張泠杉，王鳳蘭，王業(yè)軍，竇仲萍

《眼科奇書(shū)》篇幅緊湊，全文共計(jì)33,000 字，內(nèi)容簡(jiǎn)要直觀，多為治療用藥處方，十分適用于指導(dǎo)臨床。該著作理論的闡述相對(duì)較少，開(kāi)篇即提出“眼病總不外內(nèi)障、外障二大綱”，并進(jìn)一步闡述“外障是寒”“內(nèi)障是氣”等新觀點(diǎn)，其中“外障是寒”之說(shuō)與眾多醫(yī)家的理論觀點(diǎn)尤為不同，本文試從外障癥狀、醫(yī)理、治法、方藥幾個(gè)層面，結(jié)合歷代古籍文獻(xiàn)記載，深入分析外障之因，以冀對(duì)《眼科奇書(shū)》“外障是寒”的解讀有所裨益。

1 風(fēng)熱之邪為外障主因說(shuō)

《眼科奇書(shū)》[1]定義外障為“凡紅腫不開(kāi)，疼痛難忍，滿眼紅筋努肉，羞明怕日，多眼淚，生眼屎，蟹睛，及頭風(fēng)灌目等癥”，表現(xiàn)為眼部的一派熱癥。筆者嘗試將以上癥狀分為3 組，并通過(guò)歷代醫(yī)籍所論相關(guān)癥狀進(jìn)行分析。

第1 組癥狀為“眼目紅腫疼痛，羞明怕日，多淚，多眼屎諸癥”。《圣濟(jì)總錄》[2]稱之為風(fēng)毒沖目。癥狀描述為“瞼眥赤腫，癢悶難任，隱澀羞明，淚眵交下，見(jiàn)風(fēng)尤甚”，并認(rèn)為其病因是“脾肺受風(fēng)，肝經(jīng)不利，不治則風(fēng)邪熾盛，傳而為熱，多致連瞼赤爛”，涉及脾、肺、肝三臟，提出了風(fēng)毒是導(dǎo)致該組癥狀出現(xiàn)的主因?！稌r(shí)方妙用》[3]將外障赤腫描述為：“于實(shí)癥，則曰風(fēng)曰火……火盛則遂增出赤腫紅絲、胬肉、羞明諸火象”，認(rèn)為風(fēng)邪、火邪是外障赤腫病因?！夺t(yī)學(xué)心悟》[4]曰：“凡目疾暴赤腫痛，畏日羞明，名曰外障實(shí)證也……實(shí)者由于風(fēng)熱”，同樣以風(fēng)熱為外障致病之因。《圣濟(jì)總錄》《普濟(jì)方》都載有沖風(fēng)淚出之癥?！妒?jì)總錄》[2]載為：“肝氣既虛，風(fēng)邪乘之，則液不能制，故常淚出，沖風(fēng)則甚也”；《普濟(jì)方》[5]認(rèn)為：“沖風(fēng)淚出外障，此眼初患之時(shí)，蓋因腦風(fēng)入眼”，均認(rèn)為風(fēng)邪是外障淚多之癥的致病原因。

第2 組癥狀為“目生胬肉，或生翳子以及蟹睛”之癥。《圣濟(jì)總錄》[2]載：“目生胬肉者由脾肺不利，風(fēng)熱乘之，其候或癢或痛，赤瘀而爛，壅熱既久”；又載：“眼生翳膜，或新或久，皆緣腑臟之間，風(fēng)邪毒熱，沖發(fā)于上，蘊(yùn)結(jié)不散”，認(rèn)為風(fēng)邪熱毒是導(dǎo)致眼目生胬肉產(chǎn)生翳障的主要因素，涉及脾肺兩臟。《張氏醫(yī)通》[6]曰：“外障屬風(fēng)熱上壅上下胞，胬肉蓓蕾磨蕩其睛，久之生翳蔽其睛明”，同樣認(rèn)為外障之胬肉翳膜系因風(fēng)熱而生。關(guān)于蟹睛證候，《圣濟(jì)總錄》[2]認(rèn)為由“臟腑壅滯，肝經(jīng)積熱，上沖于目”而致，熱邪為主因，與肝臟相關(guān)。

