楊 超，陳莉麗，楊振斌

（江蘇省揚(yáng)州市中醫(yī)院，江蘇 揚(yáng)州 225002）

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，五行中存在著生克乘侮的關(guān)系，就木與土而言，若木氣過于亢盛，對(duì)土過度克制，則會(huì)出現(xiàn)“木旺乘土”或“木橫乘土”之象；若土氣過虛，木氣正常，土氣也會(huì)難以承受，又會(huì)出現(xiàn)“土虛木乘”之證。木者，肝也；土者，脾胃也?！端貑枴毭握摗纷钤缰赋觥巴恋媚径_(dá)”，闡明了二者的密切聯(lián)系[1]。抑木扶土旨在通過調(diào)達(dá)肝木之性治療脾胃病，臨床應(yīng)用廣泛[2-3]。方曉華主任醫(yī)師為揚(yáng)州市名中醫(yī)，從事中醫(yī)內(nèi)科臨床、教學(xué)工作30余年，曾師從全國名老中醫(yī)單兆偉教授，其認(rèn)為情志不遂，惱怒傷肝，肝失疏泄，升發(fā)太過，易出現(xiàn)橫逆犯胃；憂思傷脾，脾失健運(yùn)，胃氣阻滯，則胃失和降。升降運(yùn)動(dòng)是臟腑的生理特性之一，六腑以通為用，以降為順，木勝乘土導(dǎo)致升降失調(diào)，從而出現(xiàn)痞滿、胃痛、泄瀉、嘔吐、嘈雜等一系列消化道癥狀。方曉華老師臨證中重視肝與脾胃的關(guān)系，善用抑木扶土之法以治肝安胃，臨床療效顯著。筆者有幸跟隨其臨證學(xué)習(xí)，獲益匪淺，現(xiàn)摘錄其驗(yàn)案5則，以供同道參考。

1 疏肝和胃法治痞滿

患者，女，42歲，2018年5月13日初診。主訴:胃脘部滿悶不適半年余?；颊呒韧哥R診斷為慢性淺表性胃炎，經(jīng)促胃腸動(dòng)力藥物等治療多次，常有反復(fù)?？淘\:胃脘部滿悶不適，伴脹感，飯后明顯，噯氣少作，口干，無口苦，平素性格多急躁，時(shí)喜嘆息，納少，夜寐欠佳，二便正常。平素月經(jīng)量偏少，經(jīng)期、經(jīng)血色質(zhì)大致正常。舌紅，苔薄白，脈細(xì)弦。證屬肝氣犯胃，肝胃不和，氣機(jī)不利。治以疏肝和胃為主。方用柴胡疏肝散加減:醋柴胡10 g，白芍10 g，川芎6 g，枳殼6 g，陳皮10 g，香附6 g，太子參10 g，麩炒白術(shù)10 g，麥冬10 g，玫瑰花5 g，當(dāng)歸10 g。7劑，水煎，每日1劑，分早晚兩次服用。7 d后患者訴滿悶脹感減輕，但仍夜寐易醒，加合歡花、百合各10 g，繼服7劑。三診時(shí)患者訴癥狀明顯改善，續(xù)服14劑后停藥。3個(gè)月后隨訪未發(fā)。

