張明明 杜園園 張文婷 翟靜 許翠萍

隨著疾病譜的重大轉(zhuǎn)變，20 世紀(jì)90 年代以來，慢性病患病率快速上升，致死率占全國總病死率首位，是威脅中國居民的主要健康問題[1]。內(nèi)科護(hù)理作為各臨床專業(yè)課的基礎(chǔ)，以慢性病多、老年患者多、疑難雜癥多為特點(diǎn)，患者病情復(fù)雜，病程冗長。因此，社會各界對內(nèi)科護(hù)士的護(hù)理精準(zhǔn)化、專業(yè)化提出了更為迫切的需求，對內(nèi)科護(hù)士的服務(wù)能力也提出了更高的要求[2]。作為內(nèi)科護(hù)理隊(duì)伍的年輕力量，內(nèi)科新護(hù)士的臨床能力對患者的護(hù)理質(zhì)量與安全有著重要的影響力[3]。本研究的內(nèi)科新護(hù)士是指：取得護(hù)理學(xué)畢業(yè)證書，獲得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格注冊，工作于三級甲等醫(yī)院內(nèi)科，時長不超過2 年的護(hù)士。注冊護(hù)士核心能力框架是護(hù)士資格準(zhǔn)入、能力認(rèn)證和評價考核的依據(jù)和標(biāo)準(zhǔn)[4]。有學(xué)者基于此框架制定了新護(hù)士崗前培訓(xùn)方案[5-6]。然而，以往研究大多為普適性指標(biāo)，?？漆槍π圆粡?qiáng)，我國內(nèi)科新護(hù)士核心能力評價體系尚不明確，缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。本文基于中國注冊護(hù)士核心能力，通過循證方法構(gòu)建了內(nèi)科新護(hù)士核心能力評價指標(biāo)體系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 專家納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）超過10 年的內(nèi)科護(hù)理經(jīng)驗(yàn)；（2）中級職稱及以上；（3）本科及以上學(xué)歷；（4）從事護(hù)理教育及相關(guān)培訓(xùn)工作。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）非正式職工；（2）脫離臨床一線管理或者培訓(xùn)。依據(jù)樣本飽和原則，最終選取20 位內(nèi)科系統(tǒng)護(hù)理專家進(jìn)行函詢。專家分別來自全國10 所三甲綜合性醫(yī)院和大學(xué)附屬醫(yī)院，平均年齡43.25歲，平均工作年限21.75年，見表1。護(hù)理專家知情同意并積極參與。

表1 20位專家基本情況

1.2 研究方法

1.2.1 成立課題組，擬定專家函詢問卷 課題組成員包括1 位臨床護(hù)理專家、2 位內(nèi)科護(hù)士長、2 位護(hù)理研究生。各成員閱讀、分析文獻(xiàn)[7-11]，綜合考量當(dāng)下國內(nèi)護(hù)理學(xué)教育、護(hù)理專業(yè)發(fā)展的現(xiàn)狀，參考文獻(xiàn)[12]《中國注冊護(hù)士能力架構(gòu)的質(zhì)性研究》，擬定了指標(biāo)體系初稿，并選擇3 位專家進(jìn)行預(yù)咨詢。根據(jù)預(yù)咨詢結(jié)果修改初稿，形成第1 輪專家函詢問卷。

1.2.2 Delphi 法進(jìn)行專家函詢 本研究于2019 年6-10 月對20 名專家進(jìn)行兩輪函詢，分別有20、18名專家在1 周內(nèi)參與函詢。在第1 輪函詢結(jié)束后以文獻(xiàn)[13]所示：重要性程度賦值均數(shù)＞3.50、滿分率＞20%、變異系數(shù)＜25%為篩選標(biāo)準(zhǔn)，考量專家提議調(diào)整指標(biāo)條目，確定第2 輪函詢問卷。每輪函詢后就專家提出的意見和建議進(jìn)行討論，修改指標(biāo)條目，當(dāng)專家意見趨于一致時，結(jié)束函詢。

