朱 洺 綜述，涂小華 審校

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院骨關(guān)節(jié)康復(fù)科，重慶 400050)

髂脛束綜合征(ITBS)是由多種因素導(dǎo)致的髂脛束及其周圍結(jié)構(gòu)異常而引發(fā)的綜合征[1]。多見(jiàn)于長(zhǎng)跑、橄欖球、自行車等運(yùn)動(dòng)員及愛(ài)好者，以及舞蹈家、軍人及其他運(yùn)動(dòng)者。以膝關(guān)節(jié)外側(cè)髁部上下疼痛或不適(屈膝20°～30°最明顯)為主要表現(xiàn)。疼痛部位通常定位不佳，長(zhǎng)距離或大幅度跑步運(yùn)動(dòng)時(shí)可加重，下坡時(shí)明顯，可伴膝關(guān)節(jié)酸軟?，F(xiàn)將ITBS發(fā)病機(jī)制及臨床診療進(jìn)展綜述如下。

1 解剖結(jié)構(gòu)及功能

髂脛束為股骨外側(cè)最大的一塊筋膜，其位于髂前上棘前外側(cè)部分，覆蓋并經(jīng)過(guò)股骨大轉(zhuǎn)子向下延續(xù)至大腿肌肉外側(cè)。覆蓋并經(jīng)過(guò)股骨外髁，最終止于脛骨平臺(tái)外側(cè)。其作用是連接外側(cè)髕骨并防止髕骨向內(nèi)側(cè)平移。當(dāng)膝關(guān)節(jié)屈曲度小于30°時(shí)髂脛束起到膝伸肌的作用，但在屈曲度超過(guò)30°后變?yōu)橄デ。S著膝關(guān)節(jié)屈曲度的增加，髂脛束則會(huì)在股骨外上髁向后位移。髂脛束同時(shí)具有伸直膝關(guān)節(jié)及幫助髖關(guān)節(jié)外展的功能。

2 發(fā)病機(jī)制

ITBS的發(fā)病機(jī)制目前尚未明確，主要有以下機(jī)制。

2.1炎癥與摩擦機(jī)制 部分學(xué)者認(rèn)為，在膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)期間髂脛束在股骨外側(cè)髁上不斷前后摩擦導(dǎo)致周圍產(chǎn)生炎癥，在膝關(guān)節(jié)屈曲約30°時(shí)最為明顯[2]。也有部分學(xué)者認(rèn)為，髂脛束與脛股關(guān)節(jié)之間存在一個(gè)潛在性的囊，該囊在膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)被髂脛束帶動(dòng)在股骨外側(cè)髁上反復(fù)摩擦而發(fā)炎[2-3]。

2.2壓力機(jī)制 近年來(lái)，F(xiàn)AIRCLOUGH等[4]發(fā)現(xiàn)，髂脛束并非容易滑動(dòng)的疏松結(jié)構(gòu)，從而認(rèn)為摩擦并不是引起ITBS的主因，其通過(guò)對(duì)15具尸體的髂脛束遠(yuǎn)端進(jìn)行大體解剖和顯微研究級(jí)磁共振成像(MRI)檢查提出了壓力壓縮猜想，MRI掃描顯示，由于脛骨內(nèi)旋轉(zhuǎn)，髂脛束在膝關(guān)節(jié)屈曲30°時(shí)被壓在上髁上，但在伸展時(shí)向外移動(dòng)。ITBS患者M(jìn)RI信號(hào)改變表現(xiàn)在脂肪占位區(qū)，位于髂脛束深層，認(rèn)為其創(chuàng)造了運(yùn)動(dòng)的錯(cuò)覺(jué)，因?yàn)樵谇ミ^(guò)程中其前后部纖維的張力發(fā)生了變化。因此，在解剖學(xué)基礎(chǔ)上髂脛束過(guò)度使用損傷更有可能與束下脂肪壓縮有關(guān)[3]。其他學(xué)者則猜想在運(yùn)動(dòng)時(shí)滑膜關(guān)節(jié)囊會(huì)被髂脛束的纖維不斷壓縮而產(chǎn)生疼痛，但這種猜想?yún)s與尸體解剖不符合[5]。

