張偉男, 季學(xué)麗, 張 麗, 王鵬程, 印佳佳, 胡海洋

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 急診科, 江蘇 南京, 210029)

經(jīng)消化道攝入毒物導(dǎo)致的中毒患者包括食物中毒、藥物中毒以及有機(jī)磷、百草枯等農(nóng)藥中毒等。對(duì)于經(jīng)消化道攝入引起的中毒，快速清除胃腸中殘留毒物是治療的關(guān)鍵[1]。洗胃能有效清除經(jīng)消化道吸收的毒物[2], 但洗胃操作不當(dāng)或洗胃并發(fā)癥仍會(huì)對(duì)機(jī)體造成一定的損傷。因此，對(duì)洗胃并發(fā)癥進(jìn)行分析，優(yōu)化急性中毒患者洗胃流程，配合有效的護(hù)理干預(yù)措施，可減少洗胃并發(fā)癥的發(fā)生，降低急性中毒患者病死率，使急性中毒患者獲得最佳救治效果[3]。本研究對(duì)急性中毒洗胃患者的護(hù)理流程進(jìn)行優(yōu)化，制訂標(biāo)準(zhǔn)化的洗胃流程，以提高急性中毒患者的救治效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究采用連續(xù)入組法，選取2020年1—12月急診急性中毒洗胃患者為常規(guī)組，選取2021年1—12月接受洗胃流程優(yōu)化的急診急性中毒洗胃患者為優(yōu)化組。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 急診來(lái)院口服中毒患者，符合中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]; ② 毒物類型包括農(nóng)藥中毒和藥物過(guò)量，農(nóng)藥品種包括有機(jī)磷、百草枯、敵草快、除蟲(chóng)菊酯等，藥物品種主要包括鎮(zhèn)靜催眠藥、抗抑郁藥、抗癲癇藥、降血壓藥等; ③ 患者或家屬簽署洗胃知情同意書(shū)，同意進(jìn)行洗胃操作。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 就診時(shí)未主訴有毒物接觸史者、診療過(guò)程中毒物檢測(cè)陽(yáng)性者以及錯(cuò)過(guò)最佳洗胃時(shí)間者; ② 就診時(shí)主訴有毒物接觸史者，診療過(guò)程中毒物檢測(cè)陰性者，未予洗胃者; ③ 中毒前有消化道穿孔、食管胃底靜脈曲張、上消化道出血等洗胃禁忌證者。

一般資料由急性中毒質(zhì)控小組的一般資料收集員通過(guò)急診信息系統(tǒng)收集，包括患者姓名、性別、年齡、就診卡號(hào)、既往史、過(guò)敏史、既往用藥情況等基本信息; 中毒原因、毒物接觸時(shí)間、入院時(shí)生命體征、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室血尿檢驗(yàn)、毒檢等檢查及檢驗(yàn)結(jié)果。試驗(yàn)數(shù)據(jù)由急性中毒質(zhì)控小組的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)員從急診急性中毒綠色通道入組患者中收錄符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者，剔除符合排除標(biāo)準(zhǔn)的患者，數(shù)據(jù)包括就診后至洗胃醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間、護(hù)士準(zhǔn)備洗胃用物時(shí)間、就診后至患者洗胃開(kāi)始時(shí)間等關(guān)鍵時(shí)間點(diǎn); 洗胃醫(yī)囑下達(dá)后護(hù)士置管遇到的問(wèn)題、洗胃開(kāi)始后患者出現(xiàn)洗胃并發(fā)癥類型及頻次，出現(xiàn)并發(fā)癥后護(hù)士處理情況等洗胃過(guò)程中的關(guān)鍵信息; 洗胃后毒物清除情況、患者中毒癥狀體征改善情況、患者檢查檢驗(yàn)復(fù)檢結(jié)果; 患者從接診至洗胃開(kāi)始的時(shí)間、患者洗胃液量、患者洗胃時(shí)間、符合納入標(biāo)準(zhǔn)的急性中毒患者數(shù)、洗胃總?cè)藬?shù)、洗胃患者并發(fā)癥發(fā)生種類及人數(shù)、急性中毒患者洗胃處理后存活及死亡人數(shù)等。

為了確保數(shù)據(jù)可靠，本研究進(jìn)行一系列質(zhì)量控制措施: ① 嚴(yán)格遵循納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，避免選擇偏倚的產(chǎn)生; ② 通過(guò)相關(guān)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法避免隨機(jī)誤差及混雜偏倚的產(chǎn)生; ③ 資料收集員和數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)員經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)，收集研究資料時(shí)應(yīng)用統(tǒng)一量表，所有洗胃患者均使用同一臺(tái)型號(hào)為天津同業(yè)SC-Ⅲ自動(dòng)洗胃機(jī)，以避免信息偏倚的產(chǎn)生。