第3 組癥狀為“頭風(fēng)灌目”之癥?！稄埵厢t(yī)通》[6]論述游風(fēng)證曰：“頭風(fēng)痛無(wú)常位，一飯之頃，游易數(shù)遍，若痛緩而珠赤，必變外障”[6]；又論述曰：“人素有頭風(fēng)，因而目病，內(nèi)經(jīng)所謂風(fēng)入系頭，則為目風(fēng)眼寒是也，發(fā)則頭痛目亦病，目病頭亦痛；輕則一年數(shù)發(fā)，重則連綿不已”。明確病因是風(fēng)邪，病位在頭，累及眼目而發(fā)為外障?！躲y海指南》[7]有頭風(fēng)兼目疾論，曰：“凡頭風(fēng)之癥，最易損目者。蓋風(fēng)邪上受，必犯空竅，肝開(kāi)竅于目，為風(fēng)木之臟，木動(dòng)則生風(fēng)，以風(fēng)招風(fēng)，內(nèi)外合邪，故頭風(fēng)必害目也?！闭撌隽祟^風(fēng)最易引發(fā)目疾的原因，明確了病因?yàn)轱L(fēng)邪，病變臟腑在肝。

以上歷代醫(yī)籍認(rèn)為外障病因是風(fēng)邪和熱邪，其中以風(fēng)邪為主要病因。正如《一草亭目科全書(shū)》[8]所云：“世謂眼病屬火，然非外受風(fēng)邪，眼必不病。因腠理為風(fēng)邪所束，內(nèi)火不得外泄，挾肝木而上奔眼竅，血隨火行，故患赤眼……倘日久不治，及治而無(wú)效，為粗工所誤，遂成外障等癥。”《目經(jīng)大成》[9]也論曰：“患風(fēng)病人而病目也，蓋風(fēng)屬木，木屬肝，肝竅在目，本乎一氣。久風(fēng)多變熱何也，木能生火也……火炎而又生風(fēng)，轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)相生。內(nèi)外障翳皆起于此?！边@2 種醫(yī)籍皆強(qiáng)調(diào)了風(fēng)邪在外障形成過(guò)程中的主導(dǎo)作用，火熱之邪若無(wú)風(fēng)邪則難成外障，甚至火熱之邪本身即由風(fēng)邪轉(zhuǎn)化而來(lái)。

以上從癥狀分組逐一進(jìn)行分析可知，風(fēng)邪是外障基本致病因素，熱邪則是風(fēng)邪的從屬或次生病因?！度彘T事親》[10]記載曰：“目不因火則不病……氣輪變赤，火乘肺也；肉輪變赤，火乘脾也；黑水神光被翳，火乘肝與腎也；赤脈貫?zāi)浚鹱陨跻病?，認(rèn)為目病的主要病因是火熱?！夺t(yī)宗金鑒》[11]總括眼科疾?。骸巴庹蠠o(wú)寒一句了，五輪變赤火因生”，直言外障無(wú)寒?！恫恢t(yī)必要》[12]提出“外障多火”，認(rèn)為火熱乃外障其中一因?！堆劭破鏁?shū)》卻一反常識(shí)地著眼于“外障是寒”，就此，筆者嘗試從多個(gè)角度進(jìn)行探索與分析。