按語:本例以胃脘痞悶脹感為主癥，屬中醫(yī)“痞滿”范疇?！捌M”最早見于《素問·至真要大論》的“太陽之復(fù)，厥氣上行……心胃生寒，胸膈不利，心痛痞滿”。最早提出痞滿證的則是東漢的張仲景，其將“按之自如”“滿而不痛”作為本證特點(diǎn)。方曉華老師認(rèn)為，本案患者表現(xiàn)為胃脘痞脹，但其情志失調(diào)，多思則氣結(jié)，悲憂則氣郁，因此其病根在肝氣不疏。肝為風(fēng)木之臟，其氣升發(fā)，喜條達(dá)而惡抑郁，肝疏泄正常，則氣機(jī)調(diào)暢?；颊咂剿厍榫w多急躁，喜嘆息，易出現(xiàn)肝氣郁結(jié)，橫逆犯胃，肝胃不和，中焦氣機(jī)不利，升降失職，正如《景岳全書·痞滿》言:“怒氣暴傷，肝氣未平而痞?！惫式o予柴胡疏肝散加減治療。方中醋柴胡、玫瑰花、白芍疏肝柔肝，枳殼、陳皮、香附理氣和胃，土虛木易乘，加太子參、麩炒白術(shù)、麥冬益氣養(yǎng)陰，氣滯則行不暢，川芎、當(dāng)歸養(yǎng)血活血調(diào)經(jīng)。諸藥合用，共奏治肝安胃之效。方曉華老師認(rèn)為，花類藥的升降浮沉作用對(duì)本病調(diào)理脾胃升降氣機(jī)方面有重要作用，正所謂“治中焦如橫，非平不安”。二診時(shí)，方曉華老師在原方基礎(chǔ)上加合歡花解郁安神，理氣開胃，與玫瑰花相伍，兩藥芳香透達(dá)，質(zhì)地輕靈，善入脾胃經(jīng)；百合潤肺清火，寧心安神。方曉華老師善用百合，多用其治療不寐病，《名醫(yī)別錄》載其“除浮腫臚脹，痞滿”?，F(xiàn)代藥理研究亦發(fā)現(xiàn)，百合中卷丹總皂苷的成分能提高抑郁大鼠血漿血管活血肽（VIP）及胃竇等其他部位的胃泌素、P物質(zhì)的含量，可改善大鼠抑郁癥狀及因抑郁引起的胃腸不適[4]。

2 抑肝扶脾法治泄瀉

患者，男，18歲，2018年8月24日初診。主訴:腹瀉間作1年余，加重2 d，情緒緊張后易出現(xiàn)。腸鏡提示大致正常腸黏膜?？淘\:腹瀉間作，每日2～3次，質(zhì)偏稀，時(shí)夾有不消化食物，無黏液膿血便，發(fā)作時(shí)伴腹痛腸鳴，泄后痛減，舌淡胖，邊有齒痕，苔薄膩，脈細(xì)滑。證屬土虛木乘、運(yùn)化失健之脾虛肝旺，治以抑肝健脾、滲濕止瀉。方用參苓白術(shù)散合痛瀉要方加減。方藥組成:太子參10 g，麩炒白術(shù)10 g，茯苓10 g，陳皮10 g，淮山藥15 g，薏苡仁15 g，白芍30 g，木香6 g，葛根10 g，荷葉5 g，防風(fēng)10 g，炙甘草6 g。14劑，水煎，每日1劑，分早晚兩次服用。14 d后患者訴已無腹瀉，減葛根、木香，續(xù)服14劑后停藥。

按語:泄瀉是常見的脾胃腸病證，一年四季均可發(fā)生，中醫(yī)藥治療有較好的療效。患者素有飲食不節(jié)，情緒易緊張，肝氣不疏，橫逆克脾，肝脾不和，脾失健運(yùn)，升降失調(diào)，清濁不分，而發(fā)為本病。方曉華老師認(rèn)為，情志因素可導(dǎo)致泄瀉的發(fā)生。陳無擇《三因極一病證方論·泄瀉敘論》中提出:“喜則散，怒則激，憂則聚……以致溏泄。”《景岳全書·泄瀉》亦言:“凡遇怒氣便作泄瀉者，必先以怒時(shí)夾食，致傷脾胃，故但有所犯，即隨觸而發(fā)，此肝脾二臟之病也。蓋以肝木克土，脾氣受傷而然。”因此，情志失調(diào)是臨證中引起泄瀉的常見病因。清·李冠仙在《知醫(yī)必辨·論肝氣》中言:“肝氣一動(dòng)，即乘脾土，作痛作脹，甚則作瀉?！狈綍匀A老師認(rèn)為，泄瀉病位在腸，與肝、脾相關(guān)，病機(jī)為肝失疏泄，脾氣不升?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》言:“清氣在下，則生飧泄?！痹摬‘?dāng)治以扶脾抑肝、調(diào)中止瀉，故予以參苓白術(shù)散合痛瀉要方加減治療。參苓白術(shù)散中，太子參、麩炒白術(shù)、茯苓、淮山藥、薏苡仁健脾化濕，葛根、荷葉升陽止瀉，陳皮、木香調(diào)肝理氣，炙甘草調(diào)和諸藥。諸藥相合，肝脾得調(diào)，泄瀉乃愈。對(duì)于肝脾不和型泄瀉的治療，古籍中早有記載?！夺t(yī)方考》曰:“痛瀉不止者，此方主之，瀉責(zé)之脾，痛責(zé)之肝，肝責(zé)之實(shí)，脾責(zé)之虛，脾虛肝實(shí)，故令痛瀉。是方也，麩炒白術(shù)所以健脾，炒芍藥所以瀉肝，炒陳皮所以醒脾，防風(fēng)所以疏肝……責(zé)之土敗木賊也。”方曉華老師運(yùn)用痛瀉要方時(shí)重視白芍、防風(fēng)二味，白芍味酸苦，性微寒，可養(yǎng)血柔肝，平抑肝陽；防風(fēng)一味，辛能散肝，香能舒脾，風(fēng)能勝濕，為理脾引經(jīng)要藥，有醫(yī)家曾言“風(fēng)藥固腸”[5]。現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，防風(fēng)有改善胃腸蠕動(dòng)、促進(jìn)炎性反應(yīng)修復(fù)、抑菌等作用[6]，臨床上可用于治療腸易激綜合征、潰瘍性結(jié)腸炎等引起的腹瀉[7-8]。方曉華老師認(rèn)為，取風(fēng)藥治瀉當(dāng)藥味宜少、藥量宜小，更多用防風(fēng)辛散調(diào)肝、勝濕止瀉。臨證中，方曉華老師根據(jù)肝強(qiáng)脾弱之偏頗，常調(diào)整白芍與白術(shù)的配伍比例，并囑咐患者生活中要?jiǎng)谝萁Y(jié)合，謹(jǐn)慎調(diào)攝，防治并舉。

