黃 偉，指導老師:李恩寬

（1.四川省達州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，四川 達州 635000；2.湖北省武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，湖北 武漢 430015）

李恩寬為第2批全國老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導老師，湖北省知名中醫(yī)，享受國務院政府特殊津貼，師從全國名老中醫(yī)楊濟生、黃壽人等，研習火神派鄭欽安等名家的學術(shù)經(jīng)驗思想，臨證50余年，擅長運用中醫(yī)藥治療肝硬化，臨證善用蟲類藥，藥簡量宏，屢挽沉疴。筆者有幸跟師學習兩年余，現(xiàn)將其運用中藥重劑治療肝硬化的臨床經(jīng)驗介紹如下。

1 中醫(yī)病因病機

1.1 肝硬化代償期的基本病機 肝硬化代償期的基本病機為氣虛血瘀，兼夾濕熱、氣滯等[1]。肝硬化病因眾多，較常見的原因為慢性乙型病毒性肝炎（簡稱“乙肝”），關(guān)幼波等[2]認為慢性病毒性肝炎的外因為感受濕熱疫毒，內(nèi)因為正氣虧虛。另外，過量飲酒、飲食不節(jié)、情志抑郁等均可導致肝硬化的發(fā)生。病機方面，氣虛血滯為代償期肝硬化之本，濕毒熱邪、稽留血分為標[3]。素體脾胃虛弱或勞倦，酒食損傷脾胃，導致氣血生化乏源，正氣虧虛，防御功能減弱。濕、熱、毒邪乘虛侵入中焦，內(nèi)蘊肝膽，一方面導致中焦氣機不利，肝失疏泄，肝氣郁滯，血流不利，日久形成血瘀，導致肝積、脾積，血瘀時間越久，積塊越硬；另一方面，濕熱毒邪進一步耗傷正氣，氣虛血液推動無力，亦可導致氣滯血瘀，形成肝纖維化、肝硬化。此外，脾失健運，致水濕運化不利，聚而成痰，停而為飲，壅塞中焦，脾氣不運，同樣可導致氣滯血瘀。

1.2 肝硬化失代償期的基本病機 肝硬化失代償期的基本病機為本虛標實，本虛為肝、脾、腎功能虛衰，標實為氣滯、血瘀、水停、濕熱并見。①肝郁血瘀是發(fā)病之原[4]。肝主藏血，以血為體，調(diào)節(jié)諸經(jīng)血液。肝臟功能失調(diào)，無論其病在氣、在血，還是在臟腑、在經(jīng)絡，均能影響血液的運行，導致血液瘀滯，且瘀血貫穿疾病始終。②脾胃氣虛是發(fā)病之本。脾主升清，胃主通降，脾胃氣虛則運化失常，致水谷精微和水液輸布運行失常，水濕停蓄，致腹部脹大，日久成鼓脹。誠如喻嘉言《寓意草》言:“單腹脹，則中州之地，久窒其四運之軸，而清者不升，濁者不降，互相結(jié)聚，牢不可破，實因脾之氣衰微所致?！雹劬貌〖澳I，臟腑功能失調(diào)。肝脾日虛，病延及腎，腎火虛衰，無力溫助脾陽、蒸化水濕，且開闔失司，氣化不利，陽虛水停；若陽傷及陰，肝腎陰精虛損，陽無以化，則水津失布，陰虛水停[5]。腎陰和腎陽共同滋養(yǎng)肝木，溫養(yǎng)脾土，若腎虛陰陽不足，對肝脾二臟的功能也會產(chǎn)生直接影響。④熱邪久留，耗傷陰津?！傲鶜饨詮幕鸹薄拔逯具^極皆能生火”，肝郁日久化熱，或濕邪久蘊化熱，或病久腎陰虧虛，陰虛火旺等，均可導致腹水頑固不愈，或變生他證。

2 治療原則

李恩寬老師治療肝硬化以扶正祛邪立法，活血化瘀貫穿疾病治療始終。肝硬化代償期以疏肝健脾、活血化瘀、軟堅散結(jié)為主，兼顧清熱、利濕、解毒等。失代償期以扶正為主，健脾益氣、養(yǎng)血柔肝、補腎固本、祛邪為輔。根據(jù)不同病情，行氣活血利水、清熱解毒、軟堅散結(jié)等法各有側(cè)重。