2 醫(yī)理上“外障是寒”淵源有自

《眼科奇書(shū)》所提“外障是寒”與諸多醫(yī)家的認(rèn)識(shí)截然相反，為外障眼病的治療開(kāi)辟了全新的思路與方法。追溯該醫(yī)理觀點(diǎn)的淵源發(fā)現(xiàn)，最早記載寒性眼病的是《素問(wèn)·風(fēng)論》[13]曰：“風(fēng)系入頭，則為目風(fēng)，眼寒”?！稄埵厢t(yī)通》[6]認(rèn)為：“人素有頭風(fēng)，因而目病，內(nèi)經(jīng)所謂風(fēng)入系頭則為目風(fēng)眼寒是也?！敝赋觥澳匡L(fēng)眼寒” 證的發(fā)病與頭風(fēng)病相關(guān)。又進(jìn)一步論述[6]：“患風(fēng)人病目也，風(fēng)在五行為木，在臟為肝，在竅為目，本乎一氣，故患風(fēng)人未有目不病者，然必因其故而發(fā)?！睆?qiáng)調(diào)了風(fēng)邪是目病主因。風(fēng)邪致“目風(fēng)”合乎醫(yī)理，但“眼寒”又作何解？《圣濟(jì)總錄》單列“目風(fēng)眼寒”為病證論述[2]：“今風(fēng)入系頭，則血脈凝泣，不能上注于目，又肝主目而惡風(fēng)，肝受血而能視，今風(fēng)寒客之，故令目風(fēng)眼寒?！闭J(rèn)為風(fēng)邪入侵令血脈滯澀不榮于目，風(fēng)寒客目而成目風(fēng)眼寒之證。《黃帝素問(wèn)宣明論方》《普濟(jì)方》繼承了《圣濟(jì)總錄》的觀點(diǎn)。《三因極一病證方論》[14]曰：“數(shù)冒風(fēng)寒，不避暑濕，邪中于項(xiàng)，趁虛循系以入腦，故生外翳障?！泵鞔_提出風(fēng)寒暑濕之邪皆可導(dǎo)致目生翳障?？梢?jiàn)，《黃帝內(nèi)經(jīng)》以來(lái)即有風(fēng)寒之邪所致的“目風(fēng)眼寒”之證，《三因極一病證方論》更是直接論述了翳障其中一種的病因?yàn)轱L(fēng)寒。長(zhǎng)期以來(lái)多數(shù)醫(yī)家多重視風(fēng)邪或風(fēng)熱之邪，而未能關(guān)注到寒邪，而《眼科奇書(shū)》則旗幟鮮明的提出“外障是寒”理論，這是對(duì)外障眼病病因理論的補(bǔ)充。

3 治法上“外障是寒”有據(jù)可循

《眼科奇書(shū)》[1]并未明確提出外障治法，僅有：“將陳寒散凈，即可痊愈，永不再發(fā)。”為進(jìn)一步探究外障病因，試將古醫(yī)籍中涉及外障治法的相關(guān)內(nèi)容加以分析論述。《審視瑤函》[15]云：“凡赤脈翳初從上而下者，屬太陽(yáng)。以太陽(yáng)主表，其病必連眉棱骨痛，或腦頂痛，或半邊頭腫痛是也，治宜溫之散之。”言明病屬太陽(yáng)的外障治法當(dāng)以溫散?！独礤壩摹穂16]提及外障有“初起宜發(fā)散，忌酸寒之藥點(diǎn)，切忌冷水洗”，治法亦提倡發(fā)散，同時(shí)指出治療禁忌?！夺t(yī)學(xué)心悟》[4]論及外障初起翳障的治法：“只須服藥散之，不可遽用點(diǎn)藥，恐病反深痼。當(dāng)用天然水，乘熱頻洗之，熱能散風(fēng)，水能制火故也?！睆?qiáng)調(diào)發(fā)散并介紹熱水洗眼法，特別提出熱能散風(fēng)，進(jìn)一步解釋了溫散法在外障治療中的作用?！稄埵厢t(yī)通》[6]載有：“外障在睛外遮暗。凡赤脈、翳，初起從上而下者屬太陽(yáng)，以太陽(yáng)主表，其病必連腦項(xiàng)痛，治宜溫之散之”，也認(rèn)同溫散治法。上述醫(yī)籍雖皆論述了“溫散”治法，但強(qiáng)調(diào)的是外障初起病在表，當(dāng)以發(fā)散，不可過(guò)寒的情況，乃“火郁發(fā)之”之常理，而《眼科奇書(shū)》只言明了治療外障當(dāng)“散陳寒”，可見(jiàn)二者所論并非同種情況。