3 平肝降逆法治嘔吐

患者，女，53歲，2019年1月21日初診。主訴:反酸間作3年余，加重伴嘔吐2 d。胃鏡診斷:膽汁反流性胃炎?；颊? d前因與家人爭(zhēng)吵，病情加重，伴嘔吐3次，嘔吐物均為胃內(nèi)容物，伴反酸、噯氣，自覺煩悶，脘脅不適，情緒低落，舌紅，苔薄膩，脈弦細(xì)。證屬肝氣犯胃證，治以疏肝和胃、降逆止嘔。方用旋覆代赭湯加減。方藥組成:旋覆花10 g（包煎），赭石15 g（先煎），太子參10 g，麩炒白術(shù)10 g，法半夏10 g，生姜6 g，瓦楞子10 g，浙貝母10 g，醋柴胡6 g，紫蘇梗10 g，郁金10 g，玫瑰花5 g。7劑，水煎，每日1劑。二診時(shí)訴嘔吐、反酸較前好轉(zhuǎn)，前方減旋覆花、赭石，續(xù)服7劑而愈。

按語:膽汁反流性胃炎歸屬于中醫(yī)“嘔苦”“膽癉”“嘔膽”等范疇。膽胃同居六腑，以通為用，以降為順，膽主貯藏和排泄膽汁。方曉華老師認(rèn)為，若肝氣郁結(jié)，疏泄功能失常，既能影響膽汁分泌及排泄，又可橫逆犯胃而致胃氣上逆，膽汁反流入胃則發(fā)為本病?！稏|醫(yī)寶鑒》言:“肝之余氣泄于膽，聚而成精?！狈綍匀A老師認(rèn)為，該病的發(fā)生多由外邪犯胃、飲食不節(jié)、情志失調(diào)、脾胃素虛引起，其中情志失調(diào)是主要原因，其次為脾胃素虛?！稄埵厢t(yī)通》言:“邪在肝膽，木善上乘于胃，吐則逆而膽汁上溢，所以為嘔苦也?！北景覆C(jī)為情志怫郁，肝氣橫逆犯胃，胃氣上逆。方中旋覆花、法半夏、生姜降逆止嘔，紫蘇梗理氣寬中，赭石平肝鎮(zhèn)逆降氣，太子參、麩炒白術(shù)益氣和胃，瓦楞子、浙貝母制酸護(hù)膜，郁金、玫瑰花、醋柴胡疏肝解郁。諸藥相合，共奏疏肝和胃、降逆止嘔之效。旋覆花、赭石為方曉華老師治療反流性疾病的常用藥對(duì)，用于治療嘔吐、痞堅(jiān)噫氣；赭石味苦性寒，體實(shí)質(zhì)重，方曉華老師多取其鎮(zhèn)胃降氣之效以止嘔止噫。二者合用，前者以宣為主，后者以降為要，一宣一降，共奏鎮(zhèn)逆下氣、化痰消痞之功。另外，方曉華老師常囑患者保持大便通暢，使胃腑通降正常。

