許藝川 孫麗蘊(yùn)

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，北京 100029；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院皮膚科，北京 100010

痤瘡屬于臨床常見(jiàn)的損容性皮膚病，是一種毛囊、皮脂腺的慢性炎癥性皮膚病，主要表現(xiàn)為顏面部的粉刺、丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)等，多見(jiàn)于青少年。西醫(yī)對(duì)痤瘡的病因和發(fā)病機(jī)理的認(rèn)識(shí)，大致與雄激素作用下皮脂分泌異常、毛囊皮脂腺導(dǎo)管功能障礙、痤瘡丙酸桿菌感染、炎癥反應(yīng)與免疫等因素相關(guān)[1]。治療上常采用外用維A 酸類、抗生素類、過(guò)氧苯甲酰及壬二酸等抗菌藥物，內(nèi)服異維A 酸類藥物、抗生素、激素等，配合紅藍(lán)光、激光與光子治療、化學(xué)剝脫治療等物理與化學(xué)治療[2]，短期內(nèi)療效顯著，多數(shù)患者臨床癥狀可暫時(shí)得到緩解，但仍易反復(fù)發(fā)作。

痤瘡屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)“粉刺”“肺風(fēng)粉刺”范疇。中醫(yī)藥療法是治療痤瘡的特色療法，歷代醫(yī)家在治療痤瘡的臨床實(shí)踐中取得良好效果，近年來(lái)也有相當(dāng)多的患者寄希望于中醫(yī)藥治療，中醫(yī)治療本病具有廣大潛力。趙炳南教授為燕京趙氏學(xué)術(shù)流派宗師、現(xiàn)代中醫(yī)皮膚科的奠基者，其創(chuàng)立的內(nèi)消連翹丸是北京中醫(yī)院的傳統(tǒng)院內(nèi)制劑，方藥組成為連翹、夏枯草、射干、澤蘭、天花粉、漏蘆、沙參、核桃仁等，功能豁痰散結(jié)、活血消癥，原用于治療結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、淋巴結(jié)核等痰濕凝結(jié)、血瘀癭腫證[3]。結(jié)節(jié)囊腫型痤瘡辨證屬痰瘀互結(jié)證，燕京趙氏學(xué)術(shù)流派孫麗蘊(yùn)教授運(yùn)用內(nèi)消連翹丸方加減治療結(jié)節(jié)囊腫型痤瘡，取得了較好的效果。

1 痰瘀互結(jié)證痤瘡

1.1 病因病機(jī)

《外科正宗·肺風(fēng)粉刺酒齄鼻》云：“粉刺屬肺，齄鼻屬脾，總皆血熱郁滯不散，所謂有諸內(nèi)，形諸外。”[5]《醫(yī)宗金鑒·外科心法》肺風(fēng)粉刺記載：“此證由肺經(jīng)血熱而成，每發(fā)于面鼻?！盵6]當(dāng)代醫(yī)家一般認(rèn)為，本病初起多是由于素體陽(yáng)熱偏盛，血熱壅于膚表。此外，飲食失節(jié)，過(guò)食辛辣肥甘之品，致使肺胃濕熱蘊(yùn)積；或情志失暢，肝氣郁結(jié)，木克脾土，水液運(yùn)化不利，也可導(dǎo)致濕熱內(nèi)積。濕熱循經(jīng)上熏，血隨熱行，阻于顏面、胸背，即發(fā)為痤瘡[7]。孫麗蘊(yùn)教授指出，痤瘡病情日久未復(fù)者，經(jīng)絡(luò)中血行郁滯不通，加以肺胃中積熱久不疏解，進(jìn)而化濕生痰，瘀血與痰液互相搏結(jié)，外現(xiàn)于皮膚，表現(xiàn)為粟疹日漸增大，甚則出現(xiàn)結(jié)節(jié)、囊腫，形成本病之重癥結(jié)節(jié)囊腫型?！端貑?wèn)·生氣通天論》云：“郁乃痤?！盵8]本型是痰郁、血郁結(jié)聚不散的表現(xiàn)，證屬痰瘀互結(jié)。

1.2 臨床表現(xiàn)

結(jié)節(jié)囊腫型痤瘡，因病程日久，皮疹較嚴(yán)重，在毛囊性丘疹、白頭粉刺、膿皰的基礎(chǔ)上，可見(jiàn)綠豆至黃豆大小的囊腫、結(jié)節(jié)，高突不平，色暗紅至紫紅，擠壓可見(jiàn)膿血或黃色膠樣物，伴有瘙癢刺痛，破潰后遺留瘢痕，且常反復(fù)發(fā)作，經(jīng)久不消?；颊呖捎屑{呆、便溏，舌質(zhì)淡暗或有瘀點(diǎn)，脈沉澀[9]。

