王鵬禮, 張 力, 柏 丹, 謝 妍, 黃南翔

(四川省南充市中心醫(yī)院, 四川 南充, 637000)

膽囊結(jié)石是肝膽外科常見(jiàn)的疾病[1]。手術(shù)為膽囊結(jié)石臨床治療的主要方法，其中腹腔鏡下膽囊切除術(shù)(LC)因其創(chuàng)口小、恢復(fù)快、易操作、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)被廣泛運(yùn)用[2]。LC對(duì)患者的胃腸功能具有抑制作用，易導(dǎo)致患者術(shù)后胃腸功能紊亂[3], 并可能引發(fā)腸粘連等并發(fā)癥，不利于患者的術(shù)后康復(fù)與預(yù)后。兒童正處于生長(zhǎng)發(fā)育重要階段，膽囊切除對(duì)其機(jī)體的影響更大。胃腸功能情況與多種調(diào)節(jié)因子的水平相關(guān)[4]。血清膽囊收縮素受體A(CCK-A)的水平可能對(duì)膽囊結(jié)石患兒LC后胃腸功能的恢復(fù)情況具有一定的評(píng)估價(jià)值[5]。腹部手術(shù)創(chuàng)傷會(huì)引起血清瘦素(Lep)水平顯著異常, Lep水平變化可能與胃腸功能變化具有一定的相關(guān)性[6]。但CCK-A、Lep水平變化與膽囊結(jié)石患兒LC后胃腸功能恢復(fù)情況的相關(guān)性卻鮮有報(bào)道。本研究探討行LC膽囊結(jié)石患兒的血清CCK-A、Lep水平變化與其術(shù)后胃腸功能恢復(fù)情況的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后，前瞻性選取2020年8月—2021年8月本院收治的行LC的膽囊結(jié)石患兒80例，其中男47例，女33例; 年齡4～13歲，平均(7.51±1.31)歲; 膽囊結(jié)石數(shù)目為單枚12例，雙枚27例，多枚41例; 膽囊長(zhǎng)徑8.49～11.82 cm, 平均(10.33±1.59) cm, 寬徑3.27～4.94 cm, 平均(4.15±0.64) cm。

納入標(biāo)準(zhǔn): ① 年齡≤14歲者; ② 符合《中國(guó)慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石內(nèi)科診療共識(shí)意見(jiàn)(2018年)》[7]中膽囊結(jié)石判斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)影像學(xué)檢查確診為膽囊結(jié)石，且均符合LC指征者; ③ 無(wú)膽囊炎發(fā)作和治療史，首次行手術(shù)治療者; ④ 膽囊無(wú)萎縮、畸形者; ⑤ 患兒監(jiān)護(hù)人均簽署本研究知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn): ①合并膽囊、膽管腫瘤或其他腫瘤疾病者; ② 合并其他胃腸功能疾病者; ③ 患有嚴(yán)重的免疫系統(tǒng)、心腦血管系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病等疾病者; ④ 肝、腎等臟器功能障礙者; ⑤ 治療依從性差者; ⑥ 對(duì)麻醉藥物過(guò)敏者。

1.2 方法

1.2.1 胃腸功能恢復(fù)情況[8]判定及分組: 將術(shù)后48 h內(nèi)排氣、排便、腸鳴音均恢復(fù)正常，可進(jìn)食流食者設(shè)為恢復(fù)良好組，將排氣、排便、腸鳴音以及進(jìn)食情況任一功能未恢復(fù)者設(shè)為恢復(fù)不良組。

1.2.2 受試者血清CCK-A、Lep含量測(cè)定: 取受試者術(shù)后即刻與術(shù)后48 h空腹外肘靜脈血5 mL于無(wú)抗凝真空管中, 4 ℃條件下3 000轉(zhuǎn)/min離心10 min, 分離上層血清并分為2份。一份液氮保存，采用人瘦素酶聯(lián)免疫試劑盒(上海潤(rùn)裕生物科技有限公司)測(cè)定血清Lep水平; 另一份-4 ℃保存，采用CCK-A 酶聯(lián)免疫試劑盒(上海心語(yǔ)生物科技有限公司)測(cè)定血清CCK-A水平; 均采用放射免疫法進(jìn)行測(cè)定，由相同檢測(cè)人員嚴(yán)格按試劑盒操作步驟進(jìn)行。