4 清肝和胃治胃痛

患者，男，35歲，2018年8月19日初診。主訴:胃脘灼痛1周。患者1周前與鄰居爭(zhēng)吵后出現(xiàn)胃脘灼痛，時(shí)牽及兩脅，生氣時(shí)明顯，伴反酸、胃脘嘈雜，口苦、口干，平素多便秘，2～3 d一行，質(zhì)偏干，舌紅，苔薄黃，脈弦滑數(shù)。診斷為胃痛，證屬肝火犯胃，治以清肝瀉火、和胃止痛，方用化肝煎加減治療。方藥組成:梔子6 g，黃芩片10 g，法半夏6 g，醋柴胡6 g，陳皮6 g，白芍15 g，麩炒白術(shù)10 g，麥冬10 g，浙貝母10 g，萊菔子10 g，大黃6 g。7劑，水煎，每日1劑，分早晚兩次分服用。1周后電話回訪已痊愈。

按語:方曉華老師認(rèn)為，臨床很多急性胃痛與肝氣失于疏泄相關(guān)。肝主疏泄，調(diào)情志，暢氣機(jī)，可促進(jìn)脾胃的運(yùn)化；胃為陽土，喜潤惡燥，為五臟六腑之大源，主受納、腐熟水谷，其氣以和降為順，不宜郁滯，脾升胃降則納化正常，氣機(jī)暢達(dá)則五臟安和、六腑通暢，在生理、病理方面，肝胃密切相關(guān)，相互影響?！峨s病源流犀燭·胃病源流》記載:“胃痛，邪干胃脘病也……唯肝氣相乘為尤甚，以木性暴，且正克也?！北景富颊咔榫w激動(dòng)，易肝氣郁結(jié)，久而化火，肝火犯胃，胃失和降，阻滯氣機(jī)，不通則痛，若胃有郁熱，亦能灼傷胃絡(luò)?；渭寮訙p善解肝氣之郁而平氣逆、散郁火，臨床中較多應(yīng)用于胃食管反流病、消化性潰瘍、膽汁反流性胃炎等肝胃郁熱證[9-11]。方曉華老師取“泄厥陰以舒其用，和陽明以利其腑”（《臨證指南醫(yī)案》）治之，方中梔子、黃芩苦寒清肝瀉火，合法半夏辛開苦降，調(diào)達(dá)氣機(jī)以助肝用；醋柴胡、陳皮相伍，疏肝理氣；白芍合麩炒白術(shù)，剛?cè)嵯酀?jì)，柔肝和中止痛；浙貝母制酸護(hù)膜；大黃、萊菔子和胃通降，以泄熱于下；麥冬甘涼濡潤，以養(yǎng)胃陰。諸藥配伍精當(dāng)，收效顯著。方曉華老師認(rèn)為，肝氣久郁，化火傷陰，煉液生痰，又可導(dǎo)致瘀血內(nèi)結(jié)，而加重胃痛，使病情纏綿難愈，正如《臨證指南醫(yī)案·胃脘痛》言:“胃痛久而屢發(fā)，必有凝痰聚瘀?！北匾獣r(shí)加丹參、失笑散活血祛瘀。方曉華老師非常重視固護(hù)胃氣，認(rèn)為清熱苦寒之品不可久用，以免苦寒太過而敗胃，強(qiáng)調(diào)中病即止，平素保持飲食清淡、心情舒暢。

5 疏肝和胃治嘈雜

患者，男，65歲，2018年8月8日初診。主訴:胸骨后嘈雜不適兩個(gè)月?；颊邿o明顯誘因出現(xiàn)胸骨后嘈雜不適兩個(gè)月，進(jìn)食酸甘辛辣食物后癥狀加重，偶有灼痛感，時(shí)口干，納食欠佳，二便調(diào)。性格粗獷易怒，喜飲酒。舌紅，苔薄，脈細(xì)弦。腹部查體:腹軟，無壓痛。查胃鏡:反流性食管炎（A級(jí)）。診斷為嘈雜病，證屬肝胃郁熱，治以疏肝和胃，方擬左金丸加減。方藥組成:黃連片5 g，吳茱萸3 g，太子參10 g，麩炒白術(shù)10 g，法半夏6 g，竹茹10 g，浙貝母10 g，海螵蛸15 g（先煎），玫瑰花5 g，白及6 g。7劑，水煎，每日1劑，分早晚兩次服用。7劑后，患者食管燒灼感好轉(zhuǎn)，口干依舊，加麥冬、合歡皮各10 g，續(xù)服14劑。