此外，《眼科奇書(shū)》[1]中還論述有：“庸醫(yī)以為虛火犯上，既用涼藥，又用補(bǔ)藥，若是真火眼即愈；若是虛火眼，服此涼補(bǔ)之藥，紅筋腫痛雖去，眼內(nèi)必生青膜，白云遮睛，不見(jiàn)人物”，這是陳寒痼滯反下涼藥補(bǔ)藥以致邪氣留滯而生翳膜的誤治情況。對(duì)此《審視瑤函》[15]有大量論述，如：“惟用發(fā)散消滯之類，藥用當(dāng)，則目自愈。今人治目，往往非大補(bǔ)則驟用大寒，多致受傷，治目毋投寒劑，固是要法，又當(dāng)省其致病之源以治之?！敝赋鐾庹先糁我园l(fā)散則愈，若投以大補(bǔ)大寒則損。又提出[15]：“今之業(yè)是科者，煎劑多用寒涼以伐火，暫圖取效……故治火雖云苦寒能折，如專用寒涼，不得其當(dāng)，則胃氣受傷，失其溫養(yǎng)之道，是以目久病而不愈也。至于藥之峻利，夫豈知眼乃至清至虛之府，以酷烈之藥攻之，翳雖即去，日后有無(wú)窮之遺害?！睆?qiáng)調(diào)眼目為清虛之府，有其固有的生理特性，寒涼猛劑雖暫時(shí)取效，但既傷胃氣又不能順從眼目的生理特性，以至于加重病況。同樣，《張氏醫(yī)通》[6]也提到“目不可過(guò)用寒涼，恐冰其血凝而不流，亦成痼疾。”《審視瑤函》[15]又進(jìn)一步論述：“豈可獨(dú)言是火，而用寒涼也。今之庸醫(yī)，但見(jiàn)目病，不識(shí)癥之虛實(shí)寒熱，辨別氣血，惟用寒涼治之。殊不知寒藥傷胃損血，是標(biāo)未退而本先傷，至胃壞而惡心，血敗而拘攣，尚不知省，再投再服，遂令元?dú)獯髠?，而變癥日增。必虛寒之癥已的，始可投以溫和之藥，否則有抱薪救火之患”，批判了時(shí)醫(yī)但見(jiàn)外障即云火熱而妄下寒涼的弊端，提倡審度氣血寒熱虛實(shí)來(lái)辨證論治?！稘?jì)世全書(shū)》[17]論述外障：“今人偏作風(fēng)熱一途而治，若遇眼疾，遂以寒涼之藥利其內(nèi)，點(diǎn)洗寒涼治其外，皆所不效”，這也是妄投寒涼而誤治情況。《活人事證方后集》[18]也有論述：“有人患赤目，皆作肝經(jīng)有熱，服洗肝散涼藥治之，久而目覺(jué)昏，生翳膜”，仍然是外障目赤因服寒涼而生翳膜的誤治記載。《醫(yī)學(xué)心悟》[4]闡述外障治法：“凡用散藥……不宜過(guò)用寒涼，使血脈凝結(jié)，反生青黃之障膜。溫存肝腎，調(diào)劑和平，而目疾自全愈矣。”認(rèn)為外障治療以散為主，若用藥過(guò)寒則寒凝血結(jié)而生翳膜，用溫性藥物則愈。

中醫(yī)眼科受到寒涼學(xué)派影響，逐漸形成了“凡病皆為火”的積弊，故而一些醫(yī)家針對(duì)此類情況的誤治進(jìn)行了批判反思，“發(fā)散”尤其是“溫散”的治法為多數(shù)醫(yī)家所推崇。值得注意的是《審視瑤函》提出了眼目乃清虛之府，治療需順應(yīng)其性，毋以寒涼傷之，否則反成頑疾的觀點(diǎn)。雖然都提倡“溫散”治法，但上述醫(yī)籍所論與《眼科奇書(shū)》體現(xiàn)的以溫散法散陳寒的治療思路雖有近似卻不盡相同。

4 方藥上“外障是風(fēng)寒”合乎病因

《眼科奇書(shū)》記載治療外障主方為四味大發(fā)散、八味大發(fā)散。四味大發(fā)散藥物組成為麻黃、蔓荊子、藁本、細(xì)辛；八味大發(fā)散系在此四味基礎(chǔ)上加羌活、防風(fēng)、白芷、川芎，兩方均以老姜為引。此二方藥物劑量皆重，每味藥均為一兩以上。藥物性味多為辛溫，功效重在散寒祛風(fēng)，風(fēng)寒并治，可見(jiàn)其立方除了以書(shū)中一直強(qiáng)調(diào)的“外障為寒”為依據(jù)外，也兼顧了風(fēng)邪這一重要致病因素。

