周南君， 張紅霞， 何 霞， 楊 敏

斑疹傷寒是立克次體引發(fā)的傳染病，宿主是嚙齒類動物，以鼠蚤類為主要傳播媒介，人類是最終受害者。大多數(shù)研究將斑疹傷寒的發(fā)生與過度擁擠、污染和衛(wèi)生條件差聯(lián)系在一起，患者通常表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、軀干和四肢皮疹、淋巴結(jié)腫大，在某些情況下亦可能影響肝、腎、肺或大腦等器官[1]。過去，我國曾發(fā)生過幾次大規(guī)模的疫情，以東北地區(qū)發(fā)病率較高，中西部地區(qū)發(fā)病率低[2]，隨著經(jīng)濟(jì)和生活環(huán)境的普遍改善，斑疹傷寒的發(fā)病率顯著下降。同時，由于其非特異性表現(xiàn)，常被誤診[3]，因而逐漸淡出了人們的視野。

1 病例資料

患者男，57歲，因咳嗽、咯血于2020年1月被診斷為肺癌。隨后順利進(jìn)行了4個周期的化療和1個周期的放療。在第二周期放療后（2021-01-10）患者出現(xiàn)高熱、血小板減少、中性粒細(xì)胞減少，考慮為化療后骨髓抑制合并感染，先后予哌拉西林-他唑巴坦、亞胺培南-西司他丁抗感染，并采用升血小板、粒細(xì)胞治療，但患者病情未見好轉(zhuǎn)，于2021-01-14轉(zhuǎn)至ICU搶救治療?；颊咧橥鈭蟾嫫湓\療信息，并獲住院倫理委員會批準(zhǔn)。

患者轉(zhuǎn)入ICU時神志清楚，無頭暈、頭痛、腹痛、氣短等不適。查體：體溫40.5℃，呼吸19次/min，脈搏104次/min，血壓110/60 mmHg，血氧飽和度99%（中流量吸氧），口腔黏膜無潰瘍及出血點(diǎn)；雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干、濕啰音，無胸膜摩擦音；心律齊，心臟各瓣膜區(qū)未聞及明顯病理性雜音；腹部查體無特殊異常；全身皮膚完好無癤、癰及破潰，可見散在紅色點(diǎn)狀皮疹，按壓不褪色；全身淺表淋巴結(jié)無腫大，雙下肢不腫，病理征陰性。轉(zhuǎn)入時動脈血?dú)夥治鎏崾荆簆H 7.53，PCO222 mmHg， PO292 mmHg， HCO3-18.4 mmol/L，乳酸（Lac） 1.5 mmol/L，K+3.0 mmol/L，Na+123 mmol/L；血液生化檢查示：天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶 83.9 U/L， 丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶 81.6 U/L；血細(xì)胞分析示：白細(xì)胞計數(shù) 0.49×109/L，中性粒細(xì)胞占比0.80，血紅蛋白101 g/L，血小板計數(shù) 8×109/L，超敏C反應(yīng)蛋白 119.44 mg/L；血栓彈力圖試驗(yàn)：血凝塊力學(xué)強(qiáng)度 2 912.00 D/sc；二便常規(guī)、腎功能、凝血功能均無異常。胸部CT提示：右下肺肺門區(qū)結(jié)構(gòu)稍不規(guī)則，雙肺多發(fā)小結(jié)節(jié)，考慮塵肺，雙肺多發(fā)斑片狀模糊影，縱隔增大，右肺門淋巴結(jié)，雙側(cè)胸膜多處增厚，雙側(cè)胸腔少量積液。

入ICU后予鼻導(dǎo)管中流量吸氧，藥物及物理降溫，輸注血小板，注射重組人粒細(xì)胞刺激因子和重組人白細(xì)胞介素-11刺激血小板和粒細(xì)胞生成，亞胺培南-西司他丁聯(lián)合莫西沙星抗感染，祛痰、抑酸護(hù)胃、適度補(bǔ)液、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等對癥處理?；颊咴谖覈鞑丶澳岵礌枏氖滤喙ぷ鳎珶o相關(guān)癥狀。后完善弓形蟲、風(fēng)疹病毒、巨細(xì)胞病毒和皰疹病毒（TORCH）檢測顯示： 弓形蟲抗體（IgM）21 599 AU/L↑，弓形蟲抗體（IgG）63 559 IU/L↑，風(fēng)疹病毒抗體（IgG）24 681 IU/L↑，巨細(xì)胞病毒抗體（IgM）30 959 AU/L↑，巨細(xì)胞病毒抗體（IgG）1 647 456 AU/L↑，單純皰疹病毒Ⅰ抗體（IgG）481 387 AU/L↑，單純皰疹病毒Ⅱ抗體（IgG）12 982 AU/L↑。盡管患者否認(rèn)寵物接觸史及飼養(yǎng)史，仍不排除弓形蟲或巨細(xì)胞病毒感染為其發(fā)熱的主要原因，因而給予亞胺培南-西司他丁、更昔洛韋、磺胺甲唑聯(lián)合氟康唑抗感染。經(jīng)治療，患者血小板計數(shù)上升至10×109/L、白細(xì)胞計數(shù)上升至1.92×109/L，發(fā)熱高峰較前降低，但仍維持在38.5℃左右。為進(jìn)一步明確病原體，對患者血液進(jìn)行了宏基因組二代測序（mNGS），1月18日，報告顯示莫氏立克次體，經(jīng)追問，患者曾在家中進(jìn)行過滅鼠工作，最終確認(rèn)立克次體為主要病原體，并針對性給予阿奇霉素、多西環(huán)素聯(lián)合更昔洛韋抗感染治療，隨后患者體溫顯著下降，血小板和粒細(xì)胞的數(shù)量逐漸增加至正常范圍，體溫下降至37.5℃左右，其他各項(xiàng)生命體征均平穩(wěn)。于2021年2月3日治愈出院。

