李書嬌，亢澤峰，郝雪蓮，張明明，楊征征

年齡相關(guān)性黃斑變性 （age-related macular degeneration，AMD）相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)“視瞻昏渺”范疇。根據(jù)有無新生血管生成可將其分為干性AMD 與濕性AMD 兩類，其中干性AMD 的發(fā)病比例遠(yuǎn)高于濕性AMD[1]。歷代醫(yī)家在本病的辨治方面形成了獨(dú)具特色的理論。五臟相關(guān)理論是國醫(yī)大師鄧鐵濤教授在五行基礎(chǔ)上提出的理論，其與五行學(xué)說相對應(yīng)，五行又通過五臟來體現(xiàn)其之間的相互關(guān)聯(lián)，從多種角度闡明中醫(yī)的整體性與聯(lián)系觀[2]。目前從五臟相關(guān)角度探討AMD 病機(jī)的文獻(xiàn)有限。因此，筆者以五臟相關(guān)理論為指導(dǎo)，基于中醫(yī)經(jīng)典著作與臨床經(jīng)驗(yàn)探究干性AMD 的辨治思路。

1 從五臟辨治干性AMD 病機(jī)的理論依據(jù)

五臟相關(guān)學(xué)說體現(xiàn)了現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)對生命現(xiàn)象的功能系統(tǒng)觀、藏象聯(lián)系觀和天人整體觀的新認(rèn)識(shí)。中醫(yī)學(xué)整體觀念認(rèn)為人體是一個(gè)以五臟為中心的有機(jī)整體，臟腑之間在生理上相互聯(lián)系、病理上相互影響[3]。生理狀態(tài)下，臟腑之間、臟腑與外界存在著多維聯(lián)系，相互促進(jìn)制約，從而協(xié)調(diào)機(jī)體的正?；顒?dòng)。病理狀態(tài)下，各臟病變可相互作用及傳變，每一臟的病變都會(huì)影響其他四臟[4]。

中醫(yī)學(xué)藏象學(xué)說強(qiáng)調(diào)五臟六腑皆為目之所主?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》[5]中對此多有論述，如“五藏六府之精氣皆上注于目而為之精”“五藏六腑，心為之主，耳為之聽，目為之候”“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其氣血皆上注于面而走空竅，其精陽氣上注于目而為之睛”，由此可見，目精的生理功能與心神的統(tǒng)攝，心血、肝血滋養(yǎng)，肝氣疏泄，脾氣升清，肺主宣降，腎主固藏密切相關(guān)[6]。

2 從五臟論治干性AMD

2.1 從心論治

心血、心陽、心神上注于目，是目能視物的物質(zhì)基礎(chǔ)，其盛衰能夠?qū)δ扛[的結(jié)構(gòu)與功能產(chǎn)生直接影響。《黃帝內(nèi)經(jīng)》[5]中對于心與目的關(guān)系有如下論述：“夫心者，五藏之專精也，目者其竅也”“諸脈者皆屬于目……諸血者皆屬于心”“目者，心使也，心者，神之舍也，故神精亂而不轉(zhuǎn)，卒然見非常處，精神魂魄，散不相得，故日惑也”?！秾徱暚幒穂7]云：“心藏乎神，運(yùn)光于目……夫神光原于命門，通贊膽，發(fā)于心，皆火之用事?！薄饵S帝內(nèi)經(jīng)》[5]中亦指出手少陰之脈循行至目，屬目系。心主一身之血脈，心血亦沿經(jīng)絡(luò)走向循行，心為目竅之主，目竅為心之使[6]。視網(wǎng)膜及脈絡(luò)膜血供豐富，目受血能視，心陽助心行血到達(dá)目竅，心神虧虛則目無精彩。因此，心為目竅之主，目竅為心之使，心血、心陽、心神是維持正常狀態(tài)的物質(zhì)和功能保證，是保障視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜的血液供應(yīng)正常的必要因素。故其病變可從心論治。

臨床表現(xiàn)除視力下降、視物模糊、變形外，多數(shù)還伴乏力、夜寐不安、時(shí)有胸悶心慌，眼瞼口唇色淡等癥狀。秦大軍等[8]認(rèn)為，干性AMD 的病機(jī)為心血虧虛，脈絡(luò)瘀阻。應(yīng)用參麥、丹紅注射液補(bǔ)養(yǎng)心血，活血化瘀，其有效率為85.8%。