2 內(nèi)消連翹丸治療痰瘀互結(jié)證痤瘡

本型多由于熱邪久留、耗煉津血，使痰凝、血瘀，故當(dāng)代醫(yī)家多認(rèn)為其治宜化瘀散結(jié)[10]。孫麗蘊(yùn)教授繼承趙炳南教授學(xué)術(shù)思想，認(rèn)為濕邪是皮膚病的重要病機(jī)，水液代謝失常，則生痰飲，其停滯經(jīng)絡(luò)、浸淫肌膚，導(dǎo)致結(jié)節(jié)囊腫發(fā)于肌表，又因?yàn)闈裥责つ?，故常反?fù)發(fā)作，纏綿難愈，故當(dāng)治以利濕化痰[11]。另外，經(jīng)絡(luò)阻塞、血行凝滯，也可引起有形腫物，適用燕京趙氏流派皮科內(nèi)治八法中的“活血破瘀、軟堅(jiān)內(nèi)消法”，正如《證治準(zhǔn)繩·雜病》所論，“須用融化滯血，使得流通，滋生新血，可以運(yùn)化，病乃可愈”[12]。內(nèi)消連翹丸同時(shí)符合利濕化痰、活血破瘀的治則特點(diǎn)，故可加減運(yùn)用治療痰瘀互結(jié)證痤瘡。

2.1 內(nèi)消連翹丸治療痰瘀互結(jié)證痤瘡分析

2.1.1 內(nèi)消連翹丸方藥概述 內(nèi)消連翹丸組方為連翹一斤、夏枯草一斤、射干八兩、澤蘭八兩、花粉八兩、白芨八兩、沙參八兩、漏蘆八兩、核桃仁八兩，以上共為細(xì)粉水泛丸，滑石為衣。功用：豁痰散結(jié)、活血消癥。適應(yīng)癥：瘢痕疙瘩、狼瘡、皮膚結(jié)核、淋巴結(jié)核、硬結(jié)性紅斑以及其他慢性炎癥性、痰瘀互結(jié)證的皮外科疾病。

2.1.2 內(nèi)消連翹丸用于痰瘀互結(jié)證痤瘡解析 痰瘀互結(jié)證結(jié)節(jié)囊腫型痤瘡常出現(xiàn)于病程后期。患者積熱久蘊(yùn)不解，煉液成痰，加以脾氣受傷，化濕生痰，痰飲外溢肌膚，則臨床表現(xiàn)為結(jié)節(jié)、囊腫等，質(zhì)硬難消，浸潤(rùn)肥厚，遷延不愈，不易化膿、潰破、消散，為“痰”證之表現(xiàn)，故當(dāng)治以化痰。方中連翹苦、微寒，入心經(jīng)，功能清熱解毒、消腫散結(jié)，善治痰火郁結(jié)，《本草綱目》言其“散諸經(jīng)血結(jié)氣聚”[13]；夏枯草辛、苦、寒，入肝、膽經(jīng)，可清肝火，散郁結(jié)，去痰消膿，《本草經(jīng)疏》言其可使“熱消結(jié)散濕去”[14]；射干苦、寒，入肺經(jīng)，清熱解毒、消痰破結(jié)，《本草綱目》言其“消瘀血，消痰，破癥結(jié)”[13]。三藥相合，共收化痰之效，又能清心、肝、肺三經(jīng)之熱。而患者膚表失于疏泄，血運(yùn)不暢，久則滯留于絡(luò)脈，臨床表現(xiàn)為色深黯而紅紫的皮損，可出現(xiàn)結(jié)節(jié)、瘀斑、色素沉著、瘢痕，或伴刺痛，為“瘀”證之表現(xiàn)，故當(dāng)治以祛瘀。方中射干可消瘀血；而澤蘭苦、辛，微溫，歸肝、脾經(jīng)，《雷公炮炙論》稱其“能破血，通久積”[15]，善活血祛瘀、散癰消腫，與射干配合，增強(qiáng)祛瘀之效。此外，痰飲、瘀血相互搏結(jié)，以致結(jié)聚有形，在皮膚表現(xiàn)為結(jié)節(jié)、囊腫等，嚴(yán)重者可形成硬結(jié)。方中漏蘆苦、寒，入胃經(jīng)，能清熱解毒、消癰腫；白芨苦、甘、澀，微寒，入肝、肺、胃經(jīng)，可消腫、斂瘡；花粉甘、苦，性寒，歸肺、胃經(jīng)，可清熱生津、消腫排膿，另能滋養(yǎng)肌膚，從而悅澤人面[16]。三藥與同樣有散結(jié)功效的連翹、夏枯草、射干配合，起到消腫散結(jié)之效。本型患者病程經(jīng)久，常見(jiàn)燥熱傷陰、傷精的特點(diǎn)，如口燥咽干、煩熱少眠、便干尿赤等，當(dāng)治以滋陰固精。方中沙參甘，微寒，入肺、胃經(jīng)，能養(yǎng)胃陰而復(fù)津液，與花粉配合，進(jìn)一步滋養(yǎng)陰津、恢復(fù)陰液。胡桃仁甘，溫，入肺、腎經(jīng)，可補(bǔ)腎固精?？v觀全方，連翹、夏枯草共為君藥以化痰散結(jié)，臣以射干、澤蘭、漏蘆、白芨增強(qiáng)消腫散結(jié)之效，其中射干、澤蘭另能活血化瘀，佐以花粉、沙參、核桃仁滋陰固精。諸藥有機(jī)組合，相伍為用，共奏化痰、祛瘀、消腫、散結(jié)功效，標(biāo)本兼施，實(shí)虛兼治，是治療痰瘀互結(jié)證結(jié)節(jié)囊腫型痤瘡的驗(yàn)方。近年藥理研究證明，連翹、夏枯草、射干中的化學(xué)成分都具有抗菌、抗炎、調(diào)節(jié)免疫等作用[17-19]，另外澤蘭可改善微循環(huán)[20]，花粉可調(diào)節(jié)免疫[21]，白芨可促進(jìn)傷口愈合[22]，從而起到抑制痤瘡的效果。

