金 笛 桑占發(fā)

（解放軍第79集團(tuán)軍醫(yī)院病理科，北京 111000）

作為惡性纖維組織腫瘤之一，隆突性皮膚纖維肉瘤具有較低局限性且來源于間質(zhì)，是中間型纖維組織細(xì)胞腫瘤的典型類型。該疾病的特點(diǎn)為不易轉(zhuǎn)移，但原位復(fù)發(fā)率較高，且具有較長的病程，對患者身心造成嚴(yán)重的危害，臨床需積極診斷、治療，以提高患者的安全性[1]。隆突性皮膚纖維肉瘤患者以青紫色或淡紅色結(jié)節(jié)為主要臨床癥狀，結(jié)節(jié)生長較為緩慢，且多數(shù)具有光滑的表面，其他癥狀并不十分明顯，所以多數(shù)患者未及時(shí)就診[2]。隆突性皮膚纖維肉瘤在四肢及軀干部位多發(fā)，與性別不具有相關(guān)性，病灶生長呈浸潤性，與其他良性皮膚腫瘤的鑒別較為困難，影響治療方案的制訂及疾病預(yù)后[3]。為提高隆突性纖維肉瘤的診斷準(zhǔn)確性，為治療提供準(zhǔn)確的理論依據(jù)，本研究分析了該疾病的臨床病理特征，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析2010年7月至2014年8月在我院治療的30例隆突性皮膚纖維肉瘤患者的臨床資料，以上患者疾病均確診，且皮損呈單發(fā)性，原發(fā)患者24例，治療后首次復(fù)發(fā)患者有6例，年齡最高者81歲，年齡最低者8歲，平均（32.80±9.70）歲，病程最長者19年，病程最低者2個(gè)月，平均（3.56±2.58）年，其中17例為男性患者，13例為女性患者。所有患者均知情同意并簽署知情同意書，本研究已獲得我院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 方法 疾病確診應(yīng)用方法為免疫組化染色及病理檢查。病理檢驗(yàn)所用試劑有來自于Novocastra公司的兔抗人波形蛋白作為一抗，來自同一公司的CD68及CD34，1∶50的CD13因子相關(guān)抗原，細(xì)胞角蛋白廣譜抗體，上皮膜抗原以及S-100，1∶40的CD31以及平滑肌肌動(dòng)蛋白，還有其他來自于Sigma公司的試劑盒（DAB及SP）以及生物素標(biāo)記山羊抗兔二抗[4]。

1.3 免疫組化法及HE 使用中性多聚甲醛（濃度4%）固定標(biāo)本后予以包埋，包埋處理使用石蠟，然后對其實(shí)施連續(xù)切片，厚度為4 μm左右，微波處理抗原修復(fù)并利用DAB試劑予以顯色處理，空白對照用磷酸鹽緩沖液替代一抗[5-6]。

1.4 判斷標(biāo)準(zhǔn) 由2名需具有多年臨床經(jīng)驗(yàn)的皮膚病理醫(yī)師對免疫組化結(jié)果予以判斷，通過光鏡觀察，以免疫組化染色及HE切片結(jié)果結(jié)合臨床資料進(jìn)行判定[7]。若有棕黃色出現(xiàn)于細(xì)胞膜或細(xì)胞質(zhì)中，則表示為陽性，半定量處理陽性細(xì)胞和腫瘤細(xì)胞比值，（-）為比值在5%以下，（+）為比值在5%～24%，（++）為比值在25%～49%，（+++）為比值超過50%[7]。

2 結(jié)果

2.1 基礎(chǔ)資料

2.1.1 患病年齡 患者年齡分布于8～81歲，其中7例為8～30歲，13例在31～50歲，剩下10例超過51歲。其他基礎(chǔ)資料于本文1.1中已做陳述，此處不再贅述。

2.1.2 患病位置 17例患者患病位置位于軀干，其中腰部及背部各為4例，1例腹股溝，胸部及肩部各2例，4例腹部；8例患者患病位置位于四肢；4例位于頭頸部；1例位于手部。

