王慶蘭 潘 岑 鄧楊清

武漢大學(xué)人民醫(yī)院腫瘤二科，湖北武漢 430060

美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會對營養(yǎng)不良的定義為：營養(yǎng)需求和攝入之間的不平衡導(dǎo)致能量、蛋白質(zhì)或微量營養(yǎng)素的持續(xù)不足，可能會對生長發(fā)育及其他相關(guān)結(jié)果產(chǎn)生負(fù)面影響[1]。惡性腫瘤患者大多存在營養(yǎng)問題，由營養(yǎng)不良引發(fā)的病癥繼而可能影響療效、生存質(zhì)量及總體生存情況[2]。放療、手術(shù)、化療共同組成目前惡性腫瘤三大常規(guī)治療方式。術(shù)前放療可有效控制縮小腫瘤體積，提高手術(shù)成功率；術(shù)后放療則可以殺死殘余癌細(xì)胞，降低轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)風(fēng)險，鞏固手術(shù)效果[3]。值得注意的是，放療在殺傷腫瘤組織的同時也會損傷毗鄰正常組織，尤其是消化道組織黏膜，進(jìn)而機(jī)體吸收及消化營養(yǎng)物質(zhì)功能受影響，從而并發(fā)營養(yǎng)不良[4]。近期，Pedrazzoli 等[5]研究證明，胃腸、呼吸道和泌尿生殖系癌癥轉(zhuǎn)移患者使用臨床營養(yǎng)治療與積極的生存結(jié)果相關(guān)。因此，為改善腫瘤放療患者生活質(zhì)量及預(yù)后，應(yīng)盡早對放療患者進(jìn)行營養(yǎng)狀態(tài)評估，并予以相應(yīng)的干預(yù)。然而，我國的營養(yǎng)治療事業(yè)起步較晚，患者受益率低，對腫瘤營養(yǎng)療法認(rèn)知的加深必將為我國腫瘤患者的精準(zhǔn)治療帶來幫助。

1 放療患者發(fā)生營養(yǎng)不良的因素

1.1 疾病自身的因素

惡性腫瘤患者中有30%～80%存在營養(yǎng)相關(guān)問題[6]，大約20%的惡性腫瘤患者最終死于腫瘤誘發(fā)的營養(yǎng)不良[7]，消化道腫瘤及頭頸部腫瘤營養(yǎng)不良的發(fā)病率明顯高于其他腫瘤類型，發(fā)病率高達(dá)為60%～80%。這說明腫瘤患者的營養(yǎng)支持治療現(xiàn)狀極不樂觀，需引起醫(yī)護(hù)人員的高度關(guān)注。

腫瘤患者發(fā)生營養(yǎng)不良的主要原因有以下幾點：（1）食欲減退，腫瘤患者可能由于腫瘤本身分泌的兒茶酚胺或5-羥色胺、全身炎癥因子及免疫系統(tǒng)的異常，出現(xiàn)飽腹感、疲倦、惡心等，進(jìn)而引發(fā)食欲減退及體重下降[8-9]。（2）機(jī)體三大營養(yǎng)物質(zhì)代謝異常。①葡萄糖代謝增加，同時外周組織對葡萄糖利用障礙，機(jī)體能量消耗增加；②腫瘤組織生長迅速，機(jī)體主要通過無氧代謝來代償，增加了能量消耗；③蛋白質(zhì)合成減少、分解增加，整體表現(xiàn)為負(fù)氮平衡，易出現(xiàn)消瘦；④體內(nèi)脂肪動員增加，腫瘤患者的體脂下降。隨著整個機(jī)體的高代謝，可能造成機(jī)體的水電解質(zhì)失去平衡、內(nèi)分泌紊亂，更加加劇營養(yǎng)不良發(fā)生的可能[10]。（3）消化吸收功能明顯受損。腫瘤往往繼發(fā)多處或廣泛轉(zhuǎn)移，腫瘤細(xì)胞對消化道進(jìn)行直接侵犯，如喉癌、食道癌，會直接影響腫瘤患者的進(jìn)食和營養(yǎng)物質(zhì)的消化吸收[11]。

