陳文忠 范智文

（1.廣州市第一人民醫(yī)院，廣東 廣州 510000；2.中國(guó)人民解放軍陸軍第七十四集團(tuán)軍區(qū)院，廣東 廣州 510000）

CRS 患者常伴有胸悶、喘息、少尿、下肢水腫等癥狀，從中醫(yī)角度來(lái)說(shuō)，這屬于“心悸”“喘證”“水氣病”等范疇。心腎依賴精氣、津血通過(guò)三焦升降實(shí)現(xiàn)關(guān)聯(lián)，主導(dǎo)整個(gè)機(jī)體的生命活動(dòng)，腎氣虛會(huì)導(dǎo)致心氣不足，心氣虛會(huì)影響血液流動(dòng)，導(dǎo)致血行不暢，瘀阻脈中，進(jìn)而引發(fā)氣短、胸悶、乏力等癥狀[1]。黃文政[2]認(rèn)為，心衰時(shí)心氣虧虛，心陽(yáng)虛衰使氣機(jī)推動(dòng)無(wú)力，氣寒血凝，瘀血阻滯絡(luò)脈，陰虛內(nèi)熱，津血暗耗，血液黏滯亦成瘀血。瘀血毒素不能及時(shí)排出，堆積在血管內(nèi)堵塞血液流通，進(jìn)而形成水腫。真武湯由多種中藥構(gòu)成，有益氣行水、溫補(bǔ)心腎之功效，現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，真武湯具有強(qiáng)心、消除水腫、改善腎功能、調(diào)節(jié)下丘腦、垂體功能等功效[3]。本研究通過(guò)對(duì)60 例CRS 患者進(jìn)行真武湯治療，取得一些成果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2017年11月至2019年11月入住我院的60 例CRS 患者為受試對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)表分為試驗(yàn)組和對(duì)照組各30 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》[4]中心力衰竭及《臨床治療指南·腎臟病學(xué)分冊(cè)》[5]中腎功能不全診斷標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)我院倫理審查通過(guò)，患者或家屬簽署知情同意書；美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)＞Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在精神障礙；合并其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病；對(duì)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等過(guò)敏者。試驗(yàn)組男性19 例，女性11 例；年齡43～85歲，平均（65.28±7.44）歲；病程4～16年，平均（11.39±3.46）年；NYHA 心功能分級(jí)：Ⅲ級(jí)18 例，Ⅳ級(jí)12例。對(duì)照組男性17 例，女性13 例；年齡45～85 歲，平均（64.68±7.35）歲；病程3～17年，平均（13.73±3.50）年；NYHA 心功能分級(jí)：Ⅲ級(jí)18 例，Ⅳ級(jí)12例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法：對(duì)照組患者接受CRS 常規(guī)治療，包括強(qiáng)心、利尿、抗感染、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、調(diào)節(jié)電解質(zhì)平衡，施用血管擴(kuò)張劑、正性肌力藥物等。試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加服真武湯輔助治療（制附子15g，白術(shù)15g，茯苓皮20g，茯苓20g，白芍9g，干姜9g，生姜9g，黨參20g，丹參12g，桃仁10g，紅花6g，大腹皮15g，桂枝9g，葶藶子15g 甘草6g，大棗5 個(gè)），水煎2 次取汁200mL 早晚分服，每日1 劑。兩組患者治療周期均為1 個(gè)月。

1.3 指標(biāo)評(píng)估與檢測(cè)：中醫(yī)癥狀積分：依照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]，將胸悶氣短、下肢浮腫、身寒肢冷、尿少等癥狀程度分輕、中、重，分別記2、4、6 分；分別于治療前與治療1 個(gè)月后，采用心臟超聲測(cè)定心臟射血分?jǐn)?shù)（EF），取患者靜脈血提取血清以酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA 法）測(cè)定B 型利鈉鈦（BNP），以全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定血肌酐（Scr）、血尿素氮（BUN），計(jì)算內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）；以可見(jiàn)分光光度法測(cè)定丙二醛（MDA）、超氧化物歧化酶（SOD）、一氧化氮（NO）。