2.3生物力學(xué)機(jī)制

2.3.1髖關(guān)節(jié)內(nèi)收與膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻 FERBER等[6]和NOEHREN等[7]對(duì)一批女性跑步者進(jìn)行了雙側(cè)、三維、下肢運(yùn)動(dòng)學(xué)和動(dòng)力學(xué)分析，結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，ITBS患者髖關(guān)節(jié)過(guò)度內(nèi)收和膝關(guān)節(jié)內(nèi)旋發(fā)生率更高。TAUNTON等[8]采用回顧性設(shè)計(jì)分析了2002年跑步損傷的數(shù)據(jù)，包括63例男性和105例女性ITBS患者，結(jié)果顯示，33%的患者出現(xiàn)膝內(nèi)翻，15%的患者出現(xiàn)膝外翻。

2.3.2髖外展肌力薄弱 FREDERICSON等[9]研究表明，與未受傷的對(duì)照跑步者比較，ITBS患者髖外展肌力量(主要為臀中肌與臀大肌)明顯不足。這些受傷患者在為期6周的強(qiáng)化計(jì)劃后取得了良好的成功，重點(diǎn)是加強(qiáng)臀中肌。

2.3.3髂脛束應(yīng)變率變大 HAMILL等[10]使用交互式肌肉骨骼建模軟件模擬了髂脛束應(yīng)變率，比較了17例ITBS患者和17名年齡匹配的對(duì)照者的髂脛束應(yīng)變，結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，患者的應(yīng)變?cè)黾恿耍?組研究對(duì)象應(yīng)變率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。認(rèn)為髂脛束的應(yīng)變率是ITBS發(fā)生的一個(gè)因素。

2.3.4闊筋膜張肌緊張 JANDA[11]發(fā)現(xiàn)，站立時(shí)髖關(guān)節(jié)屈曲增加，髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋增加，緊繃且相對(duì)較強(qiáng)的闊筋膜張肌可能支配較弱的臀中肌后肌和臀大肌，并可能導(dǎo)致姿勢(shì)變異，步行或跑步時(shí)的這些補(bǔ)償可能導(dǎo)致站立時(shí)髖關(guān)節(jié)和股骨控制不良，并可能導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)過(guò)度內(nèi)收和膝內(nèi)翻或外翻。

3 臨床診斷

3.1臨床癥狀 ITBS患者多見(jiàn)于長(zhǎng)跑、橄欖球、自行車等運(yùn)動(dòng)員及愛(ài)好者，以及舞蹈家、軍人及其他運(yùn)動(dòng)者。常見(jiàn)臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)外側(cè)髁部上下疼痛或不適(屈膝20°～30°最明顯)，運(yùn)動(dòng)時(shí)加重可伴膝關(guān)節(jié)酸軟。

3.2臨床體征 髂脛束實(shí)驗(yàn)(即Ober征)陽(yáng)性有助于確診。具體操作：患者取健側(cè)臥位，健側(cè)屈髖屈膝，檢查者一手固定骨盆，一手握踝，屈患髖膝達(dá)90°后外展大腿并伸直患膝，大腿不能自然下落，并可于大腿外側(cè)觸及條索樣物或患側(cè)主動(dòng)內(nèi)收，足尖不能觸及床面為陽(yáng)性。