1.2 心理因素

一直以來，人們對腫瘤患者的心理狀態(tài)關(guān)注度均不足，但幾乎所有的癌癥患者及其親屬都有不同程度的焦慮、恐慌、無助、憤怒等不良心理情緒，有的甚至演變成中、重度心理障礙。而腫瘤患者的不良心理反應(yīng)會影響其進(jìn)食、睡眠，加重胃腸消化負(fù)擔(dān)，進(jìn)一步影響營養(yǎng)物質(zhì)的吸收[12]。北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院沈琳教授團(tuán)隊開展了的一項3 期臨床試驗，專門研究了營養(yǎng)支持和心理疏導(dǎo)對癌癥患者生存期的影響，研究結(jié)果證實了，與單純化療比較，早期營養(yǎng)及心理支持治療聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)一線化療可顯著延長晚期食管胃癌患者的生存時間，總生存時間從11.9 個月延長至14.8 個月，顯著降低了患者32%的死亡風(fēng)險[13]。

1.3 放療的副反應(yīng)

腫瘤患者在放、化療后可出現(xiàn)各種各樣的副作用，其中一些可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)或者進(jìn)一步加劇營養(yǎng)不良的癥狀[14]。主要癥狀有以下幾種：①全身反應(yīng)，發(fā)熱、惡心、嘔吐、厭食等，放療后患者正常組織的損傷、腫瘤組織的壞死吸收、或是放療毒副作用，均有可能引起患者發(fā)熱，機(jī)體分解代謝增加，易誘發(fā)或加重患者營養(yǎng)不良；②放療期間骨髓造血功能抑制，也易出現(xiàn)血紅蛋白和白細(xì)胞降低、血小板減少，加重營養(yǎng)不良事件的發(fā)生；③特殊部位腫瘤放療相關(guān)并發(fā)癥，如頭頸部腫瘤患者放療過程中易出現(xiàn)口干、口腔黏膜炎、口腔糜爛等癥狀[15]，腹部腫瘤患者胃腸黏膜損傷[16]，均會影響患者進(jìn)食能力與食欲。這些不良反應(yīng)常常在放療開始的第3～4 周出現(xiàn)，持續(xù)至放療結(jié)束后2 周或更長時間[17]。

2 營養(yǎng)不良對放療患者的影響

營養(yǎng)不良是腫瘤放療患者較為常見的并發(fā)癥，若任其發(fā)展，對近期及遠(yuǎn)期結(jié)局均不利，如放療不良反應(yīng)的增加、住院時間的延長、放療擺位誤差增大、放療敏感性降低等[18-19]。體重降低是營養(yǎng)不良的一種常見體現(xiàn)方式，可能與腫瘤患者的不良預(yù)后（特異性死亡率，總死亡率）相關(guān)，目前已在晚期非小細(xì)胞肺癌[20]、結(jié)直腸癌患者[21]中得以證明。因此，及時評估腫瘤患者放療前后的營養(yǎng)狀況變化，并積極干預(yù)糾正，可有效改善患者生活質(zhì)量[22]。

3 放療患者的營養(yǎng)支持

營養(yǎng)不良及機(jī)體消耗是惡性腫瘤患者常見的致死因素，可直接影響腫瘤的治療效果，增加并發(fā)癥的發(fā)生率，降低生存質(zhì)量，甚至影響預(yù)后。腫瘤患者病情不同，營養(yǎng)支持治療策略也有所不同。

