黃雪培

(天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，天津 300120)

頭痛可因頭頸部及全身多種疾患引起，是患者的一種主觀感受。祖國醫(yī)學認為，風寒夾濕外束、肝陽上亢、痰瘀阻竅、氣血虧虛等均是頭痛的病因。臨床醫(yī)學多認為頭痛是由精神、情志等因素誘發(fā)血壓升高、血管緊張收縮，再加上動脈硬化等器質性病變而引起[1]。反復發(fā)作的頭痛使患者難以安眠，影響情緒及工作效率。當今社會發(fā)展節(jié)奏加快，社會壓力較大，肝陽上亢類頭痛在頭痛類疾病中所占比例逐步上升[2]。單一的針刺或藥物療效欠佳。筆者在臨床工作中經(jīng)過反復實踐及總結發(fā)現(xiàn)，將推拿與針刺相結合治療此病可取得較好效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2019年12月～2021年12月我科接診的60例肝陽上亢型頭痛患者為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為兩組，各30例。觀察組中，男14例，女16例；年齡21～56歲，平均(27.5±4.79)歲；病程2個月～3 a。對照組中，男13例，女17例；年齡22歲～59歲，平均(29.0±3.78)歲；病程2個月～3 a。兩組患者一般資料比較無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準

參照國際頭痛協(xié)會制定的第3版《國際頭痛疾病分類標準》中無先兆偏頭痛及先兆偏頭痛的診斷標準[3]評定。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準

參照《循證針灸臨床實踐指南：偏頭痛(修訂版)》[4]中肝陽上亢型頭痛的診斷標準評定。頭部脹痛，心煩易怒，面紅目赤，口苦咽干，舌質紅，苔黃，脈弦數(shù)。

1.3 納入標準

①符合以上中、西醫(yī)診斷標準；②年齡20歲～60歲；③病程2個月～36個月，且發(fā)作次數(shù)≥6次；④生命體征平穩(wěn)，能夠積極配合治療；⑤簽署知情同意書；⑥經(jīng)本院倫理學委員會批準。

1.4 排除標準

①合并嚴重的高血壓、冠心病、貧血、顱內(nèi)器質性病變、腦卒中等；②由于外傷瘀血、頸椎病、感染性疾病等因素引起的頭痛；③進入試驗前10 d內(nèi)服用過治療肝陽上亢型頭痛的藥物或接受過其他治療者。

1.5 剔除及脫落標準

①不符合納入標準而誤入者；②患者依從性差，未按照治療方案進行治療者；③接受治療過程中同時參與其他試驗者；④試驗過程中因不可抗因素而退出者。

2 治療方法

囑患者在治療室外安靜休息5 min，再進入治療狀態(tài)。

2.1 對照組

選穴：百會、俠溪、三陰交、太陽、太沖、印堂、頭維、風池、率谷、合谷。操作方法：取平臥位，消毒后，取2.5寸毫針，百會、率谷、太陽與皮膚呈45°夾角，針尖向后刺，頭維平刺，印堂提捏平刺進針，風池穴朝鼻尖方向刺0.6寸～1寸，余穴直刺。留針30 min，1次/d，共治3周。

2.2 觀察組

在對照組基礎上配以頭頸背部推拿治療。囑患者坐于可調節(jié)高低的治療凳上，依據(jù)患者身高調節(jié)合適的高低位置，囑患者身心放松，雙手自然下垂或搭于兩側膝關節(jié)部位，頭部微抬稍后仰，雙目微閉。醫(yī)者伸出雙手，拇指呈45°斜向前上方，其余四指并攏并稍彎曲，雙手拇指指腹按壓在雙側攢竹位置，余四指輕松放于頭部兩旁，拇指指腹從攢竹向兩側推撥，勻速勻力度進行，過程中指腹不離開皮膚，2 s推按1次，每推按3次～5次推至太陽穴位置時，停留按壓3 s，其余四指起到輔助與固定作用。共按壓太陽穴5次。雙手拇指指腹從攢竹穴向下推按至目內(nèi)眥睛明穴位置按壓3 s，按壓過程中，力度要均勻而有滲透，用力重心傾向于鼻根部，作用力與皮膚呈垂直關系。然后繼續(xù)推按下滑至迎香穴，按壓迎香穴3 s，其余四指輕托下頜部起固定作用。重復以上動作5次。然后調節(jié)患者座位高低，醫(yī)者雙手拇指指腹垂直按壓于百會穴，邊按壓邊詢問患者對力度的耐受性。持續(xù)點按10 s，雙手拇指指腹從百會穴沿枕上正中線、后枕部枕上旁線及枕下旁線反復向下推按5次，每3組～5組推至風池穴時按壓3 s。共按壓風池穴5次。此時囑患者微低頭，拇指指腹從上向下揉撥頸部肌肉，邊揉撥邊移動，待放松頸夾肌后，虎口位置向下，用拇指及余四指指腹向下推按摩擦頸夾脊部位肌肉群。過程中患者可根據(jù)揉撥節(jié)律，自由輕微晃動頭部。最后一手虎口位置向下，卡于大椎穴兩側，固定體位，另一手空掌叩擊后背部，從上到下叩擊，由中間向兩側。以上程序進行3遍，共30 min。治療后囑患者慢慢睜眼，休息5 min后，仰臥位躺下，行針刺治療，針刺治療同對照組。每日1次，共治療3周。