1.2.3 術(shù)后胃腸功能恢復(fù)不佳的影響因素分析: 統(tǒng)計(jì)、歸納可能導(dǎo)致膽囊結(jié)石患兒行LC后胃腸功能恢復(fù)不佳的因素，包括年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、病程、手術(shù)時(shí)間、照顧人員、有無(wú)術(shù)后中藥熱封包敷肚臍、術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間及血清CCK-A、Lep水平變化率等，將其作為自變量，其中性別男、術(shù)后非父母照顧、術(shù)后無(wú)干預(yù)賦值為1, 性別女、術(shù)后父母照顧、術(shù)后有干預(yù)賦值為0, 其余自變量均按照實(shí)測(cè)值賦值；另將胃腸功能恢復(fù)與否作為因變量，恢復(fù)不良賦值為1, 恢復(fù)良好賦值為0。分析自變量與因變量的關(guān)系。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 術(shù)后48 h時(shí)胃腸功能恢復(fù)情況及血清CCK-A、Lep水平與變化率: 變化率=術(shù)后即刻至術(shù)后48 h血清CCK-A或Lep水平的變化量/術(shù)后即刻水平×100%。

1.3.2 術(shù)后胃腸功能恢復(fù)不佳的影響因素: 比值比(OR)、95%可信區(qū)間(95%CI)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 2組患兒血清CCK-A、Lep水平及變化率

術(shù)后48 h, 胃腸功能恢復(fù)不良患兒占30.00%(24/80); 恢復(fù)良好組與恢復(fù)不良組術(shù)后即刻的血清CCK-A和Lep水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后48 h時(shí)，恢復(fù)不良組的血清CCK-A水平低于恢復(fù)良好組, Lep水平高于恢復(fù)良好組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1?；謴?fù)不良組術(shù)后即刻至術(shù)后48 h的血清CCK-A水平變化率為(10.22±1.42)%, 低于恢復(fù)良好組的(17.38±1.87)%; Lep水平變化率為(78.98±14.18)%, 高于恢復(fù)良好組的(67.12±10.34)%, 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 2組血清CCK-A和Lep水平比較

2.2 術(shù)后胃腸功能恢復(fù)不佳的影響因素分析

恢復(fù)不良組術(shù)后非父母照顧、無(wú)術(shù)后中藥熱封包敷肚臍的構(gòu)成比高于恢復(fù)良好組，病程與手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于恢復(fù)良好組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 2組患兒年齡、性別、BMI以及術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見(jiàn)表2。

表2 2組自變量構(gòu)成比對(duì)比

Logistic回歸分析結(jié)果顯示，手術(shù)時(shí)間、術(shù)后中藥熱封包敷肚臍、血清CCK-A水平變化率以及Lep水平變化率均是膽囊結(jié)石患兒行LC后胃腸功能恢復(fù)的獨(dú)立影響因素(OR=5.865、5.635、5.778、4.450,P<0.05), 見(jiàn)表3。

表3 Logistic回歸分析

3 討 論

近年來(lái)，膽囊結(jié)石的發(fā)病逐漸呈年輕化趨勢(shì)，在兒童群體中的發(fā)病率上升，嚴(yán)重威脅患兒的身心健康[9]。LC一直被視為膽囊結(jié)石臨床治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”[10], 治療安全性高、復(fù)發(fā)率低[11], 但手術(shù)麻醉、術(shù)中對(duì)膽囊的持續(xù)牽引等行為易導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)腹脹、惡心、嘔吐、排氣、排便受阻等胃腸不良反應(yīng)[12-13]。兒童的機(jī)體自調(diào)節(jié)能力相對(duì)薄弱，受手術(shù)影響更大，術(shù)后胃腸功能若不能及時(shí)恢復(fù)，則會(huì)引發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良等后果，不利于患兒術(shù)后康復(fù)[14]。故應(yīng)對(duì)行LC患兒術(shù)后胃腸功能恢復(fù)情況重點(diǎn)關(guān)注。