2 討論

斑疹傷寒的診斷通?；诖嬖趪X動物或跳蚤叮咬暴露史，發(fā)熱、頭痛、皮疹和淋巴結(jié)腫大等臨床表現(xiàn)，以及患者血清學(xué)診斷或血液中檢測出斑疹傷寒立克次體基因[4]。目前，由于該病癥狀的非特異性，斑疹傷寒很少能在第一時間被識別和診斷。研究表明，被誤診和未經(jīng)治療的斑疹傷寒患者死亡率可高達(dá)3.6%[5]。患者身處川西地區(qū)，發(fā)病時間為冬季，并非斑疹傷寒的常見發(fā)病區(qū)域及季節(jié)，同時，患者臨床癥狀的非典型性增加診斷難度。通常人感染立克次體后因毒素釋放、局灶性血管炎和周圍血管病變多表現(xiàn)為高熱、丘疹、頭痛、淋巴結(jié)腫大等癥狀[6]，而本病例的臨床表現(xiàn)主要為高熱、血小板減少及粒細(xì)胞缺乏，既往亦有研究報道斑疹傷寒患者可能出現(xiàn)血小板減少及粒細(xì)胞減少[7-8]， 其原因被歸咎于宿主體內(nèi)強(qiáng)烈的炎性反應(yīng)導(dǎo)致免疫不平衡，從而影響免疫細(xì)胞的數(shù)量和功能[9-11]，此外，放化療后患者造血功能受到抑制，血小板計數(shù)下降導(dǎo)致全身散在瘀斑，特征性皮疹不能第一時間被識別，也是前期誤診的主要原因之一；其次，病史采集不全面及延遲，直至在血液中檢測出立克次體后才得知患者曾接觸過鼠類，因此保證病史與病原體檢出的一致性是這類傳染病診治的關(guān)鍵環(huán)節(jié)；再者，對于病史、臨床表現(xiàn)均不甚典型的這類危重癥感染患者，難以在第一時間完善特異性血清學(xué)篩查病原體，最終經(jīng)血液mNGS檢測提示立克次體明確斑疹傷寒診斷。在本例患者診療中，基于患者既往病史及放、化療后出現(xiàn)免疫抑制，且合并高熱、肺部炎癥改變，最初制定的抗感染方案主要針對引發(fā)醫(yī)院感染的常見病原體（革蘭陰性菌為主）。然而，病程中患者血液、痰液和尿液均未檢出確切致病菌，廣譜抗生素療效不顯著，結(jié)合TORCH檢查結(jié)果提示巨細(xì)胞病毒、弓形蟲感染，因此轉(zhuǎn)而考慮病毒、寄生蟲或非典型病原體為致病病原體并針對性抗感染，經(jīng)喹諾酮類藥物治療后患者體溫高峰雖下降，仍未恢復(fù)至正常水平，粒細(xì)胞缺乏及血小板減少仍未糾正，考慮病毒及寄生蟲感染的可能性極低，致病因素仍未明確，因此，經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療未能起到良好效果，直至明確病原體為立克次體。既往有研究表明：以多西環(huán)素為代表的大環(huán)內(nèi)酯類藥物應(yīng)作為斑疹傷寒治療的首選藥物，推薦劑量為100 mg每12小時1次，直至退熱后7～10 d，其次，氯霉素、喹諾酮類抗菌藥物及阿奇霉素也具有良好療效，但起效時間較前者緩慢[12-13]，綜上，最終抗感染治療方案制定為多西環(huán)素100 mg每12小時1次+阿奇霉素500 mg每天1次，患者病情得到顯著改善，隨后體溫顯著下降，血小板和粒細(xì)胞的數(shù)量逐漸增加至正常范圍，體溫下降至37.5℃左右，其余各項(xiàng)生命體征均平穩(wěn)。2021年1月20日轉(zhuǎn)至感染科繼續(xù)治療，于2月3日治愈出院。

在ICU對于感染癥狀嚴(yán)重且常規(guī)抗感染治療療效不佳的患者，全面采集病史尤為重要；同時，對于感染后臨床表現(xiàn)缺乏特異性不能明確病原的免疫功能低下患者，盡早采用mNGS等基因檢測方法[14-16]，有助于縮短疾病的診斷和住院時間、減輕患者病癥及改善預(yù)后。