1.2 方法

常規(guī)組具體洗胃流程為: 預(yù)檢分診臺(tái)護(hù)士評(píng)估分診→家屬掛號(hào)繳費(fèi)→患者進(jìn)入搶救室→醫(yī)生評(píng)估→如符合中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)[4], 有洗胃指征且無(wú)洗胃禁忌證，下達(dá)洗胃醫(yī)囑→護(hù)士準(zhǔn)備洗胃用物→插入洗胃管→開(kāi)始洗胃。洗胃指征: 無(wú)洗胃禁忌證患者需在中毒6 h內(nèi)積極洗胃，無(wú)特效解毒劑且致命性毒物中毒時(shí)間超過(guò)6 h仍考慮洗胃。洗胃液總量: 洗胃液量無(wú)上限，直至洗出胃液澄清且無(wú)毒物殘?jiān)鼮橹梗蛑料次竿局谐霈F(xiàn)嗆咳、嘔吐、誤吸、胃黏膜出血等并發(fā)癥為止。有機(jī)磷等農(nóng)藥中毒患者中毒24 h內(nèi)給予反復(fù)洗胃。常規(guī)洗胃流程見(jiàn)圖1。

優(yōu)化組具體步驟為: 依托南京醫(yī)科大學(xué)中毒研究所，在醫(yī)院急診中心中毒亞專科小組下，成立急性中毒質(zhì)控小組。設(shè)組長(zhǎng)1人，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌安排組員完成任務(wù)，組織會(huì)議匯報(bào)、制訂優(yōu)化流程。組員9人，負(fù)責(zé)收集急性中毒患者洗胃數(shù)據(jù)并進(jìn)行數(shù)據(jù)整理分析; 每周1次急診中毒質(zhì)控會(huì)匯報(bào); 會(huì)上與急診中毒組醫(yī)師就當(dāng)周中毒洗胃患者數(shù)據(jù)進(jìn)行分析并討論洗胃并發(fā)癥發(fā)生原因; 通過(guò)查閱文獻(xiàn)、會(huì)上討論等途徑找出解決辦法，進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。在分析既往急性中毒洗胃患者洗胃并發(fā)癥發(fā)生情況并學(xué)習(xí)相關(guān)理論知識(shí)及文獻(xiàn)后，形成優(yōu)化后的急性中毒患者洗胃流程，最終制訂急性中毒洗胃標(biāo)準(zhǔn)化流程。對(duì)全科護(hù)士進(jìn)行優(yōu)化后洗胃流程、洗胃用物準(zhǔn)備、洗胃置管等洗胃方法培訓(xùn)并考核。

優(yōu)化后急性中毒洗胃流程為: ① 患者就診后，預(yù)診臺(tái)立即啟動(dòng)中毒綠色通道。② 洗胃護(hù)士準(zhǔn)備洗胃用物。③ 醫(yī)生評(píng)估，優(yōu)化后洗胃標(biāo)準(zhǔn)為符合中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]; 有洗胃指征且無(wú)洗胃禁忌證; 對(duì)于農(nóng)藥中毒及致命性毒物中毒患者，中毒4 h內(nèi)積極洗胃[5]; 對(duì)于藥物中毒患者且無(wú)特效解毒劑時(shí), 1 h內(nèi)予以洗胃，否則不予洗胃[6]。若急性中毒患者符合優(yōu)化后洗胃標(biāo)準(zhǔn)，則醫(yī)生下達(dá)洗胃醫(yī)囑。④ 接到醫(yī)囑后，護(hù)士立即行床邊洗胃。⑤ 急性中毒質(zhì)控小組成員介入，全程監(jiān)督指導(dǎo)護(hù)士洗胃并收集、記錄相關(guān)數(shù)據(jù)。⑥ 洗胃液量控制在10 L內(nèi)，洗胃液量到達(dá)10 L后，無(wú)論洗出胃液澄清與否，均暫停洗胃[7]。⑦ 洗胃過(guò)程中患者出現(xiàn)嗆咳、嘔吐、誤吸、胃黏膜出血等并發(fā)癥時(shí)暫停洗胃。優(yōu)化后洗胃流程見(jiàn)圖2。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

比較2組患者從接診至開(kāi)始洗胃的時(shí)間、洗胃液量、洗胃時(shí)間、洗胃率、洗胃并發(fā)癥(嗆咳、嘔吐、胃黏膜出血、電解質(zhì)紊亂等[8])發(fā)生率、病死率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 2組患者一般資料比較

本研究共納入260例患者，其中優(yōu)化組124例，男54例，女70例，年齡13～94歲，平均年齡44歲; 常規(guī)組136例，男61例，女75例，年齡13～91歲，平均年齡43歲。2組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見(jiàn)表1。

2.2 2組患者洗胃相關(guān)指標(biāo)比較

優(yōu)化組患者從接診至洗胃開(kāi)始的中位時(shí)間為2.50(2.00, 4.75) min, 短于常規(guī)組的19.00(16.00, 24.25) min, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。優(yōu)化組患者洗胃液量少于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見(jiàn)表2。優(yōu)化組患者洗胃時(shí)間為17(14, 19) min, 短于常規(guī)組的27(19, 35) min, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。優(yōu)化組洗胃率為41.94%(52/124), 低于常規(guī)組的54.41%(74/136), 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 2組患者一般資料比較[n(%)]