2.2 從肝論治

肝開竅于目。目竅發(fā)揮正常生理功能依靠肝氣的疏泄，肝血的濡養(yǎng)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》[5]曰：“肝氣通于目，肝和則目能辨五色”“肝受血而能視”。目中血絡(luò)位居高處，眼底血管細(xì)小幽深，肝中輕清之血更容易上達(dá)目竅，若肝血不足，失于濡養(yǎng)，目亦失養(yǎng)。肝主疏泄，疏可使氣運(yùn)行通而不滯；泄可使氣散而不郁，調(diào)暢全身氣機(jī)運(yùn)行，其疏泄功能正常，肝血方能上行至目。疏泄過度則氣機(jī)上逆，疏泄不及則氣血不暢。《黃帝內(nèi)經(jīng)》[5]云：“足厥陰肝脈連目系”，肝足厥陰之脈循行連目系，從目系下頰里，其經(jīng)絡(luò)循行是肝氣肝血上行榮陽目竅的道路。肝經(jīng)在眼與肝之間起著溝通表里，聯(lián)絡(luò)眼與肝臟、運(yùn)行氣血的作用，進(jìn)而保證了眼與肝在物質(zhì)上和功能上的密切聯(lián)系?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》[5]載：“五十歲，肝氣始衰，肝葉始薄，膽汁始減，目始不明”，肝氣虛衰，不能上注于目，則目暗不明。因此，肝對目竅至關(guān)重要。

龐午[9]認(rèn)為，善治目病者，必先解郁，以疏肝解郁，疏通脈絡(luò)，發(fā)散郁結(jié)為治療大法；王宇[10]認(rèn)為，干性AMD 的病機(jī)是肝郁痰濁，應(yīng)用當(dāng)歸芍藥散治療8周后有效率為87.8%；朱惠安等[11]認(rèn)為，肝經(jīng)郁熱為本病的常見證型，其臨床表現(xiàn)為視直如曲，視物昏蒙，伴情志不暢，胸悶喜太息，口干口苦。治宜清熱疏肝，行氣活血，以逍遙丸加減。

2.3 從脾論治

脾胃為后天之本，是氣血生化之源，故《脾胃論》[12]曰：“養(yǎng)生當(dāng)實(shí)元?dú)?，欲?shí)元?dú)?，?dāng)調(diào)脾胃?！薄短m室秘藏》[13]云：“夫五臟六腑之精氣，皆稟受于脾，上貫于目。脾者為諸陰之首，目者為血脈之宗，故脾虛則五臟之精氣皆失所司，不能歸明于目也”。目竅亦為多氣多血之器官。黃斑是目中神光發(fā)越的源泉，黃斑能否聚光視物主要依賴體內(nèi)精氣[14]。后天精氣由脾化生，脾主運(yùn)化，目竅的功能依賴脾陽的溫煦。脾為生痰之源，脾失運(yùn)化，水濕內(nèi)聚，積于黃斑，形成水腫而其色灰白，若病久則痰濁內(nèi)生，則見黃白色滲出物沉積。脾統(tǒng)血?jiǎng)t目內(nèi)血循于經(jīng)，脾不統(tǒng)血?jiǎng)t血液離經(jīng)，而致眼底出血，視物不清，扭曲變形等。因此，AMD的發(fā)病與脾關(guān)系密切。

彭俊等[15]認(rèn)為，脾虛氣弱是導(dǎo)致干性AMD 的核心病機(jī)，應(yīng)用歸脾湯加減治療，其有效率達(dá)到88.23%；黃芪藥性平和，善升舉，眼居高位，非清輕上揚(yáng)之品難以直至病所，黃芪與升麻、柴胡等上行藥物配伍既能載藥上行，又防止滋膩太過；趙煜等[16]應(yīng)用加味四君子湯加黃芪、當(dāng)歸、龍眼肉等治療心脾兩虛所致視瞻昏渺，以健脾養(yǎng)心，補(bǔ)氣養(yǎng)血。