2.1.3 隨訪情況 30例患者中僅應(yīng)用手術(shù)及手術(shù)后實(shí)施放療的患者分別為28例及2例，以60 Gy照射劑量的60 Coγ線及6 Mev電子線實(shí)施放療。隨訪時(shí)間在6個(gè)月～5年不等，平均（3.10±0.80）年，其中有3例患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)情況，術(shù)后2、3、4年復(fù)發(fā)患者各為1例，其中3年后復(fù)發(fā)的患者再次復(fù)發(fā)于手術(shù)治療后1年。本次研究對象有10.00%的復(fù)發(fā)率，未見死亡及轉(zhuǎn)移病例。隨訪最長時(shí)間后發(fā)現(xiàn)，術(shù)后再實(shí)施放療的患者均沒有轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)的情況出現(xiàn)。

2.2 病理特征

2.2.1 巨檢數(shù)據(jù) 結(jié)節(jié)或斑塊為單發(fā)性的患者有20例，融合多結(jié)節(jié)患者為10例。腫瘤最大長徑為9.10 cm，最短長徑為1.02 cm，以分葉狀或結(jié)節(jié)為主要形態(tài)。觀察患者病灶情況，具有柔軟質(zhì)地且呈略微凹陷，部分萎縮且質(zhì)硬，可于皮下觸摸的有2例；存在潰瘍及壞死的融合性皮損患者3例，具有光滑斑塊或結(jié)節(jié)，且為青紫或淡紅色的患者25例。瘢痕增生常見于復(fù)發(fā)患者皮損處，脂肪組織多附于腫瘤表面，存在清晰切面界限，包膜無完整性僅出現(xiàn)于少數(shù)患者中。具有灰黃或灰白色，光澤性實(shí)性切面，合并痂皮、壞死或局部出血的腫塊為少數(shù)。

2.2.2 鏡下特點(diǎn) 皮下脂肪及真皮中下層為病變主要位置，以車輻狀或席紋狀排列，細(xì)胞為形態(tài)相似的梭形，對皮下脂肪產(chǎn)生深入分割，同時(shí)蜂窩狀結(jié)構(gòu)常出現(xiàn)于其中；有黏液樣變性及膠原纖維增生的標(biāo)本分別為7例原發(fā)患者及2例復(fù)發(fā)患者，而旋渦狀及車輻狀不出現(xiàn)于變性區(qū)域細(xì)胞中；魚骨或束狀排列出現(xiàn)于纖維瘤轉(zhuǎn)化區(qū)細(xì)胞中的患者有2例，且有核分裂相及核大濃染細(xì)胞出現(xiàn)于其中；有嗜色素細(xì)胞和游離色素表現(xiàn)于瘤組織內(nèi)的患者為1例。

2.2.3 免疫組化染色 在Vimentin染色中結(jié)果為（+++）的患者有30例，CD34結(jié)果為（++）的4例患者及纖維瘤轉(zhuǎn)化的2例患者除外，CD34結(jié)果為（+++）的患者共24例；CD68（+）的患者有5例，Ki-67陽性合并纖維肉瘤轉(zhuǎn)化患者2例；S-100（+）及（++）的患者分別為3例及1例；CD31及SMA陽性表現(xiàn)于血管內(nèi)皮細(xì)胞檢測中，（-）結(jié)果表現(xiàn)于梭形腫瘤細(xì)胞區(qū)；同時(shí)（-）結(jié)果也出現(xiàn)于FXⅢa及CK檢測中。

3 討論

隆突性纖維肉瘤是一種臨床罕見的腫瘤病變，發(fā)病率極低，總發(fā)病率為（0.8～5.0）/100萬。隆突性纖維肉瘤患者多為青壯年，老年人群發(fā)病率低，偶可見兒童確診病例，多為先天性。隆突性纖維肉瘤無明顯性別傾向，但臨床中男性比女性患者略多。隆突性纖維肉瘤的典型臨床表現(xiàn)為局部皮膚出現(xiàn)斑片狀腫塊，質(zhì)硬且可緩慢進(jìn)展，后期可逐漸出現(xiàn)灰紅色結(jié)節(jié)，可偶發(fā)可多發(fā)，一般無明顯疼痛不適，也有部分病理結(jié)節(jié)呈灰藍(lán)色。部分患者結(jié)節(jié)腫塊癥狀不突出，主要表現(xiàn)為萎縮性斑塊。發(fā)病區(qū)域主要為軀干、四肢或頭頸部皮膚，也有少部分會(huì)出現(xiàn)在外陰處皮膚。隆突性纖維肉瘤的特點(diǎn)為轉(zhuǎn)移罕見，復(fù)發(fā)率較高，且生長呈浸潤性，該疾病無確定的惡性潛能，所以一旦發(fā)現(xiàn)要及時(shí)予以治療。