3.1 營養(yǎng)狀態(tài)評估

營養(yǎng)評估必須安全有效、簡單易行，并具有良好的靈敏性和特異性。目前常用的營養(yǎng)評估量表有營養(yǎng)風(fēng)險篩查量表（nutritional risk screening scale，NRS）2002、主觀全面評定（subjective global assessment，SGA）量表、病人提供的主觀整體營養(yǎng)狀況評估（patientgenerated subjective global assessment，PG-SGA）量表等[17]。NRS 2002 是國際上最廣泛應(yīng)用的營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具，經(jīng)中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會驗證適用于我國大多數(shù)住院患者。NRS 2002 評分以3 分為界，≥3 分說明患者有營養(yǎng)不良風(fēng)險，需進(jìn)一步使用PGSGA 評分進(jìn)行評估，并結(jié)合放射治療腫瘤協(xié)作組（radiation therapy oncology group，RTOG）急性放射損傷分級標(biāo)準(zhǔn)分級進(jìn)一步綜合評定，決定下一步營養(yǎng)干預(yù)的具體方案[23]。NRS 2002 評分＜3 分則不存在營養(yǎng)不良風(fēng)險，繼續(xù)定期監(jiān)測患者營養(yǎng)狀況。

3.2 營養(yǎng)支持指征

對非終末期腫瘤放療患者不推薦常規(guī)進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)，只有當(dāng)出現(xiàn)營養(yǎng)不良時才開始進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)。當(dāng)PG-SGA 評分0～1 分或RTOG 0 級時無需進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)；當(dāng)PG-SGA 評分2～3 分或RTOG 1 級時，在放療的同時進(jìn)行營養(yǎng)教育；當(dāng)PG-SGA 評分4～8 分或RTOG 2 級時，在放療的同時進(jìn)行人工營養(yǎng)；當(dāng)PGSGA 評分≥9 分或RTOG 3 級時，需暫停放療，進(jìn)行人工營養(yǎng)[24-25]。

3.3 營養(yǎng)支持方案

營養(yǎng)不良的治療應(yīng)遵循五階梯治療原則：第一階梯，營養(yǎng)教育；第二階梯，口服補(bǔ)充營養(yǎng)；第三階梯，全腸內(nèi)營養(yǎng)；第四階梯，部分腸外營養(yǎng)；第五階梯，全腸外營養(yǎng)。治療時應(yīng)從下往上，當(dāng)下一階梯不能滿足目標(biāo)能量需求的60%，持續(xù)3～5 d 后應(yīng)選擇上一階梯[26-27]。建立完善的腫瘤營養(yǎng)治療工作制度，準(zhǔn)確評估，患者病情，制訂個體化治療方案，可以更好地服務(wù)于腫瘤患者的治療。

3.3.1 營養(yǎng)教育 營養(yǎng)教育是在發(fā)現(xiàn)腫瘤放療患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良早期癥狀時最佳及首選的治療方案。營養(yǎng)教育主要包括營養(yǎng)咨詢和心理干預(yù)等。Ravasco 等[28]的一項臨床研究表明，早期個體化營養(yǎng)咨詢和放療期間的教育對患者是非常有價值的；而Britton 等[29]的研究顯示，心理干預(yù)可降低PG-SGA 評分，并進(jìn)一步降低患者死亡率。

3.3.2 口服補(bǔ)充營養(yǎng) 口服補(bǔ)充營養(yǎng)接近人體自然進(jìn)食過程，患者有較好的依從性[30-31]，因此成為營養(yǎng)教育不能糾正的腫瘤放療患者營養(yǎng)不良時的首要選擇。專家組認(rèn)為，根據(jù)患者體重，攝入能量為25～35 kcal/（kg·d），攝入蛋白為1.2～2.0 g/（kg·d）[26]。針對同時合并糖尿病的腫瘤患者，需使用專用的營養(yǎng)配方，以避免在放療的過程中出現(xiàn)劇烈的血糖波動，影響療效且增加其他不可預(yù)知的風(fēng)險。

3.3.3 全腸內(nèi)營養(yǎng) 當(dāng)患者出現(xiàn)進(jìn)食困難或完全不能進(jìn)食時，可選擇經(jīng)鼻胃管給予腸內(nèi)營養(yǎng)，研究顯示鼻胃管可幫助頭頸部放療患者維持體重，從而保證放療順利進(jìn)行[32]。在行腸內(nèi)營養(yǎng)時，需注意個體化原則及密切觀察患者是否會出現(xiàn)誤吸或反流、惡心、嘔吐等胃腸不耐受反應(yīng)，并根據(jù)患者的反應(yīng)隨時調(diào)整方案。