3 療效分析

3.1 觀察指標

①疼痛視覺模擬評分法(VAS)：采用10cm長的直尺，兩端分別標記0分和10分，從0分到10分，表示由無痛到最痛。受試者根據(jù)自己頭痛程度在標尺上標記出相應的數(shù)值。治療前、治療結束后各標記1次。②記錄頭痛發(fā)作頻次及持續(xù)時長：疼痛頻次每月6次～8次記7分，3次～4次記4分，≤2次為2分，0次記0分。連續(xù)時長48 h以上記6分，≥12 h記4分，<12 h記2分，無發(fā)作記0分[5]。

3.2 療效標準

參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[6]判定。治愈：頭痛及伴隨癥狀消失；顯效：頭痛及伴隨癥狀明顯改善；有效：頭痛稍緩解，伴隨癥狀偶有改善；無效：癥狀無緩解。

3.3 統(tǒng)計學方法

3.4 治療結果

3.4.1 兩組治療前后頭痛程度、持續(xù)時間、頻次評分比較(見表1)

表1 兩組治療前后頭痛程度、持續(xù)時間、頻次評分比較

3.4.2 兩組臨床療效比較(見表2)

表2 兩組臨床療效比較 例(%)

4 典型病例

李××，女，36歲，2021年3月就診。患者頭頂部連及太陽穴部位脹痛，以左側為重，痛時自覺眼睛發(fā)熱、眼眶發(fā)脹、頭部發(fā)沉，伴有雙眼發(fā)紅、情緒煩躁，近2個月來反復發(fā)作，睡眠較差。舌紅，有裂紋，苔薄黃，脈沉弦。四診合參后診斷為肝陽上亢型頭痛。予針刺及頭頸部推拿相結合治療。先進行推拿治療，醫(yī)者雙手大拇指指腹點按攢竹穴，沿眉棱骨向太陽穴部位反復推按，推按至太陽穴位置時進行點按，停留3 s。雙拇指指腹從攢竹穴下滑推按睛明穴，按壓3 s，繼續(xù)下滑推按迎香穴，持續(xù)按壓3 s，面部重復做5次。按壓百會穴，然后沿枕上正中線、后枕部枕上旁線及枕下旁線反復向下推按5次，推至風池穴時按壓3 s。按揉頸后部肌肉群，從上向下反復推按，對后背部進行空掌叩擊。休息5 min后行針刺治療。取百會、俠溪、三陰交、太陽、太沖、印堂、頭維、風池、率谷、合谷等穴位，局部選穴，上下相配，共同調理。待起針后囑患者休息10 min。針刺及推拿治療各半小時。治療結束后患者頓感頭頸部輕松舒適。該患者連續(xù)治療1周后頭痛程度減輕，頭痛持續(xù)時間縮短，繼續(xù)接受治療2周后，頭痛癥狀基本消失，隨訪3個月未復發(fā)。