表2 2組患者洗胃液量比較[M(P25, P75)]

2.3 2組洗胃患者并發(fā)癥發(fā)生率及病死率比較

優(yōu)化組洗胃患者并發(fā)癥發(fā)生率為21.15%(11/52), 低于常規(guī)組的47.30%(35/74), 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見(jiàn)表3。優(yōu)化組洗胃死亡2例(3.85%), 存活50例(96.15%); 常規(guī)組洗胃死亡11例(14.86%), 存活63例(85.14%); 優(yōu)化組洗胃患者病死率低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

3.1 實(shí)施優(yōu)化后洗胃流程可以縮短急性中毒患者接診至洗胃開(kāi)始的時(shí)間

研究[9]表明，急性中毒1 h內(nèi)洗胃可以有效改善患者急性中毒后24 h內(nèi)癥狀和體征，急性中毒6 h內(nèi)洗胃只能改善部分急性中毒癥狀和體征。本研究通過(guò)優(yōu)化洗胃流程，使急性中毒患者洗胃前的家屬掛號(hào)繳費(fèi)、醫(yī)生評(píng)估、護(hù)士準(zhǔn)備用物等環(huán)節(jié)同步進(jìn)行，在中毒綠色通道診治流程的基礎(chǔ)上，縮短了從接到醫(yī)囑到開(kāi)始洗胃的時(shí)間。

表3 2組洗胃患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3.2 實(shí)施優(yōu)化后洗胃流程可以減少急性中毒患者洗胃液量及縮短洗胃時(shí)間

洗胃是最主要的消化道毒物清除方法[10], 但會(huì)產(chǎn)生一系列的并發(fā)癥。馬天龍等[7]研究表明，洗胃清除毒物的能力主要集中在第1個(gè)10 L洗胃液，第2個(gè)10 L洗胃液清除毒物的能力明顯下降。本研究通過(guò)優(yōu)化急性中毒洗胃流程，嚴(yán)格把控洗胃液量在10 L以內(nèi)，同時(shí)在減少洗胃液量的基礎(chǔ)上有效縮短了洗胃時(shí)間。

3.3 實(shí)施優(yōu)化后洗胃流程可以降低急性中毒患者洗胃率

國(guó)際臨床毒理學(xué)家研究小組在2004年、2013年的更新中均聲明: 在中毒患者的治療中，不應(yīng)常規(guī)使用洗胃[11-12]; 在實(shí)驗(yàn)研究中，洗胃清除毒物的量具有很高的個(gè)體差異性; 沒(méi)有明確的證據(jù)證實(shí)洗胃可以改善預(yù)后，而洗胃可能增加某些并發(fā)癥的發(fā)病率; 洗胃不應(yīng)該被考慮，除非患者口服了致命劑量的毒物，并且洗胃應(yīng)該在服毒后60 min內(nèi)進(jìn)行。然而，有學(xué)者提出發(fā)展中國(guó)家的患者中毒物大部分為殺蟲(chóng)劑等農(nóng)藥，盡管洗胃治療存在明顯的并發(fā)癥，但仍然是中毒患者重要的治療方法之一[13]。本研究通過(guò)嚴(yán)格把控洗胃指征，限定不同毒物洗胃時(shí)間窗，有效降低急性中毒患者洗胃率。

3.4 實(shí)施優(yōu)化后洗胃流程可以降低急性中毒患者洗胃并發(fā)癥發(fā)生率

洗胃并發(fā)癥主要包括嗆咳、嘔吐、胃黏膜出血、電解質(zhì)紊亂等，均會(huì)延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，增高住院費(fèi)用[14]。本研究通過(guò)優(yōu)化急性中毒患者接診、評(píng)估環(huán)節(jié)，培訓(xùn)考核洗胃護(hù)士準(zhǔn)備用物等環(huán)節(jié)以縮短急性中毒患者接診至洗胃開(kāi)始時(shí)間; 嚴(yán)格控制洗胃液量; 嚴(yán)格把控洗胃指征以降低洗胃率; 洗胃并發(fā)癥發(fā)生率降至21.15%。

3.5 實(shí)施優(yōu)化后洗胃流程可以降低急性中毒患者病死率

本研究通過(guò)優(yōu)化急性中毒患者洗胃流程，有效降低了急性中毒患者洗胃并發(fā)癥的發(fā)生率，從而使急性中毒洗胃患者病死率降低至3.85%, 對(duì)于急性中毒患者的診療護(hù)理具有臨床指導(dǎo)意義。本研究仍存在一些不足: 本研究收集了急診科24個(gè)月的相關(guān)數(shù)據(jù)，因部分患者由下級(jí)醫(yī)院首診洗胃后轉(zhuǎn)至本院，存在對(duì)首次洗胃詳細(xì)資料收集不足的情況，無(wú)法進(jìn)行洗胃前后對(duì)比，導(dǎo)致部分患者無(wú)法入組，病例數(shù)偏少。后續(xù)研究將進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，收集完整的數(shù)據(jù)，以獲得更為客觀的結(jié)論。