按語:反流性食管炎是一種胃食管反流病，該案患者年已花甲，中焦脾胃本虛，加之情志不遂易怒，肝胃不和，氣郁日久化火，且其素喜飲酒，易釀熱生濕，且患者舌紅、苔薄無膩，提示熱與氣結(jié)，郁阻于中，胃失和降，熱者苦辛通降，治以疏肝和胃，遂投左金丸加減。本方中黃連、吳茱萸瀉火和胃，太子參、麩炒白術(shù)益氣健脾助運(yùn)，法半夏和胃降逆，竹茹清泄胃熱，浙貝母、海螵蛸宗“烏貝散”之意制酸和胃，玫瑰花理氣而不傷陰、疏肝而不剛燥，白及清潤生肌護(hù)膜。二診時(shí)口干依舊，加麥冬以養(yǎng)陰生津。食管失于濡潤者，可有食管部位嘈雜、灼熱，口干、舌紅，加滋陰生津之潤劑，以利暢達(dá)。方曉華老師喜用疏肝理氣之合歡皮調(diào)暢情志。方曉華老師認(rèn)為，肝郁脾虛、胃失和降是胃食管反流病的基本病機(jī)[12]，治療中主抓發(fā)病之關(guān)鍵，從肝入手，治肝以安胃，其臨證中結(jié)合胃鏡結(jié)果，根據(jù)反流性食管炎的發(fā)生和演變主張分3期治療。早期治療:胃鏡下見食管黏膜發(fā)紅充血、賁門關(guān)閉不良，以疏肝理氣、和胃降逆、制酸止痛論治；中期治療:胃鏡下見食管黏膜充血、水腫、糜爛，以疏肝泄熱、消炎止痛、制酸降逆論治；后期治療:胃鏡下見食管黏膜潰瘍形成或Barrett食管，以疏肝降逆、理氣活血、化痰散結(jié)論治。

6 體會(huì)

肝木、胃土生理功能相互依賴，病理方面亦相互影響。唐容川《血證論·臟腑病機(jī)論》言:“木之性，主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄，而水谷乃化?！碑惓Ｇ榫w活動(dòng)可致肝失條達(dá)，肝氣郁結(jié)，肝失疏泄，則橫逆侮脾；憂愁思慮易致脾氣郁結(jié)，思慮傷脾則脾失健運(yùn)，加重氣機(jī)失調(diào)與臟腑損傷，故治療時(shí)當(dāng)肝脾兼顧，醒胃必先制肝，培土必先制木。肝胃不和為臨床中常見證型，多見于“胃痛”“痞滿”“嘔吐”“泄瀉”等范疇，其癥狀描述中多涉及情緒因素，病機(jī)為情志不暢，憂思惱怒，氣郁傷肝，肝失疏泄，肝郁氣滯，克脾犯胃，以致中焦氣機(jī)不利，胃氣失和。方曉華老師重視整體觀念，善用抑木扶土之法以治肝和胃，補(bǔ)益胃土亦注意調(diào)肝。肝得疏泄，疏土助運(yùn)，氣機(jī)調(diào)暢，脾升胃降得宜。在臨證中，主張用藥輕清醇正，兼顧脾胃氣陰，用太子參、麩炒白術(shù)、麥冬以益氣養(yǎng)陰；調(diào)節(jié)脾胃升降功能時(shí)，忌剛用柔，謹(jǐn)防破氣香燥傷陰之品，多用玫瑰花、綠萼梅等辛平之藥以疏肝調(diào)氣。方曉華老師亦遵從經(jīng)典之法，以白芍、甘草、烏梅等酸甘之品養(yǎng)陰柔肝，以梔子、牡丹皮、黃芩等苦寒之品清肝瀉火，以當(dāng)歸、枸杞子、制何首烏等補(bǔ)血養(yǎng)肝。在給予藥物治療時(shí)，還需注重調(diào)暢情志，囑患者怡情釋懷、攝生養(yǎng)性，以達(dá)到預(yù)期效果。