各類醫(yī)籍中有大量治療目病外障方劑，其中《圣濟(jì)總錄》最多，有治療外障風(fēng)毒沖目，虛熱赤痛的方劑如芎香散、烏頭煎丸等；治療目風(fēng)淚出的方劑如決明散、細(xì)辛丸、白芷丸、羌芪散等；治療目生胬肉的除風(fēng)湯；治療翳膜遮障的八子丸、還睛湯、甘菊湯等。從藥物組成來(lái)看，這些方劑多選用羌活、細(xì)辛、川芎、防風(fēng)、藁本、蔓荊子、白芷等辛溫散風(fēng)藥。《活人事證方后集》[18]有“治諸目疾，不問(wèn)久新，退翳去赤脈。治風(fēng)毒上攻，羞明怕日，漸覺(jué)眼細(xì)小，或痛或癢，及素有頭風(fēng)疾”的大明散，治療睛痛目赤的蟬花圓，以及治療目赤因誤下寒涼以致生翳膜的黑錫丹。用藥也多為羌活、防風(fēng)、川芎、蔓荊子等辛溫散風(fēng)藥，甚至有諸如黑錫丹的辛燥方藥，可見(jiàn)其將外障眼疾歸為風(fēng)證或寒證。《蘭室秘藏》[19]也有用藥近似四味大發(fā)散和八味大發(fā)散的方劑，如“治兩眼晝夜隱澀難開(kāi)，羞明惡日，視物昏暗，赤腫而痛”的芎辛湯，全方為細(xì)辛、川芎、蔓荊子、白芷、防風(fēng)、甘草；有“治足太陽(yáng)寒水，膜子遮睛，白翳在上，視物不明”[19]的羌活退翳膏，方中用藁本、防風(fēng)、麻黃、羌活等；還有“治兩目發(fā)赤微痛，羞明畏日，怯風(fēng)寒，怕火，眼睫成紐，眵糊多，隱澀難開(kāi)，眉攢腫悶，鼻塞，涕唾稠粘，大便微硬”[19]的明目細(xì)辛湯，用藥為川芎、蔓荊子、藁本、防風(fēng)、麻黃、羌活、細(xì)辛等。分析這些方劑的主治癥狀以及配伍用藥特點(diǎn)可以發(fā)現(xiàn)，其組方思路和《眼科奇書(shū)》基本一致，皆重在溫散風(fēng)寒，其中明目細(xì)辛湯用藥與八味大發(fā)散高度重合，推測(cè)八味大發(fā)散可能是由明目細(xì)辛湯化裁而來(lái)。

還有一些從組方思路上與四味大發(fā)散、八味大發(fā)散相類的治療外障方劑，如洗刀散在《證治準(zhǔn)繩》《醫(yī)宗金鑒》都有記載，主治為風(fēng)熱所致的目赤腫痛、生翳膜癥。其中《醫(yī)宗金鑒·刪補(bǔ)名醫(yī)方論》[11]詳細(xì)論述了方解，曰：“洗刀散方既可以攻風(fēng)熱，又可以去云翳……方中用防風(fēng)通圣散全劑，是主以去風(fēng)熱也……加羌活、獨(dú)活，蔓荊子，倍防風(fēng)，是祛風(fēng)而專在太陽(yáng)表也。太陽(yáng)之里少陰也，故又加細(xì)辛直走少陰……是治表而顧及其里也”，指出洗刀散以防風(fēng)通圣散為主方，主治方向重在祛風(fēng)熱，表里兼顧，既有散太陽(yáng)表證之風(fēng)的羌活、獨(dú)活、防風(fēng)、蔓荊子，又有少陰經(jīng)的引經(jīng)藥細(xì)辛。此外，《醫(yī)宗金鑒》認(rèn)為洗刀散是菊花通圣散的加味方，在其基礎(chǔ)上加了細(xì)辛、羌活、獨(dú)活、蔓荊子等藥，并且菊花通圣散歌訣：“暴發(fā)火眼通圣菊，外障等證減加方，風(fēng)盛羌加防麻倍”[11]，點(diǎn)明羌活、防風(fēng)、麻黃等藥重在祛風(fēng)。