2.2 內(nèi)消連翹丸方的臨證加減應(yīng)用

臨床上，痰瘀互結(jié)型患者可出現(xiàn)“痰”證或“瘀”證偏盛的傾向；基于痰瘀互結(jié)的基本證型，可兼夾血熱、氣滯等證候；局部皮損表現(xiàn)各不相同，還常有消化系統(tǒng)及女性經(jīng)帶等方面的癥狀。孫麗蘊(yùn)教授在診治痰瘀互結(jié)型痤瘡中，側(cè)重于皮損辨證，又兼顧整體辨證，以化痰散瘀為基本治法，在內(nèi)消連翹丸組方的基礎(chǔ)上，對(duì)其靈活化裁加減。

2.2.1 痰證偏盛 對(duì)結(jié)節(jié)、囊腫為主，皮色變化不著，而浸潤(rùn)肥厚、痰濕之象明顯者，可加茯苓、車前子等利濕化痰，紫蘇子、枇杷葉等降氣消痰。根據(jù)不同兼證，用藥選擇亦有不同。茯苓利水滲濕化痰外，還可健脾，符合部分痤瘡患者兼有脾虛濕蘊(yùn)、腹?jié)M納呆等癥狀的特點(diǎn)。紫蘇子降氣消痰之外，又能潤(rùn)腸通便，瀉腸腑積熱，對(duì)肺胃熱盛而致腸燥便秘的痤瘡患者有效。

2.2.2 瘀證偏盛 對(duì)疹色深暗、瘀斑較重、面色黯沉，而脈象滯澀、瘀血特點(diǎn)突出者，加凌霄花、月季花、赤芍、莪術(shù)等藥，增強(qiáng)祛瘀活血效果?！堕L(zhǎng)沙藥解》謂凌霄花“酸寒通利，破瘀消癥……平酒齄，滅風(fēng)刺”[23]，功能活血破瘀，是治療肺風(fēng)粉刺的傳統(tǒng)用藥。月季花活血之外，又能調(diào)經(jīng)通經(jīng)，尤適用于月經(jīng)不調(diào)的女性患者。且以花養(yǎng)顏，符合趙炳南教授“取類比象”的遣方用藥思想[24]；花性輕清，藥力易達(dá)面部肌膚，對(duì)顏面部皮損有較好的作用。赤芍善于涼血活血消斑，為治療痤瘡見(jiàn)瘀斑、色沉者之善品。莪術(shù)功擅活血破血、消積止痛，適合治療腫痛的皮疹。