目前，隆突性纖維肉瘤并無明確的發(fā)病機(jī)制，致病原因可能與遺傳、輻射以及皮膚損傷等存在關(guān)聯(lián)。另外有研究表明，在隆突性纖維肉瘤患者中存在外傷史的比例為10.2%[8]。該疾病在軀干及四肢較為常見，臨床常用手術(shù)及放療予以治療，且預(yù)后較為良好。隆突性纖維肉瘤組織切片鏡下表現(xiàn)多為真皮層梭形腫瘤增生，呈現(xiàn)彌漫且不規(guī)則分布在皮下脂肪組織周圍。腫瘤細(xì)胞鏡下表現(xiàn)較單一，細(xì)胞豐富，少見有細(xì)胞核分裂情況。梭形腫瘤細(xì)胞多排列為車輪狀或席紋狀圖案，周圍被腫瘤細(xì)胞浸潤后的脂肪組織則為蜂窩狀。隆突性纖維肉瘤的腫瘤細(xì)胞分10余種亞型，臨床常見的有4種，包括：①纖維肉瘤型，該類型腫瘤細(xì)胞鏡下主要表現(xiàn)為隆突性纖維肉瘤與細(xì)胞豐富區(qū)域相移行，有較多的核分裂活動(dòng)及不典型細(xì)胞，腫瘤細(xì)胞可呈現(xiàn)束帶狀或魚骨樣排列，可確定的纖維肉瘤區(qū)域超過5%。相關(guān)研究指出，纖維肉瘤型患者鏡下7%～16%的腫瘤區(qū)域與纖維肉瘤相似，同隆突性纖維肉瘤對比該類型有更高的復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移概率[9]。在諸多亞型的隆突性纖維肉瘤疾病中，纖維肉瘤型亞型具有更強(qiáng)的侵襲性，總體轉(zhuǎn)移率高達(dá)18%[10]。②色素性隆突性纖維肉瘤，又被命名為Bednar瘤，該亞型瘤細(xì)胞組織中可見樹突樣黑色素細(xì)胞，通過鏡下能清晰觀察到黑色素顆粒附著在組織細(xì)胞內(nèi)。③黏液型隆突性纖維肉瘤，該亞型最典型的特征為腫瘤細(xì)胞內(nèi)可見大量黏液樣改變，多呈束狀，也有小區(qū)域內(nèi)形成局灶病變，呈束行排列結(jié)構(gòu)時(shí)，其腫瘤細(xì)胞中呈現(xiàn)的黏液改變多較肥胖。④伴肌樣結(jié)節(jié)或肌纖維母細(xì)胞性分化的隆突性纖維肉瘤，該亞型腫瘤細(xì)胞特點(diǎn)為瘤細(xì)胞內(nèi)呈現(xiàn)成束樣SMA陽性、胞質(zhì)嗜酸性梭形細(xì)胞分布，表明該區(qū)域腫瘤細(xì)胞多已向肌纖維或纖維母細(xì)胞轉(zhuǎn)化，但是臨床大多患者肌樣纖維都是腫瘤細(xì)胞內(nèi)增厚血管壁被斜切片制作標(biāo)本形成的。經(jīng)免疫組化檢測可見腫瘤細(xì)胞CD34及波形蛋白的表達(dá)均呈陽性，肌動(dòng)蛋白可見局灶表達(dá)但并不恒定，不表達(dá)S-100蛋白、XⅢa因子、CK和HMB-45。色素型、經(jīng)典型、合并巨細(xì)胞纖維母細(xì)胞瘤樣區(qū)域、顆粒細(xì)胞型、纖維肉瘤型、萎縮型以及黏液型為常見的疾病類型，其中具有特殊表現(xiàn)且復(fù)發(fā)率高的為萎縮型，預(yù)后最差、轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)率較高的為纖維肉瘤型[11-12]。

