糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)。注意休息與運動相結(jié)合，合理營養(yǎng)增強體質(zhì)，指導(dǎo)患者識別藥物不良反應(yīng)的癥狀，定期復(fù)查，如有不適隨診。

3 討論

本組資料中的2例中毒性表皮壞死松解癥患者均由抗生素引起，2例患者都迅速發(fā)展為更廣泛的損傷，剝落的表皮迅速擴展并超過80%～90%的中毒性表皮壞死松解癥，本病例2例患者抵抗力差、代謝慢、導(dǎo)致治療和護理難度大。中毒性表皮壞死松解癥臨床表現(xiàn)：破潰滲出期、結(jié)痂期、表皮生長期。針對患者在不同時期，不同部位的創(chuàng)面情況，采取集束化護理：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，防止繼發(fā)感染，積極控制并發(fā)癥。通過醫(yī)護人員的精心治療和護理，患者全身皮損結(jié)痂愈合后自然脫落，病情好轉(zhuǎn)后出院。

中毒性表皮壞死松解癥起病急、進(jìn)展快、癥狀重，皮膚黏膜受損廣泛滲液多，造成低血容量性休克、多器官功能衰竭等并發(fā)癥，甚至死亡。護理人員運用集束化護理干預(yù)措施：積極主動為患者提供精心的基礎(chǔ)護理，預(yù)防感染，加強營養(yǎng)支持，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物，減輕患者疼痛，關(guān)注心理護理，做好病情觀察，促進(jìn)患者康復(fù)。本病例2例患者經(jīng)過醫(yī)務(wù)人員精心的治療和細(xì)致的護理，均治愈后出院。這提示，經(jīng)過綜合治療聯(lián)合集束化護理措施，能更好的改善患者結(jié)局，提高?？谱o理質(zhì)量。