2.4 從肺論治

肺主治節(jié)，調(diào)節(jié)全身氣血的運(yùn)行?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》[5]云：“脈氣流經(jīng)，經(jīng)氣歸于肺，肺朝百脈，輸精于皮毛。毛脈合精，行氣于府。府精神明，留于四藏，氣歸于權(quán)衡。權(quán)衡以平，氣口成寸，以決死生?！狈沃餍l(fā)肅降，兩者相互制約，互濟(jì)協(xié)調(diào)，使全身血脈通利，眼絡(luò)通暢，若宣降失常，則目病。目為清竅，居于高位，若肺氣不得下降，則水行逆亂，上漬于目，則出現(xiàn)視盤水腫[17]，治療采用瀉肺行水、通利三焦水道之法，常用桑白皮、葶藶子、薏苡仁、車前子、茯苓、豬苓、滑石、木通、澤瀉等品[18]。

2.5 從腎論治

腎藏精，為先天之本，腎中精氣的盛衰與目病有著極為緊密的聯(lián)系，《黃帝內(nèi)經(jīng)》[5]載：“命門者，目也。”“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴……目無所見?！薄秾徱暚幒穂7]云：“視瞻昏渺此證謂目內(nèi)外無證候，但自覺昏渺蒙昧不清也……有元?dú)馊?、有元精虧?！薄睹貍餮劭讫埬菊摗穂19]曰：“此眼初患之時(shí)，眼朦昏暗，并無赤痛，內(nèi)無翳膜，此是腎臟虛勞?！蹦I精虧虛，精不化血，精血不能上承，加之目中血絡(luò)纖細(xì)幽深，更易導(dǎo)致脈絡(luò)澀滯不暢，竅道閉塞[20]。腎陽虧虛則氣化不利，水飲內(nèi)停，飲聚為痰，痰濁阻竅，閉塞壅滯，神光虧耗，視物昏蒙；腎陰虧虛，虛火上炎，血不歸經(jīng)，可見黃斑區(qū)出血，目視不明；腎為氣之根?！秾徱暚幒穂7]曰：“真氣者，即目經(jīng)絡(luò)中往來生用之氣，乃先天真一發(fā)生之元陽也，大宜和暢。少有瘀滯，諸病生焉。真精者，乃先后二天元?dú)馑?，先起于腎……而后及乎瞳神也”，腎中元?dú)獠蛔?，無力推動(dòng)氣血津液，精血運(yùn)行不暢則目中脈絡(luò)瘀滯，孔竅不通，目失所養(yǎng)。因此，腎虛是導(dǎo)致目竅失養(yǎng)的根本原因。腎精充沛，則髓海豐滿，目光敏銳；若腎氣不充，藏精不固，腦髓空虛，目失涵養(yǎng)則眼目昏暗[21]。

臨床上治以肝腎陰虧者多見，醫(yī)家從肝腎論治者多，但各有其側(cè)重。李雅萍[22]應(yīng)用加減十全明目片治療肝腎陰證虛患者60例，對照組服用維生素C片和維生素E 膠囊，其實(shí)驗(yàn)組有效率為70.03%；李傳課等[23]應(yīng)用自擬滋陰明目丸治療肝腎陰虛證患者24例，有效率達(dá)78.8%；鄧杰[24]應(yīng)用自擬增視明目湯補(bǔ)肝腎、益精血，治療60例患者，其有效率達(dá)76%；吳大力[25]認(rèn)為，腎虛肝郁是干性AMD 的主要病機(jī)，應(yīng)用舒肝明目丸疏肝補(bǔ)腎，其治愈率達(dá)81.8%。楊玉青[26]認(rèn)為，干性AMD 的病機(jī)是腎虛血瘀，其應(yīng)用加減駐景丸合桃紅四物湯補(bǔ)腎祛瘀開竅治療26例，并觀察治療前后血脂等變化，其有效率為79.26%。

3 小結(jié)

整體觀念和辨證論治是中醫(yī)學(xué)的特色與優(yōu)勢。本文立足臟腑病機(jī)，基于五臟相關(guān)理論系統(tǒng)闡述了五臟與目睛的密切關(guān)系，提出了干性AMD 的發(fā)生與脾、腎、肺、心、肝五臟相關(guān)的觀點(diǎn)，治療上主張從五臟入手，融臟腑、氣血、經(jīng)絡(luò)、陰陽于一體，不斷細(xì)化辨治細(xì)節(jié)。未來研究應(yīng)在五臟相關(guān)理論指導(dǎo)下進(jìn)一步開展臨床觀察以總結(jié)療效確切的方藥，不斷深化“病機(jī)-證型-方藥”系列研究，提高中醫(yī)藥治療干性AMD 的臨床療效。