隆突性纖維肉瘤應(yīng)注意與下列疾病相鑒別：①真皮纖維瘤，該病的特點(diǎn)是瘤細(xì)胞同樣可呈梭形束狀分布，但是多為短束狀，且主要分布在真皮層，部分病灶區(qū)域也能見到車輪狀或席紋狀排列，比較容易被誤診為隆突性纖維肉瘤。真皮纖維瘤腫瘤細(xì)胞鏡下可見組織細(xì)胞樣改變、杜頓細(xì)胞或含鐵血黃素性吞噬細(xì)胞等，這是明顯區(qū)別于隆突性纖維肉瘤的病理特征，臨床可通過鏡下細(xì)胞類型鑒別，同時(shí)腫瘤周圍間質(zhì)可出現(xiàn)炎細(xì)胞浸潤，查免疫組化可發(fā)現(xiàn)CD68、XⅢa因子等陽性表達(dá)，而CD34不表達(dá)；而隆突性纖維肉瘤的瘤細(xì)胞可見CD34陽性表達(dá)，XⅢa因子不表達(dá)，故二者可據(jù)此鑒別。②色素性神經(jīng)纖維瘤，該腫瘤細(xì)胞可見S-100蛋白及NF陽性表達(dá)，而隆突性纖維肉瘤無陽性表達(dá)，二者可據(jù)此鑒別。③黏液性脂肪肉瘤,該腫瘤容易與黏液型隆突性纖維肉瘤相混淆，黏液型隆突性纖維肉瘤沒有脂母細(xì)胞，且黏液性脂肪肉瘤主要位于深部組織，瘤細(xì)胞排列也不同于隆突性纖維肉瘤的席紋狀，其腫瘤細(xì)胞間質(zhì)區(qū)可見豐富枝丫狀血管，故可鑒別。④纖維肉瘤，該腫瘤主要為深部軟組織，而隆突性纖維肉瘤主要在真皮層，纖維肉瘤細(xì)胞異型很多，可排列呈魚骨或人字結(jié)構(gòu)；免疫組化可見Vimentin 陽性，CD34、S-100蛋白陰性。⑤韌帶樣纖維瘤，該瘤的病理特點(diǎn)為邊界不清，多沿瘤體為中心向四周組織浸潤，引起周圍橫紋肌出現(xiàn)萎縮及變性，通過鏡下觀察可見豐富的膠原纖維及多核巨細(xì)胞。而隆突性纖維肉瘤鏡下比較少見膠原纖維且較少出現(xiàn)多核巨細(xì)胞。⑥結(jié)節(jié)性筋膜炎，典型的結(jié)節(jié)性筋膜炎根據(jù)臨床病史、病變部位、結(jié)合大體標(biāo)本、光鏡觀察，很容易與隆突性纖維肉瘤相區(qū)別，但當(dāng)隆突性纖維肉瘤的瘤細(xì)胞向下浸潤皮下組織時(shí)，很容易被誤診。

隆突性纖維肉瘤的常用確診方法為病理檢查，臨床中為提高準(zhǔn)確性需結(jié)合免疫組織化學(xué)法。在本次研究中，病灶表現(xiàn)較典型，多型情況較為罕見，不具有較高的分裂指數(shù)，于皮下脂肪侵犯的瘤細(xì)胞較為常見，且在鏡下可觀察到蜂窩狀結(jié)構(gòu)出現(xiàn)于其中[13]。有國外學(xué)者的研究報(bào)道證明，隆突性纖維肉瘤患者免疫組化有80%～100%的CD34陽性率，為了鑒別診斷還可結(jié)合FXⅢa（-）及CD34（+），另外彌漫陽性通常出現(xiàn)于Vimentin檢驗(yàn)結(jié)果中，而穩(wěn)定性不強(qiáng)的檢驗(yàn)方法則為具有50%～95%陽性率的SMA檢測[14]。本研究結(jié)果證實(shí)，存在100%陽性率的為Vimentin以及CD34項(xiàng)目，S-100及CD68陽性率則分別為13.33%及16.67%，而（-）結(jié)果表現(xiàn)于梭形腫瘤細(xì)胞區(qū)SMA中，與上述學(xué)者的研究結(jié)論基本相符[15]。

綜上所述，隆突性纖維肉瘤作為惡性潛能未定的中間型腫瘤，其惡性程度介于纖維瘤和纖維肉瘤之間，只具有局部侵襲性，極少發(fā)生轉(zhuǎn)移。隆突性纖維肉瘤容易被誤診，需多做切片尋找典型結(jié)構(gòu)和通過免疫組化明確診斷。為提高隆突性皮膚纖維肉瘤的檢出率及檢驗(yàn)準(zhǔn)確性，可分析其病理學(xué)特征，為疾病治療方案的制訂提供理論依據(jù)。