3.3.4 全腸外營養(yǎng) 完全腸外營養(yǎng)是消化道功能喪失或者無法使用消化道患者獲得全部營養(yǎng)的唯一方式，相關(guān)的醫(yī)師應(yīng)特別注意在行完全腸外營養(yǎng)時患者的機(jī)體狀況。三大營養(yǎng)素的比例在非荷瘤狀態(tài)下與正常人一致，碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)的比例分別為50%～55%、25%～30%、15%；而荷瘤狀態(tài)下，比例分別為30%～50%、25%～40%、15%～30%[33]。進(jìn)行腸外營養(yǎng)時只需供給碳水化合物與脂肪，兩者在非荷瘤狀態(tài)下比例分別為70%、30%；荷瘤狀態(tài)下比例分別為40%～60%、60%～40%[32]。除三大營養(yǎng)素外，還可在配方中添加免疫營養(yǎng)素，如谷氨酰胺[34]、ω-3PUFA[35]等，可進(jìn)一步提升患者生活質(zhì)量。

4 放療患者營養(yǎng)支持的護(hù)理

護(hù)士是腫瘤患者在整個住院期間除了醫(yī)師之外，與患者聯(lián)系最緊密的醫(yī)療工作者。隨著營養(yǎng)支持日益受重視，越來越多的護(hù)理人員開始研究延續(xù)性護(hù)理干預(yù)在改善患者營養(yǎng)狀況中的作用。Akbar 等[36]發(fā)現(xiàn)藥劑師在識別和糾正微量營養(yǎng)素和大量營養(yǎng)素的總腸外營養(yǎng)劑量錯誤方面發(fā)揮了重要作用，劑量干預(yù)提高了患者的體重，促進(jìn)了腸內(nèi)喂養(yǎng)。斯彩娟等[37]研究發(fā)現(xiàn)，鼻咽癌放療患者放療后未經(jīng)護(hù)理的對照組存在營養(yǎng)風(fēng)險的患者顯著多于延續(xù)護(hù)理組。田俊英[38]在宮頸癌患者中開展延續(xù)性護(hù)理亦取得相似結(jié)果。上述研究表明，延續(xù)性護(hù)理可提高患者健康知識知曉率和依從性，降低營養(yǎng)風(fēng)險率，進(jìn)而改善生活質(zhì)量。

5 小結(jié)與展望

許多惡性腫瘤患者在接受放療過程中都可能出現(xiàn)營養(yǎng)不良，這不僅影響放療效果，還可影響后續(xù)治療，進(jìn)而影響其生存質(zhì)量及總體生存。為達(dá)到良好治療效果，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)做到定期評估監(jiān)測隨訪放療前、放療中、放療后患者的營養(yǎng)狀態(tài)。當(dāng)其存在營養(yǎng)不良風(fēng)險時，應(yīng)及時遵照營養(yǎng)不良治療五階梯原則進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)。干預(yù)過程中既要糾正患者的營養(yǎng)不良狀態(tài)，又要注意避免營養(yǎng)物質(zhì)豐富促進(jìn)腫瘤生長，需在兩者之間達(dá)到平衡。

目前，我國腫瘤科醫(yī)生對于患者的營養(yǎng)及心理干預(yù)普遍缺乏專業(yè)的培訓(xùn)和足夠的重視，患者對腫瘤及支持治療的認(rèn)識也存在明顯的不足。這必將導(dǎo)致大多數(shù)患者在出現(xiàn)顯著營養(yǎng)和心理異常后才進(jìn)行干預(yù)，延誤抗腫瘤的治療時機(jī)。因而腫瘤患者的營養(yǎng)問題逐漸引起醫(yī)務(wù)人員及研究者的重視，隨著醫(yī)務(wù)人員自身專業(yè)能力知識的提升，對每一例患者行個體化營養(yǎng)治療也必將成為可能。此外，更多研究者在腫瘤放療患者營養(yǎng)方向的研究，也必將逐漸擴(kuò)大營養(yǎng)治療在腫瘤患者中的應(yīng)用范圍。