1.2.3 層次分析法確定指標(biāo)權(quán)重 本研究采用yaahp 軟件構(gòu)建層次結(jié)構(gòu)模型，用AHP 明確一、二級指標(biāo)的權(quán)數(shù)。以九分位相對重要的比例標(biāo)度為重要性程度賦值[14]，構(gòu)建判斷矩陣，并檢驗(yàn)矩陣一致性。因本課題有4 項(xiàng)二級指標(biāo)，僅有1 個三級指標(biāo)，因此采用比例分配法計算三級指標(biāo)權(quán)重，并對二、三級指標(biāo)進(jìn)行組合權(quán)重計算和排序。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)（1）專家的積極性：以回收率表示?；厥章?（收回的函詢問卷數(shù)/發(fā)放的問卷總數(shù)）×100%。（2）專家權(quán)威程度（Cr）：判斷系數(shù)（Ca）表示專家對問題做出判斷的依據(jù)和熟悉程度，Cs 代表專家對該問題的熟悉程度，Cr=（Ca+Cs）/2，當(dāng)Cr≥0.7時，即權(quán)威性較高[9]。（3）專家意見協(xié)調(diào)程度：即專家對指標(biāo)內(nèi)容的一致性。通過變異系數(shù)（CV）和肯德爾和諧系數(shù)（W）表示，W 范圍為0～1，值越高則表明協(xié)調(diào)程度越好，一致性越高。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 以Excel 形式整理數(shù)據(jù)，統(tǒng)計相應(yīng)條目重要性評分的均數(shù)、變異系數(shù)等指標(biāo)。統(tǒng)計值計算采用SPSS 25.0 和yaahp 12.0 軟件。專家一般資料：以百分比、頻數(shù)描述，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 專家積極系數(shù) 兩輪專家積極系數(shù)各為100%、90%（第二輪發(fā)放了20 份問卷有18 位回復(fù)）。

2.2 專家權(quán)威程度 第1 輪Cr 為0.823，第2 輪Cr為0.835。

2.3 專家的意見協(xié)調(diào)程度 第2 輪專家函詢后，一級、二級、三級指標(biāo)的W 分別為0.339、0.200、0.196，總體指標(biāo)的W 為0.202，專家評分趨于一致，經(jīng)χ2檢驗(yàn)后，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），見表2。

表2 兩輪專家函詢的肯德爾和諧系數(shù)（W）

2.4 內(nèi)科新護(hù)士核心能力評價指標(biāo)體系及其權(quán)重的確立 綜合兩輪專家意見形成指標(biāo)體系，包括6 個一級指標(biāo)、23 個二級指標(biāo)、53 個三級指標(biāo)。一、二級指標(biāo)條目內(nèi)容、重要性評分、變異系數(shù)、滿分率及權(quán)重，見表3。三級指標(biāo)的重要性評分（4.17±0.60）～（5.00±0.00），變異系數(shù)0.00～0.19、滿分率38.89%～100%、權(quán)重0.001～0.293（由于三級指標(biāo)內(nèi)容較多，故未逐條報告）。

表3 內(nèi)科新護(hù)士核心能力評價指標(biāo)體系（一、二級指標(biāo)）

3 討論

3.1 指標(biāo)體系的構(gòu)建意義 目前，關(guān)于新護(hù)士核心能力的研究在我國已逐步開展，但多停留在依靠理論及技能考核來評價的階段[15]。尤其是在新護(hù)士入科后，由于缺乏?？菩伦o(hù)士核心能力評價工具，普適性評價指標(biāo)難以真實(shí)反映各?？菩伦o(hù)士護(hù)理核心能力要點(diǎn)，尚不能有效、全面地衡量新護(hù)士的核心能力。因此，本研究以中國注冊護(hù)士核心能力為理論框架，結(jié)合內(nèi)科護(hù)理要點(diǎn)及特色，貼合實(shí)際狀況，采用德爾菲法及層次分析法，首次探討并建立了面向內(nèi)科新護(hù)士核心能力評價的指標(biāo)體系。專家比較關(guān)注新護(hù)士的職業(yè)素養(yǎng)及臨床實(shí)踐能力，與李寧等[16]研究結(jié)果一致。內(nèi)科新護(hù)士核心能力評價指標(biāo)體系體現(xiàn)了內(nèi)科新護(hù)士的角色要求和崗位特點(diǎn)，對內(nèi)科新護(hù)士工作能力和整體素質(zhì)的發(fā)展提出了具體要求，也為其資質(zhì)準(zhǔn)入、在職培訓(xùn)與考核提供了科學(xué)、可量化的參考。