2.2.3 兼夾血熱 若見(jiàn)皮損色較紅、自覺(jué)熱痛、脈洪數(shù)者，多屬血熱之象。其治療可適當(dāng)配伍貝母、生梔子、龍膽草、天竺黃等清熱之品。因本病患者常見(jiàn)肺熱偏盛，下移胃腸而發(fā)病，或情緒焦慮，以致心火向旺、肝火上炎，外灼肌膚，導(dǎo)致病情加重；故清肺、心、肝之火對(duì)治療痤瘡有重要意義。其中貝母在清熱之外，可清肺化痰，適用于同見(jiàn)肺熱偏盛與痰飲壅盛的特點(diǎn)，如鼻側(cè)皮損多發(fā)，伴鼻燥咳嗽、痰黃黏稠等痤瘡患者。生梔子在清熱之外，可清心除煩，治療痤瘡因心火亢進(jìn)引起者有驗(yàn)效，這類患者多見(jiàn)額部皮損，兼口舌糜爛、煩熱失眠等表現(xiàn)。龍膽草善清肝瀉熱，為治肝膽實(shí)火，見(jiàn)易怒、脅痛、口苦等癥的要藥。

2.2.4 兼夾氣滯 若見(jiàn)囊腫結(jié)節(jié)不甚堅(jiān)硬，伴胸脅滿悶、脘腹脹痛、噯氣呃逆等，氣機(jī)郁滯之象明顯者，可加郁金、枳殼、厚樸等行氣解郁。郁金善疏肝理氣，適用于臨床有脅痛噯氣、情緒不暢等肝氣郁結(jié)表現(xiàn)的痤瘡患者。枳殼入脾、胃經(jīng)，善理氣寬中，傾向治療氣滯胸脅以致的胸悶脅痛。厚樸入胃、大腸經(jīng)，善下氣除滿，對(duì)氣滯食積以致的腹脹便秘等有效。對(duì)諸氣滯當(dāng)視乎兼癥，由臟腑部位選擇應(yīng)用。

2.2.5 皮損其余表現(xiàn) 痤瘡患者常見(jiàn)頭面部皮膚油脂分泌過(guò)多，可予苦參、生側(cè)柏葉、萆薢、赤石脂等。苦參燥濕清熱，生側(cè)柏葉涼血祛濕熱，萆薢可利濕分清，赤石脂可收澀斂瘡，均對(duì)油脂滲出有較好的抑制作用。對(duì)膿已成而不潰的膿腫、囊腫，可用皂刺、桔梗、白芷等透膿外出。三藥均有較好的除濕排膿功效，可促進(jìn)膿栓外出。皮損破潰后，可用白蘞等斂瘡生肌，加快皮膚修復(fù)。對(duì)結(jié)節(jié)、腫物等質(zhì)硬，甚則日久不消者，可加生牡蠣、山慈菇等消除膚表硬結(jié)。生牡蠣既可軟堅(jiān)散結(jié)，又可重鎮(zhèn)安神，治療痤瘡患者心煩夜寐不安者。山慈菇能化痰散結(jié)，善消濕痰流聚皮膚引起的結(jié)節(jié)腫物。熱象偏重者，為避免過(guò)用寒涼之品，使邪凝滯，更難消散，亦宜適量配合軟堅(jiān)散結(jié)藥物。

2.2.6 其他伴隨癥狀 部分患者或伴有納差、噯腐、腹脹及大便秘結(jié)等，是因?yàn)槠⑹Ы∵\(yùn)、胃失和降，導(dǎo)致脾中濕阻、胃中食積。臨床可配合薏苡仁、山藥等健脾益胃，白術(shù)、陳皮等燥濕健脾，焦三仙、半夏曲等消食開(kāi)胃。脾主皮毛，正常情況下當(dāng)濡養(yǎng)肌膚[25-26]，若功能失職，則易內(nèi)生痰濕，為生痰之源；脾受濕邪所困，更致運(yùn)化不利加重。脾與胃相表里，脾運(yùn)化水谷失調(diào)，胃腐熟食物不及，則見(jiàn)食積。痰濕凝結(jié)，阻于肌膚，食滯胃脘，化熱上蒸，導(dǎo)致痤瘡皮損。故治當(dāng)重視調(diào)理脾胃。部分女性患者月經(jīng)前痤瘡加重，或有經(jīng)期失調(diào)、痛經(jīng)，或并發(fā)黃褐斑，與沖任失調(diào)相關(guān)[27]。因女子月經(jīng)周期與沖任氣血改變相應(yīng)，沖任皆行于面部，故若沖任不和，血行不暢，在上則郁結(jié)于肌膚，表現(xiàn)為痤瘡，在下則瘀滯于胞宮，影響月經(jīng)[28-29]。當(dāng)選益母草、當(dāng)歸、丹參等活血調(diào)經(jīng)。