1.4 觀察指標(biāo)：比較治療前與治療1 個(gè)月后，兩組患者中醫(yī)癥狀積分（胸悶氣短、下肢浮腫、身寒肢

基金項(xiàng)目：廣東省中醫(yī)藥局科研項(xiàng)目（20201254）冷、尿少）、兩組患者氧化應(yīng)激指標(biāo)（MDA、SOD、NO）、心功能指標(biāo)（BNP、EF）、腎功能指標(biāo)（Scr、BUN、Ccr）水平變化。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：通過(guò)SPSS19.0 對(duì)試驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)及組間行t 檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)癥狀積分比較：治療前兩組患者胸悶氣短、下肢浮腫、身寒肢冷、尿少等中醫(yī)癥狀積分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療1 個(gè)月后，兩組患者胸悶氣短、下肢浮腫、身寒肢冷、尿少等中醫(yī)癥狀積分均明顯低于治療前，且試驗(yàn)組各中醫(yī)癥狀積分明顯低于同時(shí)間對(duì)照組（P<0.05），詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前及治療1 個(gè)月后中醫(yī)癥狀積分比較 （±s）

表1 兩組患者治療前及治療1 個(gè)月后中醫(yī)癥狀積分比較 （±s）

注：與本組治療前比較aP<0.05

組別n胸悶氣短下肢浮腫身寒肢冷尿少治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后試驗(yàn)組304.07±0.491.71±0.34a3.98±0.471.63±0.37a3.74±0.511.51±0.41a3.76±0.511.55±0.43a對(duì)照組304.11±0.521.98±0.42a3.96±0.521.95±0.41a3.69±0.491.87±0.44a3.72±0.521.89±0.48a t 0.3072.7370.1563.1740.3873.2790.3012.890 P 0.7600.0080.8760.0020.7000.002 0.7650.005

2.2 心功能指標(biāo)比較：治療1 個(gè)月后，兩組患者BNP 水平較治療前均顯著降低，且試驗(yàn)組明顯低于同一時(shí)間對(duì)照組（P<0.05）；EF 水平較治療前均顯著升高，且試驗(yàn)組明顯高于同一時(shí)間對(duì)照組（P<0.05），詳見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后BNP、EF 水平比較 （±s）

表2 兩組患者治療前后BNP、EF 水平比較 （±s）

注：與本組治療前比較aP<0.05

組別nBNP（ng/L）EF（%）治療前治療1 個(gè)月后治療前治療1 個(gè)月后試驗(yàn)組301152.58±352.75672.35±247.98a42.85±5.0655.19±6.21a對(duì)照組301149.63±350.58885.44±283.97a43.07±5.1149.66±5.73a t 0.0323.0960.1683.585 P 0.9740.0030.8680.001

2.3 腎功能指標(biāo)比較：治療1 個(gè)月后，兩組患者Scr、BUN 水平較治療前均顯著降低，且試驗(yàn)組明顯低于同一時(shí)間對(duì)照組（P<0.05）；Ccr 水平較治療前均顯著升高，且試驗(yàn)組明顯高于同一時(shí)間對(duì)照組（P<0.05），詳見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后Scr、BUN、Ccr 水平比較 （±s）

表3 兩組患者治療前后Scr、BUN、Ccr 水平比較 （±s）

注：與本組治療前比較aP<0.05

組別nScr（μmol/L）BUN（mmol/L）Ccr（mL/min）治療前治療1 個(gè)月后治療前治療1 個(gè)月后治療前治療1 個(gè)月后試驗(yàn)組30223.61±34.72 108.26±24.77a14.28±4.316.51±2.18a57.62±9.13104.27±8.62a對(duì)照組30221.59±33.85 159.12±28.96a13.74±4.459.72±3.36a59.35±9.0975.53±10.45a t 0.2287.3100.4474.3900.73511.620 P 0.820＜0.0010.635＜0.0010.465＜0.001

2.4 氧化應(yīng)激指標(biāo)比較：治療1 個(gè)月后，兩組患者M(jìn)DA 水平較治療前均顯著降低，且試驗(yàn)組明顯低于同一時(shí)間對(duì)照組（P<0.05）；SOD、NO 水平較治療前均顯著升高，且試驗(yàn)組明顯高于同一時(shí)間對(duì)照組（P<0.05），詳見(jiàn)表4。

表4 兩組患者治療前后MDA、SOD、NO 水平比較 （±s）

表4 兩組患者治療前后MDA、SOD、NO 水平比較 （±s）

注：與本組治療前比較aP<0.05

組別nMDA（mmol/L）SOD（U/mL）NO（μmol/L）治療前治療1 個(gè)月后治療前治療1 個(gè)月后治療前治療1 個(gè)月后試驗(yàn)組30184.28±21.56 126.94±16.13a 123.63±21.16 170.98±26.35a26.83±6.0944.13±7.19a對(duì)照組30182.67±20.88 155.39±18.05a 125.27±22.01 147.84±25.50a27.51±6.2235.74±6.56a t 0.2946.4370.2943.4560.4284.721 P 0.770P＜0.0010.7690.0010.670P＜0.001