通過(guò)上述分析發(fā)現(xiàn)，洗刀散雖為治療風(fēng)熱證之方，但其組方除用辛涼祛風(fēng)之薄荷、菊花外，仍不避麻黃、防風(fēng)、羌活、獨(dú)活等辛溫散風(fēng)藥的配伍，可見(jiàn)辛溫散風(fēng)藥物在目病外障的治療中發(fā)揮著重要作用。類似的方劑還有《一草亭目科全書(shū)》的加減金液湯，主治“風(fēng)凝熱積血滯之外障”，但此方在加減中說(shuō)明“受風(fēng)寒重者，初二劑加羌活五分、小川芎二分、白芷梢二分，后服仍去”[8]，加之原方固有的防風(fēng)、蔓荊子，組方更類似八味大發(fā)散。從這種加減用藥的形式可以看出，外障的病因可以寒熱兼夾，但治療需首先溫散風(fēng)寒，風(fēng)寒之邪散盡方可進(jìn)一步祛風(fēng)熱，這與《眼科奇書(shū)》的治療思路相符。雖然《眼科奇書(shū)》通篇強(qiáng)調(diào)“外障是寒”，但并未否定熱證的存在，如在大發(fā)散隨癥加減中言明大小眼角紅是大小腸之火，分別加以大黃、木通、車前子等寒涼藥物治之。該著作中還記載了諸多點(diǎn)眼、洗眼的方劑，多用黃連、黃柏、銀花等寒涼藥物，可見(jiàn)《眼科奇書(shū)》對(duì)外障的治療并非絕對(duì)，而是著重強(qiáng)調(diào)寒邪的同時(shí)也注重隨證加減，體現(xiàn)了審證求因的辨證思想。

5 小結(jié)

中醫(yī)學(xué)主流觀點(diǎn)認(rèn)為外障病因乃“火熱之邪”。筆者對(duì)比《眼科奇書(shū)》及其他醫(yī)籍對(duì)外障的論述后，認(rèn)為“風(fēng)邪”乃外障致病之基本病因。“風(fēng)邪”可合并“寒邪”“熱邪”致生外障，因而“火熱之邪”只是外障的主要病因之一。《素問(wèn)·風(fēng)論》[13]所言之“風(fēng)系入頭，則為目風(fēng)，眼寒”，歷代醫(yī)家對(duì)此所進(jìn)行的釋義并不能切合臨床實(shí)際，避重就輕，對(duì)于為何風(fēng)邪可致眼寒無(wú)確切解說(shuō)，而宋代李杲之《蘭室秘藏》雖未明確提出風(fēng)寒系致外障之因，但在診療外障之治法與用藥上則完全體現(xiàn)了風(fēng)寒乃外障之因的思想，與《眼科奇書(shū)》之“外障是寒”一脈相承。

《眼科奇書(shū)》雖然強(qiáng)調(diào)寒邪致病，但在治療中卻是散寒祛風(fēng)并用。其所提“外障是寒”觀點(diǎn)一改但見(jiàn)外障必稱火、未經(jīng)審因即妄下寒涼的誤治積弊，同時(shí)強(qiáng)調(diào)了溫散法在外障治療中的重要作用，治療中充分考慮眼目清虛之府生理特點(diǎn)，乃符合臨床診治的實(shí)際情況。

《眼科奇書(shū)》對(duì)外障的認(rèn)識(shí)彌補(bǔ)了外障治療之不足，不僅從深層次辨析外障諸癥以辨證，而且在理法方藥各方面都有嚴(yán)密的診療邏輯。雖然通篇著眼于寒邪，但總體來(lái)看其對(duì)外障的診療還是風(fēng)寒并重，且并未否定“火熱之邪”導(dǎo)致外障。這提示了即使在臨證中需要重視溫散法，也要審證求因，對(duì)于“外障是寒”之說(shuō)需辨證來(lái)看，外感六淫侵襲目竅皆可發(fā)為外障，非獨(dú)寒邪也。臨床運(yùn)用需圓機(jī)活法，不可拘泥于一家之言而變生以偏糾偏之風(fēng)。