3 遣方用藥

3.1 基本方 李恩寬老師認為，肝硬化代償期的基本病機多見氣虛血瘀，兼有氣滯、濕熱余邪，故選膈下逐瘀湯合六君子湯加減，方藥包括黨參、五靈脂、黃芪、麩炒白術(shù)、陳皮、郁金、當歸、白芍、丹參、鱉甲、土鱉蟲。方中黨參、五靈脂補氣活血，補而不滯，黃芪、麩炒白術(shù)、陳皮等益氣健脾和胃，郁金疏肝理氣，當歸、白芍、丹參養(yǎng)血柔肝，土鱉蟲、鱉甲活血化瘀、軟堅散結(jié)。另外，病久痰瘀互結(jié)，可適當加全蝎、蜈蚣、水蛭、地龍、九香蟲、法半夏等活血化痰通絡、破積消癥之品[6]?，F(xiàn)代藥理研究表明，黃芪、當歸、桃仁、丹參、茯苓等均具有抗肝纖維化的作用[7]，部分中藥甚至能逆轉(zhuǎn)肝纖維化進展[8]。肝硬化失代償期基本病機以病久肝腎陰虛或脾腎陽虛多見，肝腎陰虛者可用一貫煎合雞胵茅根湯加減，偏于脾陽虛者用附子理中湯合五苓散加減，偏于腎陽虛者用真武湯或濟生腎氣丸加減，且常用茯苓、薏苡仁、豬苓、澤瀉、益母草、白茅根、螻蛄等增強利水消腫之功。茯苓、益母草為李恩寬老師活血利水消腫的經(jīng)驗藥對，大劑量應用能達到滿意療效。兼有濕熱者，用茵陳、虎杖等清熱利濕解毒。

3.2 中藥重劑 氣虛明顯時，黃芪可用至120 g，黨參片可用至50 g；患者體質(zhì)尚可，水腫明顯時，利尿藥劑量可加大，如干益母草120 g，茯苓100 g，車前子60 g（包煎），澤瀉60 g，中病即止；熱毒明顯時，茵陳、虎杖可用至50 g；固護胃氣時用葛根、山藥、薏苡仁、酸棗仁等均可加大用量。李恩寬老師認為，中藥突破常規(guī)劑量有助于提高臨床療效[9-10]，但絕不是越大越好，超常規(guī)用藥一定要遵循以下基本原則:①深諳藥性，包括藥物的功效、品質(zhì)、毒性、增效減毒方法等。②借鑒經(jīng)驗，掌握古今名醫(yī)超常規(guī)應用某些中藥的寶貴經(jīng)驗。③循序漸進，可從常規(guī)劑量開始，有效時再乘勝追擊，不可貿(mào)然應用超常規(guī)劑量。④中病即止，應用重劑取得滿意療效后，應及時逐漸減量。

3.3 丸劑調(diào)服 對于肝硬化等慢性疾病，李恩寬老師在采用湯藥取得滿意療效后，常用丸劑調(diào)理善后。原因有二:①丸劑服用方便，易于堅持。②節(jié)約藥材，吸收充分，有些蟲類藥或名貴藥材有效成分煎出不充分，用丸劑更有效。

4 驗案舉隅

4.1 病案1 患者，男，54歲。2012年9月5日初診。主訴:腹脹、腹瀉4個月余。刻下癥:腹脹，腹瀉，疲乏無力，食欲不振，腹部膨隆，腹壁青筋暴露，呈蛙狀腹，舌質(zhì)偏暗，苔薄黃白，脈弦。2003年確診為乙肝。乙肝五項檢查示:乙型肝炎病毒表面抗原（HBs Ag）陽性，乙型肝炎病毒表面抗體（HBs Ab）陰性，乙型肝炎病毒e抗原（HBe Ag）陰性，乙型肝炎病毒e抗體（HBe Ab）陽性，乙型肝炎病毒核心抗體（HBc Ab）陽性。乙型肝炎病毒脫氧核糖核酸（HBV-DNA）:5.48×103cps/m L。甲胎蛋白（AFP）示:18.33 ng/mL。B超示:肝硬化，腹水，肝囊腫；肝內(nèi)實質(zhì)性占位，建議進一步檢查。上腹部CT示:肝硬化，脾大，腹水，門靜脈高壓；肝內(nèi)低密度影，可能為囊腫。西醫(yī)診斷:乙肝后肝硬化失代償期，腹水。中醫(yī)診斷:鼓脹，屬肝郁脾虛、氣滯血瘀、水濕內(nèi)停證。治宜益氣健脾、活血軟堅、利水消腫。處方:黃芪80 g，當歸20 g，黨參30 g，五靈脂20 g，雞內(nèi)金6 g，水蛭6 g，蜈蚣2 g，茵陳45 g，虎杖45 g，茯苓20 g，豬苓20 g，白茅根90 g，肉桂9 g，赤石脂30 g。顆粒劑（顆粒劑每袋1.5 g，療效相當于中藥飲片的10 g，本文顆粒劑中藥劑量皆為換算過的中藥飲片劑量），購自江陰天江藥業(yè)有限公司。14劑，每日1劑，分早晚兩次口服。