本研究顯示，恢復(fù)不良組的血清CCK-A變化率顯著低于恢復(fù)良好組，而Lep變化率顯著高于恢復(fù)良好組; 多因素Logistic分析結(jié)果表明，血清CCK-A、Lep變化率均為膽囊結(jié)石患兒行LC后胃腸功能恢復(fù)不佳的影響因素，提示血清CCK-A、Lep變化均與膽囊結(jié)石患兒行LC后胃腸功能恢復(fù)情況具有一定的相關(guān)性。黃懷銀等[15]研究顯示, CCK-A數(shù)目增加可有效促進(jìn)膽汁排出，提升胃腸道消化功能，中和部分胃酸，加強(qiáng)腸道蠕動(dòng)，改善胃腸功能。本研究與其研究結(jié)果一致，提示術(shù)后胃腸功能恢復(fù)越快, CCK-A水平升高越快，相較于術(shù)后即刻的變化率越高。既往研究[16]顯示，LC后應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致Lep水平上升，術(shù)后1 d達(dá)最高水平。Lep通過(guò)對(duì)乙酰膽堿神經(jīng)的作用和介導(dǎo)CCK-A受體，達(dá)到抑制胃排空的作用，同時(shí)Lep能促進(jìn)腸黏膜細(xì)胞生長(zhǎng)、控制食物消化與營(yíng)養(yǎng)吸收，削弱患者胃腸功能。研究[17]發(fā)現(xiàn)，非胃腸手術(shù)后，胃腸功能恢復(fù)與降低血清中Lep水平有關(guān)。本研究中恢復(fù)良好患者的血清Lep水平變化率更低，與既往報(bào)道結(jié)果一致，證實(shí)了術(shù)后胃腸功能恢復(fù)與Lep變化率的相關(guān)性。

Logistic回歸分析表明手術(shù)時(shí)間、術(shù)后中藥熱封包敷肚臍為膽囊結(jié)石患兒LC后胃腸功能恢復(fù)不佳的獨(dú)立影響因素，與陳育育等[18]報(bào)道患兒穿孔性闌尾炎術(shù)后胃腸功能恢復(fù)影響因素一致。手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，術(shù)中牽引、麻醉等對(duì)機(jī)體神經(jīng)調(diào)節(jié)平衡的影響越大，胃腸功能損傷越嚴(yán)重。術(shù)后進(jìn)行中藥熱封包敷臍，可改善創(chuàng)傷導(dǎo)致的血管活性腸肽水平上升，輔助調(diào)節(jié)胃腸激素分泌，有利于胃腸功能快速恢復(fù)[19]。

綜上所述，膽囊結(jié)石患兒LC后胃腸功能恢復(fù)情況與血清CCK-A、Lep水平變化具有密切關(guān)系，恢復(fù)良好者CCK-A水平變化率更高, Lep水平變化率更低。此外，手術(shù)時(shí)間、術(shù)后中藥熱封包敷肚臍亦為膽囊結(jié)石患兒LC后胃腸功能恢復(fù)的獨(dú)立影響因素。臨床應(yīng)加強(qiáng)對(duì)術(shù)后患兒血清CCK-A、Lep水平動(dòng)態(tài)變化的監(jiān)管，及時(shí)進(jìn)行治療調(diào)控，并適當(dāng)進(jìn)行中藥熱封包敷肚臍等術(shù)后干預(yù)，加快患兒胃腸功能恢復(fù)，為預(yù)后與治療提供指導(dǎo)。本研究以血清指標(biāo)變化率評(píng)估膽囊結(jié)石患兒LC后胃腸功能恢復(fù)情況，可有效削弱患兒血清指標(biāo)異質(zhì)性對(duì)評(píng)估結(jié)果的影響，提升對(duì)患兒胃腸功能恢復(fù)情況評(píng)估的準(zhǔn)確性。但本研究存在局限性，本研究樣本量較少，普適性還有待進(jìn)一步探究。