3 討論

CRS 發(fā)生機(jī)制與血流動(dòng)力學(xué)紊亂、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）過(guò)度激活、交感神經(jīng)系統(tǒng)（SNS）過(guò)度興奮、一氧化氮-活性氧（NO-ROS）水平失衡以及各種炎性反應(yīng)存在聯(lián)系[7]。目前CRS 治療普遍采用西藥與中藥聯(lián)合用藥的方式，研究表明中西醫(yī)結(jié)合能夠產(chǎn)生協(xié)同作用，提高治療安全性和有效性。

從中醫(yī)角度來(lái)看，CRS 多為本虛標(biāo)實(shí)，心腎陽(yáng)虛為本，痰飲、瘀血為標(biāo)，病程日久，瘀血與痰飲結(jié)合加重了陽(yáng)氣虛損，形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致患者癥狀逐漸加重。本研究發(fā)現(xiàn)，治療前兩組患者胸悶氣短、下肢浮腫、身寒肢冷、尿少等中醫(yī)癥狀積分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療1 個(gè)月后，兩組患者胸悶氣短、下肢浮腫、身寒肢冷、尿少等中醫(yī)癥狀積分均明顯低于治療前，且試驗(yàn)組各中醫(yī)癥狀積分明顯低于同時(shí)間對(duì)照組，說(shuō)明真武湯能有效改善CRS 患者臨床癥狀。推測(cè)其原因是，真武湯方中，附子可溫補(bǔ)腎陽(yáng)，化氣行水；白術(shù)、茯苓可健脾益氣，利水滲濕；配以方中其它藥材，全方溫陽(yáng)與利水通用，兼顧補(bǔ)陽(yáng)和養(yǎng)陰，溫腎補(bǔ)陽(yáng)，利水燥濕，標(biāo)本兼治，故能有效緩解CRS 患者臨床癥狀。

氧化應(yīng)激是導(dǎo)致組織器官功能障礙、損傷和衰竭的重要因素，MDA 是脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)的主要產(chǎn)物，MDA 水平代表自由基損傷引起的細(xì)胞脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)程度；SOD 是清除細(xì)胞內(nèi)自由基，保護(hù)細(xì)胞免受氧化應(yīng)激損傷的關(guān)鍵酶；NO 是由內(nèi)皮細(xì)胞、上皮細(xì)胞和炎癥細(xì)胞等生成的一種小分子物質(zhì)，可通過(guò)多種途徑影響炎性反應(yīng)進(jìn)展。MDA、SOD、NO等水平異常反映氧化還原失衡，其會(huì)激活免疫系統(tǒng)，刺激腎和心血管發(fā)生炎癥和纖維化，導(dǎo)致心腎結(jié)構(gòu)和功能異常[8]。BNP 是心肌應(yīng)力增高時(shí)心室分泌的擴(kuò)血管神經(jīng)激素，是評(píng)估心臟功能的重要生物學(xué)標(biāo)志物，BNP 分泌增加可抑制體循環(huán)和腎血管收縮，緩解腎臟前負(fù)荷，改善腎臟鈉潴留，保護(hù)心臟[9]。EF 主要反映心肌收縮力，是評(píng)估心臟功能的又一重要指標(biāo)。Scr、BUN、Ccr 作為腎小球?yàn)V過(guò)率的標(biāo)志物，對(duì)早期腎功能損傷的檢測(cè)有重要意義。本研究結(jié)果得出，治療1 個(gè)月后，兩組患者M(jìn)DA、BNP、Scr、BUN 水平較治療前均顯著降低，且試驗(yàn)組明顯低于同一時(shí)間對(duì)照組；SOD、NO、EF、Ccr 水平較治療前均顯著升高，且試驗(yàn)組明顯高于同一時(shí)間對(duì)照組。表明真武湯能有效改善CRS 患者氧化應(yīng)激反應(yīng)，提高心腎功能。究其原因，中藥附子具有強(qiáng)心、升壓、擴(kuò)張外周血管、抗炎、增強(qiáng)機(jī)體抗氧化能力作用；白術(shù)具有顯著利尿作用；茯苓有利尿、增加心肌收縮力、增強(qiáng)免疫功能作用；白芍能增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，降低NO 合成水平，調(diào)節(jié)腎小球?yàn)V過(guò)膜通透性；生姜能擴(kuò)張血管，加速血液循環(huán)。多種藥物聯(lián)合服用可奏溫陽(yáng)行氣、活血利水之效[10]。

綜上所述，真武湯能改善氧化應(yīng)激指標(biāo)和心功能、腎功能指標(biāo)，緩解CRS 癥狀，適宜于臨床推廣應(yīng)用。