2012年9月19日二診:患者體質(zhì)量下降4 kg，疲乏無力較前轉(zhuǎn)好。初診方加白術(shù)20 g。5劑，顆粒劑，服法如前。

2012年9月24日三診:患者仍有腹脹，兩目干澀，皮膚瘙癢，精神、飲食尚可，大便每日5～6次，質(zhì)稀，移動性濁音（＋），舌質(zhì)偏紅，苔薄黃，脈弦。處方:黃芪80 g，當歸20 g，黨參30 g，五靈脂15 g，白術(shù)30 g，肉桂25 g，雞內(nèi)金20 g，水蛭10 g，蜈蚣4 g，茵陳50 g，虎杖50 g，白茅根90 g，茯苓20 g，豬苓20 g，炙甘草6 g。7劑，顆粒劑，服法如前。

2012年10月1日四診:患者腹脹減輕，口臭，大便每日3～4次，舌質(zhì)淡，苔薄黃，脈弦細。處方:三診方加螻蛄6 g，生地黃20 g，玄參30 g，麥冬20 g，竹葉15 g。7劑，顆粒劑，服法如前。

2012年10月8日五診:患者體質(zhì)量未見減輕，口臭減輕，體力及食欲漸佳，怕冷，大便稀，舌脈同前。顆粒劑與水泛丸同服。處方一:黃芪80 g，當歸20 g，黨參40 g，五靈脂20 g，干姜20 g，白術(shù)30 g，桂枝20 g，肉桂15 g，赤石脂40 g，白茅根90 g，茯苓30 g，螻蛄10 g，雞內(nèi)金20 g。7劑，顆粒劑，服法如前。處方二:水蛭60 g，土鱉蟲80 g，蜈蚣60 g，地龍60 g，金錢白花蛇50 g，鱉甲60 g，陳皮60 g。研末，水泛丸，長期口服，每次5 g，每日3次。

3個月后電話隨訪，患者無明顯不適，腹水B超見少量腹水，甚為滿意，囑其定期復查肝腎功能，不適隨訪。

按語:患者為中年男性，素體脾胃虛弱，外感濕熱疫毒，導致正氣進一步虧虛，不能祛邪外出，疾病遷延不愈，濕熱邪氣內(nèi)蘊肝膽，導致肝失疏泄，肝郁乘脾、脾胃虛弱故見腹脹，疲乏無力，食欲不振；病久及腎，腎陽虛衰，不能溫煦脾土，脾運失健而致水濕停聚，故出現(xiàn)腹水、腹部膨隆如蛙狀；水濕下注大腸，故見泄瀉；氣滯則血瘀，氣虛則血液推動無力，導致瘀血阻絡，故見腹壁青筋暴露；舌質(zhì)偏暗、苔薄黃白、脈弦為肝郁脾虛、氣滯血瘀、水濕內(nèi)停證的典型舌脈象。李恩寬老師治療從益氣健脾、活血軟堅、利水消腫入手。方用黃芪、黨參益氣化瘀，健脾利水；當歸、五靈脂、水蛭、蜈蚣、雞內(nèi)金活血通絡，化積消癥；黨參配伍五靈脂，益氣化瘀，行中有補，補中有行，相得益彰[11]；茯苓、豬苓、白茅根健脾利水，清熱消腫；茵陳、虎杖清濕熱余毒，防止水濕之邪蘊久化熱，且均有抗病毒作用[12-13]；肉桂、赤石脂溫陽止瀉，為李恩寬老師治療脾腎陽虛腹瀉的經(jīng)驗藥對。全方共奏益氣健脾、活血軟堅、利水消腫之功，祛邪不傷正，消補兼施。二診時患者體質(zhì)量減輕，腹水消退，乏力好轉(zhuǎn)，藥證合拍，效不更方，加白術(shù)以加強健脾止瀉之功。三診時患者兩目干澀，皮膚瘙癢，大便頻多，質(zhì)稀，舌質(zhì)偏紅，苔薄黃。久病脾腎陽虛，陽損及陰，肝腎陰虛，故見兩目干澀、皮膚瘙癢，結(jié)合舌象，似有陰虛化熱征象，因患者仍腹瀉明顯，前方去赤石脂、減五靈脂，加炙甘草，加大肉桂、白術(shù)等劑量以溫陽健脾止瀉，稍加大茵陳、虎杖等劑量以清熱護陰。四診時患者腹瀉明顯好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)口臭、苔薄黃，陰虛化熱之象明顯，故加生地黃、玄參、麥冬、竹葉養(yǎng)陰清熱，加螻蛄以加強利水消腫之功[14]。五診時，患者怕冷、大便稀，脾腎陽虛明顯，故去養(yǎng)陰之品，加入桂枝、干姜以溫補脾腎，同時應用水蛭、土鱉蟲、蜈蚣、地龍、金錢白花蛇等做成丸藥，小劑量長期堅持服用以活血消癥、軟堅散結(jié)，達到改善甚至逆轉(zhuǎn)肝纖維化的目的[15]，這也是李恩寬老師治療肝硬化等慢性病的一大特色。