總之，在臨證時(shí)，需要根據(jù)皮損性質(zhì)、部位及兼證，靈活配伍適宜的藥物，相須相使，綜合為用。

3 病案舉隅

患者，男，24 歲，2020 年6 月29 日初診。主訴：面部反復(fù)多發(fā)丘疹3 年，加重伴疼痛1 月?，F(xiàn)病史：患者平素喜食辛辣肥甘，半年前面部起紅色丘疹，有白色膿頭，曾至他院治療，口服中藥聯(lián)合外敷藥治療，皮疹反復(fù)發(fā)作。近1 月來(lái)，患者癥狀加重，部分丘疹逐漸形成綠豆大小結(jié)節(jié)，伴疼痛，遂至北京中醫(yī)醫(yī)院皮膚科就診?，F(xiàn)癥見(jiàn)：面部泛發(fā)丘疹，刺痛，偶有癢感，間斷咳嗽，咯少量白黏痰。納欠佳，眠可，小便黃，大便尚調(diào)。舌紅，有齒痕，苔黃厚膩，脈滑。查體：面部泛發(fā)紅色至暗紅色毛囊性丘疹、囊腫、結(jié)節(jié)，部分化膿，皮脂滲出較多。西醫(yī)診斷：結(jié)節(jié)囊腫型痤瘡；中醫(yī)診斷：粉刺，痰瘀互結(jié)證。治以清熱化痰、健脾利濕、活血散結(jié)，方用內(nèi)消連翹丸加減。組方：連翹15 g、夏枯草15 g、射干10 g、天花粉15 g、漏蘆10 g、枇杷葉10 g、浙貝母10 g、生牡蠣15 g、白芨6 g、桔梗10 g。上藥14 劑，每日1 劑，水煎服。2020 年7 月19 日二診：患者初診后未規(guī)律服藥，復(fù)食辛辣油膩之物，二診見(jiàn)面部原有丘疹消退，口周零星新出，疼痛、瘙癢感明顯減輕，舌質(zhì)淡紅，苔薄黃膩，脈弦滑。前方去枇杷葉、桔梗，加莪術(shù)10 g、虎杖10 g，繼服14 劑。向患者健康宣教，囑其清淡飲食，規(guī)律作息。2020 年8 月11 日三診：患者面部皮疹明顯減輕，未見(jiàn)新發(fā)，遺留色素沉著斑。在上方基礎(chǔ)上，去漏蘆、浙貝母，加赤芍10 g、玄參6 g，繼服14 劑。

按語(yǔ)：該患者以面部反復(fù)多發(fā)丘疹為主要癥狀就診，診斷為痤瘡?；颊咂剿仫嬍巢还?jié)，脾失健運(yùn)，導(dǎo)致濕熱內(nèi)生。病程長(zhǎng)，遷延不愈，經(jīng)絡(luò)不通，痰生血瘀，兩者相兼為病，凝結(jié)于肌膚中，形成多發(fā)結(jié)節(jié)。辨證為痰瘀互結(jié)證，故選方為內(nèi)消連翹丸加減。藥用連翹、夏枯草、射干、漏蘆清熱散結(jié)，枇杷葉清肺經(jīng)熱邪，天花粉養(yǎng)陰透膿，白芨消腫斂瘡，生牡蠣軟堅(jiān)散結(jié)、安神助眠，浙貝母、桔梗祛痰排膿、潤(rùn)肺止咳。二診時(shí)癥狀改善，濕熱較前減輕，而遺留部分頑固皮損，是為邪滯之象，故去百部、苦參，加莪術(shù)行氣破血、消積止痛，虎杖散瘀止痛，增強(qiáng)逐瘀祛邪之力。三診時(shí)癥狀基本消失，疹消斑留，故去部分清熱消腫之品，加赤芍涼血活血消斑，配合玄參滋陰培元，以竟其效。

4 小結(jié)

痤瘡為臨床常見(jiàn)的皮膚病，常因反復(fù)發(fā)作，或遷延不愈，又損及容貌，對(duì)患者日常生活及心理狀態(tài)造成一定影響。痰瘀互結(jié)證是痤瘡的常見(jiàn)證型，表現(xiàn)為結(jié)節(jié)、囊腫等，常頑固難愈。孫麗蘊(yùn)教授勤求古訓(xùn)，并結(jié)合豐富臨床實(shí)踐，對(duì)內(nèi)消連翹丸方加減變化，應(yīng)用于痰瘀互結(jié)證痤瘡的治療，不僅針對(duì)本證型局部皮損血郁、痰郁的特點(diǎn)，更兼顧其發(fā)病之臟腑經(jīng)絡(luò)辯證特點(diǎn)，標(biāo)本兼治，內(nèi)外同調(diào)，療效顯著。內(nèi)消連翹丸方值得進(jìn)一步研究推廣。