3.3影像學(xué)檢查 髂脛束為軟組織，故常用MRI為主要影像學(xué)診斷手段。MRI軸位及冠狀位能更好地顯示和觀察髂脛束。MRI檢查表現(xiàn)：(1)髂脛束形態(tài)異常。主要表現(xiàn)為髂脛束腫脹增粗，可呈“波浪狀”或連續(xù)性中斷，增厚可發(fā)生于股骨外側(cè)髁水平，也可發(fā)生于脛骨前肌結(jié)節(jié)(即Gerdy結(jié)節(jié)，為髂脛束的止點(diǎn))水平。(2)髂脛束信號(hào)異常。在PDWI或T2WI脂肪抑制序列上一般表現(xiàn)為信號(hào)不均勻增高，信號(hào)異常多伴發(fā)髂脛束增粗。(3)髂脛束周圍異常。髂脛束淺方(髂脛束與皮膚之間)或深方(髂脛束與股骨外髁之間)脂肪結(jié)構(gòu)的異常信號(hào)，主要表現(xiàn)為邊緣模糊的組織水腫信號(hào)。(4)膝關(guān)節(jié)其他伴發(fā)異常，包括關(guān)節(jié)積液、半月板損傷、交叉韌帶損傷等，其中前3項(xiàng)為主要表現(xiàn)[2]。

4 治療方法

目前，對(duì)ITBS患者的治療主要以西藥、中醫(yī)藥、物理因子治療，以及康復(fù)訓(xùn)練等保守治療為主[12]，經(jīng)長(zhǎng)期規(guī)律保守治療后效果不明顯者可選擇手術(shù)治療。

4.1保守治療

4.1.1西藥治療 SCHWELLNUS等[13]將43例患有亞急性(發(fā)病時(shí)間超過(guò)14 d)單側(cè)ITBS的運(yùn)動(dòng)員隨機(jī)分為3組進(jìn)行了安慰劑對(duì)照、雙盲研究，第1組給予安慰劑，第2組給予抗炎藥，第3組給予鎮(zhèn)痛/抗炎綜合藥物(羥甲唑醇)。3組均接受相同的理療門診治療程序，結(jié)果顯示，第3組患者總跑步時(shí)間和距離均得到了較好改善，而3組患者疼痛與時(shí)間的曲線下面積均減小，表明3種治療方式在ITBS患者早期治療中均有效，但物理療法聯(lián)合止痛/抗炎藥比單獨(dú)使用抗炎藥的效果好。GUNTER等[14]將18例新發(fā)ITBS患者(2周內(nèi))分為研究組和對(duì)照組，每組9例。研究組在髂脛束與股骨后髁交叉處注射1 mL醋酸甲基強(qiáng)的松龍、1 mL鹽酸利多卡因，對(duì)照組在髂脛束與股骨后髁交叉處注射2 mL鹽酸利多卡因，結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，研究組患者治療第7～14天跑步疼痛明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明ITBS患者治療前2周局部皮質(zhì)類固醇局部注射可有效減輕跑步時(shí)疼痛。

4.1.2中醫(yī)藥治療 單云龍[15]采用物理配合運(yùn)動(dòng)療法治療ITBS患者37例，采取針灸、肌效貼貼扎法配合拉伸和運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練治療3周后下肢功能量表、膝關(guān)節(jié)視覺(jué)模擬疼痛量表評(píng)分均得到明顯改善，表明物理配合運(yùn)動(dòng)療法治療ITBS效果顯著。陳振等[16]進(jìn)行了針刺治療ITBS臨床觀察研究，結(jié)果顯示，針刺治療ITBS患者具有良好的療效。