4.2 病案2 患者，男，47歲。2012年7月10日初診?；颊呋家腋?0余年，有肝硬化、門靜脈高壓史，2012年5月30日因急性上消化道出血住院治療?？滔掳Y:牙齦出血，精神疲乏，食欲不振，小便色黃，大便不暢，舌質(zhì)淡，苔薄，脈弦。西醫(yī)診斷:乙肝后肝硬化失代償期。中醫(yī)診斷:積聚，屬肝郁脾虛、氣滯血瘀、陰虛內(nèi)熱證。治以益氣健脾、活血軟堅、清熱涼血止血。處方:黨參30 g，五靈脂20 g，黃芪60 g，當歸20 g，鱉甲40 g，水蛭6 g，王不留行30 g，虎杖45 g，茵陳45 g，白茅根60 g，仙鶴草75 g，砂仁12 g。14劑，顆粒劑，每日1劑，分早晚兩次口服。

2012年8月1日二診:患者牙齦出血減少，仍有大便不盡感，舌偏紅，苔薄，脈弦。初診方加熟大黃10 g。14劑，顆粒劑，服法如前。

2012年9月19三診:患者訴牙齦未再出血，精神疲乏較前明顯好轉(zhuǎn)，仍有失眠，飲食尚可，大便每日1～2次，夜尿每晚1～2次，舌淡，苔薄，脈細。處方一:黨參40 g，五靈脂20 g，蜈蚣2 g，全蝎6 g，土鱉蟲20 g，水蛭6 g，地龍20 g，酸棗仁60 g，首烏藤90 g，合歡皮45 g，郁金30 g。7劑，顆粒劑，服法如前。處方二:黨參片150 g，五靈脂75 g，蜈蚣75 g，全蝎75 g，土鱉蟲100 g，地龍100 g，水蛭75 g，酸棗仁150 g，首烏藤150 g，合歡皮100 g，郁金100 g，山藥100 g，九香蟲100 g。研末，水泛丸，長期口服，每次6 g，每日3次。

3個月后患者因前列腺增生夜尿頻再次來就診，訴牙齒未再出血，精神、食欲可，效果滿意。囑其定期檢查肝腎功能，不適隨診。

按語:患者為中年男性，素體脾胃虛弱，濕熱疫毒之邪乘虛侵入中焦，內(nèi)蘊肝膽，阻礙氣機，導致肝郁氣滯，橫逆乘脾犯胃，脾胃虛弱，故見精神疲乏、食欲不振；氣滯血瘀，郁久化熱，且久病及腎，肝腎陰虛，虛火上炎，灼傷血絡，故見牙齦出血、小便色黃、大便不暢；舌質(zhì)淡、苔薄、脈弦為肝郁脾虛、氣滯血瘀、陰虛內(nèi)熱的征象。治療應從益氣健脾、活血軟堅、清熱涼血止血入手。方用黨參、五靈脂補氣通絡，行氣化瘀；黃芪、當歸氣血雙補，且當歸可養(yǎng)血柔肝；鱉甲、水蛭、王不留行活血化瘀，軟堅散結(jié)；虎杖、茵陳清熱解毒；白茅根、仙鶴草涼血止血；砂仁化濕和胃。二診時患者有大便不盡感，舌質(zhì)紅，邪熱下迫大腸，遂加熟大黃清熱瀉火，通腑導滯。后患者整體病情明顯好轉(zhuǎn)，但失眠明顯，舌淡，苔薄，脈細，考慮肝腎陰虛、虛火擾神，在給予功效為益氣活血、化瘀通絡的中藥（黨參、五靈脂、蜈蚣、全蝎、土鱉蟲、水蛭、地龍）基礎(chǔ)上加酸棗仁、首烏藤、合歡皮、郁金養(yǎng)血柔肝，解郁安神。同時以丸藥方調(diào)治數(shù)月，取“丸者緩也，舒緩而治之也”，消瘀滯于無形。

綜上所述，李恩寬老師學識淵博，經(jīng)驗豐富，膽大心細，尤善于運用中藥重劑及蟲類藥治療肝硬化，緊守病機，以扶正祛邪立法，活血化瘀貫穿疾病始終，扶正不僅重視益氣健脾，同樣重視滋補肝腎，以達到延緩或逆轉(zhuǎn)疾病進展的目的。