5 體 會

中醫(yī)早在3 000多年前稱頭痛為“疾首”?！秲?nèi)經(jīng)》稱之為“巔疾”。肝陽上亢類頭痛乃肝膽經(jīng)絡之氣運行受阻，陽熱郁積，情志不舒，出現(xiàn)頭部兩旁脹痛甚則疼痛連及項部、面部五官等。臨床醫(yī)學認為，肝陽上亢類頭痛屬緊張性頭痛和偏頭痛類別。是由于頭頸部肌肉筋膜等慢性勞損痙攣，周圍組織缺血缺氧，炎性因子釋放而引起組織張力增高，出現(xiàn)疼痛不適感。緊張型頭痛患病率逐年上升，終生患病率可達30 %～78 %[7]。當今社會發(fā)展節(jié)奏加快，社會壓力較大，工作緊張，睡眠時間嚴重不足，伏案坐位低頭工作及高科技電子產(chǎn)品的普及，人與人之間手機聯(lián)絡，工作期間電腦辦公，頭頸背部以固定姿勢久坐，維持不良的坐姿時間較久，容易導致頸背部肌肉板滯僵硬，引起脊柱兩旁受力不均，更易導致頭頸部疲憊及身心不協(xié)調進而引發(fā)頭痛[8]。長期的頭痛使人精神不振，情緒低落，嚴重影響睡眠，常伴有一定的焦慮甚至抑郁[9]。而這種消極被動的狀態(tài)又反作用于患者自身，更加重患者身心痛苦程度?！端貑柮}要精微論》云：“頭者，精明之府”。百會位居巔頂屬陽，陽中寓陰，既可醒腦開竅，通督調神，又能瀉亢盛之余熱，與太沖、合谷相配針刺可疏肝泄熱，條達肝氣[10]。合谷、太沖位于四肢末端，調合谷之氣，瀉肝經(jīng)實熱。肝經(jīng)與督脈會于巔頂而肝開竅于目，按揉百會和睛明穴可平抑肝陽，明目退翳。有報道稱針刺百會、太沖治頭痛的有效率達95.5 %[11]。足少陽膽經(jīng)循行于頭部兩側，取其率谷、風池、俠溪穴上下相配可活血通經(jīng)，清利頭目，瀉肝膽實火，調和氣血。印堂提捏斜刺進針，針尖向下，引氣血下行，為局部取穴，針刺可疏通局部氣血，與百會、三陰交相配，既可疏通經(jīng)氣、緩解頭痛，又能助眠緩解焦慮。失眠亦為肝陽上亢證型頭痛的主要伴隨癥狀，有研究表明針刺印堂、百會可瀉頭部亢盛之陽熱，緩解急躁易怒情緒[12]。

《醫(yī)宗金鑒》曰：“按者，謂以手往下抑之也。摩者，謂徐徐按摩之也……按其經(jīng)絡，以通郁閉之氣?！蓖颇脮r可與皮膚摩擦產(chǎn)生熱量，順經(jīng)脈循行方向，沿肌肉紋理走向，可對皮下血管、神經(jīng)起到良性的刺激作用，可減少血管周圍阻力，舒張血管，促進局部血液循環(huán)[13]，氣血運行舒暢，人體之中精微物質所化之清氣才能隨血運行，到達頭面，滋養(yǎng)頭竅。本研究中，拇指指腹推按攢竹至太陽，推按眉棱骨、前額，眉棱骨乃陽明經(jīng)循行部位。按壓睛明及迎香穴可通調面部氣血，通鼻竅，明雙眸，美容養(yǎng)顏。推按百會至頸部，即枕上旁線、枕下旁線，可治療皮質性視力障礙、目赤腫痛、平衡障礙、后頭痛及腰背痛。推按頸部兩側肌肉可緩解頸部肌肉緊張，改善后循環(huán)，改善腦組織血流灌注，緩解因疼痛而加重的局部肌肉緊張僵硬。并且可以緩解緊張、焦慮等不良情緒。以空掌叩擊后背部可宣散氣血，激發(fā)臟腑之氣。

本研究中針刺總有效率為66.67 %，聯(lián)合推拿總有效率提升至86.67 %。兩者相比差異具有統(tǒng)計學意義。針刺治療本病具有良好效果，但較為單一，肝陽上亢型頭痛的發(fā)生與頸部肌肉僵硬、后循環(huán)缺血有密切聯(lián)系。中醫(yī)講“不通則痛，不榮則痛?！睂㈩^頸背部手法推拿與針刺相結合可有效疏通經(jīng)氣、促進氣血運行，為醫(yī)治肝陽上亢型頭痛的有效方法。