4.1.3常規(guī)物理因子治療 SCHWELLNUS等[17]進(jìn)行了一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)以確定深層橫向按摩的療效，將17例出現(xiàn)單側(cè)ITBS的運(yùn)動(dòng)員隨機(jī)分為A 組和 B組。2組運(yùn)動(dòng)員從第0～14天休息，均接受每天筋膜拉伸和每天2次的冰療，第3～14天均加入低劑量超聲治療，第3～14天僅對(duì) A 組運(yùn)動(dòng)員進(jìn)行深度橫向摩擦，結(jié)果顯示，2組運(yùn)動(dòng)員治療后日常疼痛、跑步機(jī)運(yùn)行疼痛水平均明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.000 5)；然而，2組運(yùn)動(dòng)員治療后日常疼痛、跑步機(jī)運(yùn)行疼痛水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明深摩擦按摩的添加不會(huì)改變?cè)摬〉寞熜?。梁翎彥等[18]對(duì)ITBS患者實(shí)施針刺配合物理療法后患者疼痛明顯降低，可盡早開始康復(fù)治療，生活質(zhì)量得到有效提升。翟珂新等[19]發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)肌肉關(guān)節(jié)促進(jìn)法配合中頻治療ITBS患者有更好的臨床療效，在病情嚴(yán)重的情況下運(yùn)動(dòng)員應(yīng)避免所有大量的下肢運(yùn)動(dòng)，并可以開展其他形式的訓(xùn)練，如游泳(僅使用手臂)和泳池浮標(biāo)以保持健康，在發(fā)病第1周疼痛部位每次時(shí)冰敷30 min、每天2次可有效緩解疼痛。穆爍等[20]進(jìn)行了體外沖擊波對(duì)ITBS的臨床療效的研究，結(jié)果顯示，體外沖擊波對(duì)ITBS引起的疼痛、下肢功能障礙、焦慮癥狀均有明顯的改善作用。PINSHAW等[21]對(duì)196例ITBS患者采用了4種治療方法：(1)更換軟底跑鞋；(2)通過(guò)使用鞋內(nèi)支撐和(或)去除受傷側(cè)鞋的外側(cè)腳跟解決腿長(zhǎng)差異；(3)修改訓(xùn)練方法或減少訓(xùn)練距離，降低跑步速度和下坡次數(shù)；(4)冰敷患處。結(jié)果顯示，這些簡(jiǎn)單的治療方法均可治愈大多數(shù)損傷，無(wú)須依靠經(jīng)驗(yàn)治療(包括注射抗炎藥和氫化可的松)即可取得良好療效，但對(duì)患者的依從性要求較高，因此，該方法僅供醫(yī)師參考。

4.1.4運(yùn)動(dòng)治療 ITBS患者的運(yùn)動(dòng)治療通常著重于下肢肌力訓(xùn)練，以加強(qiáng)髖關(guān)節(jié)外展肌和外旋肌為目標(biāo)，特別是針對(duì)臀中肌和臀大肌[22-23]。常用的臀中肌鍛煉方法為側(cè)臥髖外展和骨盆下降[8]。FREDERICSON等[9]推薦了創(chuàng)新的閉合鏈方法治療ITBS，如三平面弓箭步和下蹲阻力帶練習(xí)。有學(xué)者提出，60%或更高的標(biāo)準(zhǔn)化肌電圖作為最大自主等長(zhǎng)收縮的百分比是強(qiáng)化運(yùn)動(dòng)的要求[24-25]。臀中肌平均61%側(cè)帶步行，64%單肢下蹲，81%側(cè)臥髖外展。臀大肌在單肢提舉和單肢下蹲時(shí)平均為59%。側(cè)臥蛤蜊殼不使用阻力帶，臀中肌激活率為38%～40%。從肌電圖模式的角度支持使用功能性運(yùn)動(dòng)和開放鏈阻力練習(xí)強(qiáng)化臀肌。因此，建議蛤蜊殼運(yùn)動(dòng)和不使用增加重量的弓箭步模式使用阻力帶。同時(shí)，其還指出，阻力帶繞腳比放在膝蓋周圍時(shí)臀大肌活躍度大約高出40%。近年來(lái)，有研究再次證實(shí)了這一結(jié)論[26-27]，其為了解在下肢抗阻力側(cè)走過(guò)程中阻力帶所放的位置(膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、足部)對(duì)肌肉激活與運(yùn)動(dòng)模式的影響，分別對(duì)22名健康者進(jìn)行了研究，結(jié)果顯示，將阻力帶放置在足部會(huì)引起更多的臀部肌肉活動(dòng)，并且不會(huì)增加闊筋膜張肌的活性。闊筋膜張肌的激活可能使髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋、增大髂脛束張力的同時(shí)使髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋，BAKER 等[28]發(fā)現(xiàn)，ITBS患者3～30 min的運(yùn)動(dòng)時(shí)間中闊筋膜張肌的激活度更高，所以，治療ITBS患者在激活臀肌的同時(shí)應(yīng)降低闊筋膜張肌的緊張作用。恢復(fù)跑步的時(shí)機(jī)取決于患者病情嚴(yán)重程度和慢性程度，以及患者的術(shù)前功能。大多數(shù)患者在6周內(nèi)完全康復(fù)。一般而言，只要患者能以適當(dāng)?shù)男问竭M(jìn)行開鏈和閉鏈強(qiáng)化訓(xùn)練就可以恢復(fù)跑步。參加體育運(yùn)動(dòng)取決于患者能否以適當(dāng)?shù)姆绞竭M(jìn)行鍛煉而不感到疼痛[24]。跑步、騎自行車者應(yīng)每隔1 d在平地上訓(xùn)練[24，29]。訓(xùn)練的距離和頻率應(yīng)逐步增加，并監(jiān)測(cè)癥狀的復(fù)發(fā)。