3.2 指標(biāo)體系的內(nèi)容分析（1）職業(yè)素養(yǎng)。專家重視新護(hù)士的法律素養(yǎng)[重要性評分是（4.94±0.23）分]，認(rèn)為新護(hù)士應(yīng)當(dāng)具備“依法執(zhí)業(yè)”的理念和行為，與國內(nèi)文獻(xiàn)[15，17-18]的研究結(jié)果一致。研究顯示，99.7%的新入職護(hù)士認(rèn)可法律法規(guī)在臨護(hù)理工作中的重要意義，期望學(xué)習(xí)掌握一定法律法規(guī)知識[19]。（2）理論知識。“醫(yī)學(xué)/護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)知識”權(quán)重較高，這與尚星辰等[20]研究結(jié)果一致。（3）臨床實(shí)踐能力。在6 個二級指標(biāo)中，“護(hù)理學(xué)基本技能”所占權(quán)重最高，“應(yīng)急/急救技能”次之。臨床上，內(nèi)科以老年患者居多，合并基礎(chǔ)疾病較多，為了保證患者安全，新護(hù)士只有掌握相應(yīng)的急救技術(shù)才可獨(dú)立值班[21]。同時，新護(hù)士臨床思維能力缺乏系統(tǒng)的訓(xùn)練，是今后護(hù)理管理者應(yīng)注意的培訓(xùn)內(nèi)容之一。（4）臨床管理能力。專家認(rèn)為培養(yǎng)新護(hù)士的質(zhì)量與安全意識非常重要[22]，通過培訓(xùn)，新護(hù)士需具備一定的質(zhì)量安全意識，可以參與護(hù)理質(zhì)量管理。同時，新護(hù)士需有一定的時間管理和協(xié)調(diào)能力，注重環(huán)境安全對患者帶來的影響，參與成本管理。本研究認(rèn)為新護(hù)士應(yīng)參與慢病管理，盡管目前國內(nèi)該工作多由社區(qū)護(hù)士、?？崎T診護(hù)士承擔(dān)，但隨著醫(yī)療服務(wù)模式的深化和醫(yī)療信息化建設(shè)，內(nèi)科護(hù)士要關(guān)注慢病患者出院后的延續(xù)護(hù)理需求，幫助患者規(guī)范自我照護(hù)行為，改善生活質(zhì)量，減少急診及再入院事件發(fā)生。（5）溝通教育能力。新護(hù)士與團(tuán)隊(duì)成員保持高效的溝通可使新護(hù)士提高工作效率，是患者得到安全、高效、連續(xù)護(hù)理服務(wù)的重要條件之一[23]。（6）職業(yè)發(fā)展。新護(hù)士在完成角色轉(zhuǎn)變期間，需要確立學(xué)習(xí)目標(biāo)，認(rèn)真參與各種形式的培訓(xùn)，能夠盡快獨(dú)立值班，同時展示特長和進(jìn)步，獲得同事和護(hù)理管理者的認(rèn)同。

本研究以中國注冊護(hù)士核心能力為理論框架，通過Delphi 法構(gòu)建內(nèi)科新護(hù)士核心能力評價指標(biāo)體系并賦予權(quán)重。結(jié)合內(nèi)科護(hù)理特點(diǎn)，增加了護(hù)士參與慢病管理這一指標(biāo)，為考核內(nèi)科新護(hù)士提供了較為科學(xué)可靠的工具。未來本研究將進(jìn)一步完善并界定各指標(biāo)內(nèi)涵，并付諸實(shí)踐，在臨床中檢驗(yàn)指標(biāo)體系的有效性和合理性，細(xì)化評價體系。