4.2手術(shù)治療 絕大部分ITBS患者通過(guò)常規(guī)保守治療后均可達(dá)到較滿意的療效，只有部分難治性ITBS患者才可能需要手術(shù)治療。傳統(tǒng)手術(shù)方法是橫切髂脛束后部。另外有學(xué)者則主張當(dāng)膝關(guān)節(jié)處于30°彎曲位置時(shí)從外側(cè)上髁上切下一個(gè)三角形的髂脛束或Z形延長(zhǎng)[30]。MICHELS等[31]檢查發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)滑膜囊有炎性改變，假設(shè)如果炎癥僅限于股骨和周圍脂肪的纖維附著物則無(wú)須切除髂脛束的一部分，通過(guò)對(duì)36例ITBS患者均實(shí)施6個(gè)月保守治療后行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，術(shù)中通過(guò)常規(guī)4孔入路發(fā)現(xiàn)患處隱窩并使用滑膜刀清理，術(shù)后24 h放置引流管,術(shù)后3個(gè)月隨訪治愈率達(dá)到了100%，表明關(guān)節(jié)鏡治療難治療ITBS患者損傷小，安全性高，療效好。近年來(lái)，關(guān)節(jié)鏡在探究ITBS發(fā)病機(jī)制、觀察病變程度和部位，以及治療方面已得到越來(lái)越廣泛性的認(rèn)可與實(shí)施。但需強(qiáng)調(diào)實(shí)施手術(shù)治療前必須進(jìn)行較長(zhǎng)期的保守處理，只有當(dāng)保守治療的療效不滿意時(shí)才考慮給予手術(shù)處理。

5 前 景

ITBS常見(jiàn)于自行車、長(zhǎng)跑、籃球等各種活動(dòng)愛(ài)好者中者。《美國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)雜志》估計(jì)跑步者發(fā)病率為5%～12%，是最常見(jiàn)的膝關(guān)節(jié)外側(cè)相關(guān)損傷[32]。對(duì)該病的診斷主要依靠患者病史、體征等，MRI、超聲等影像學(xué)診斷手段則較少使用。因此，診斷較依賴接診醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)，未形成較規(guī)范、完整的診療指南，因此，容易出現(xiàn)漏、誤診，尚需繼續(xù)研究病變處的解剖結(jié)構(gòu)及微觀表現(xiàn)為臨床診療及預(yù)防提供指導(dǎo)作用。

對(duì)ITBS患者的治療包括保守治療和手術(shù)治療，目前，該病的治療還是以保守治療為主，只有在經(jīng)保守治療失敗或療效不理想時(shí)才考慮使用關(guān)節(jié)鏡等手術(shù)治療方式。常規(guī)保守治療方式包括物理治療、手法治療、康復(fù)訓(xùn)練、應(yīng)用非甾體抗炎藥等。近年來(lái)，隨著運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，下肢肌力訓(xùn)練治療ITBS患者取得很好的療效，但其效果及適宜的訓(xùn)練方式尚需深入研究。