周 燦

（河南省信陽市第四人民醫(yī)院，河南 信陽 464000）

急性ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）是一種非常嚴(yán)重的心臟病發(fā)作類型[1]，STEMI 占心肌梗死表現(xiàn)的25%～40%[2]。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）是首選策略，它可以迅速再通梗塞動脈，顯著減少梗塞面積，改善臨床結(jié)果和遠(yuǎn)期預(yù)后[3-4]。然而，在接受直接PCI 的患者中，雖然沒有明顯的夾層血栓形成，痙攣或嚴(yán)重的殘余狹窄，但仍有30%～40%的患者可能出現(xiàn)無復(fù)流現(xiàn)象（NRP）[5-6]：再通后梗塞動脈的冠狀動脈血流仍可能受阻，不能維持心肌細(xì)胞灌注。NRP 是STEMI 患者PCI 術(shù)后常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，可擴(kuò)大心肌梗死面積，并伴有較高的再住院率和病死率[7]。許多治療方法努力預(yù)防或減少NRP 的發(fā)生，例如給予他汀類藥物和尼可地爾。部分研究已應(yīng)用尼可地爾治療PCI 術(shù)后患者的NRP，可能會改善患者無復(fù)流癥狀[8]，但仍缺乏高質(zhì)量隨機(jī)對照試驗(yàn)以顯示尼可地爾在急性STEMI 患者PCI 期間預(yù)防NRP 的有效性和安全性。鑒于此，本研究旨在探討預(yù)防性冠狀動脈內(nèi)給予尼可地爾是否可以減少接受PCI 的STEMI 患者的NRP 發(fā)生率，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)后，選取2020年7月至2021年7月于我院接受治療的280 例患有持續(xù)急性STEMI 適合住院PCI 并具有完整隨訪記錄的患者，按照隨機(jī)抽簽法分為觀察組和對照組。觀察組（給予尼可地爾治療）140 例，年齡（65.12±6.24）歲，男80 例，女60 例；對照組（給予0.9%氯化鈉溶液治療）140 例，年齡（64.57±5.95）歲，男76 例，女64 例。兩組患者年齡、性別、高血壓、血脂異常、2 型糖尿病、病變血管對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），詳見表1。

表1 根據(jù)描述性特征比較觀察組和對照組

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～85 歲；②12 h內(nèi)診斷出急性STEMI；③梗塞動脈完全閉塞。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腎功能不全；②合并PIC 手術(shù)史；③冠狀動脈旁路移植術(shù)史的患者。

1.3 方法

1.3.1 常規(guī)治療：兩組患者均服用抗血小板藥物阿司匹林300mg 和氯吡格雷600mg，肝素70U/kg PCI前動脈鞘管。

1.3.2 觀察組：在觀察組中，2mg 尼可地爾將在血栓抽吸導(dǎo)管冠狀動脈閉塞部位遠(yuǎn)端2mm 處注射。5min 后將重復(fù)血管造影以確定是否重復(fù)給予2 mg尼可地爾。任何患者的尼可地爾總劑量不應(yīng)超過6mg。

1.3.3 對照組：在對照組中，將在血栓抽吸導(dǎo)管冠狀動脈閉塞部位遠(yuǎn)端2mm 處注射2mL 生理鹽水。5min 后將重復(fù)血管造影以確定是否重復(fù)給予2mL生理鹽水。任何患者的尼可地爾總劑量不應(yīng)超過6mL。

1.4 觀察指標(biāo)：記錄兩組的NRP 的發(fā)生率、術(shù)后7d NT-proBNP、cTnT、CK-MB 的水平和術(shù)后7d LVEF（%）、WMSI，在PCI 之前和之后每4h，以及術(shù)后低血壓人數(shù)及主要心臟不良事件。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：運(yùn)用SPSS20.0 軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中NRP 發(fā)生率和心肌損傷指標(biāo)水平比較：兩組患者均獲隨訪，為期12月。觀察組術(shù)中NRP發(fā)生率明顯小于對照組（P<0.05）。術(shù)后7d，觀察組NT-proBNP、CK-MB、CTnI 均明顯小于對照組（P<0.05）。術(shù)前，兩組患者NT-proBNP、CK-MB、CTnI對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），詳見表2。

表2 根據(jù)術(shù)中NRP 發(fā)生率和心肌損傷指標(biāo)水平比較觀察組和對照組 （±s）

表2 根據(jù)術(shù)中NRP 發(fā)生率和心肌損傷指標(biāo)水平比較觀察組和對照組 （±s）

特征觀察組對照組t/χ2P年齡（歲）65.12±6.24 64.57±5.950.300.65性別（男/女）80/6076/640.230.63高血壓78671.730.18血脂異常73700.130.72 2 型糖尿病67600.710.40病變血管左前降支62590.160.93右前降支5356左回旋支2525

2.2 心功能指標(biāo)比較：兩組患者均獲隨訪，為期12月。術(shù)后7d，觀察組LVEF 明顯大于對照組（P<0.05）。術(shù)后7d，觀察組WMSI 明顯小于對照組（P<0.05）。術(shù)前，兩組患者LVEF、WMSI 對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），詳見表3。

表3 根據(jù)心功能指標(biāo)比較觀察組和對照組 （±s）

表3 根據(jù)心功能指標(biāo)比較觀察組和對照組 （±s）

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2.3 PCI 術(shù)后低血壓和主要心臟不良事件比較：兩組患者均獲隨訪，為期12 個(gè)月。觀察組術(shù)后低血壓、主要心臟不良事件均明顯小于對照組（P<0.05），詳見表4。

表4 根據(jù)PCI 術(shù)后低血壓和主要心臟不良事件比較觀察組和對照組

3 討論

急性ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）是一種嚴(yán)重危及生命的醫(yī)療緊急情況，由一條或多條冠狀動脈閉塞導(dǎo)致心肌損傷或壞死。再灌注治療對于STEMI 發(fā)病12～24h 內(nèi)是合理的方案。目前，PCI 被認(rèn)為是治療急性STEMI 最有效的措施之一[9-10]。在12h內(nèi)STEMI 發(fā)作時(shí)，PCI 可迅速再通相關(guān)梗死動脈，恢復(fù)心肌灌注，顯著減小急性STEMI 患者的梗死面積和降低死亡率。然而，冠狀動脈造影研究表明，大量患者患有NRP，再灌注不足PCI 后沒有冠狀動脈阻塞證據(jù)的心肌，這種現(xiàn)象被認(rèn)為是與內(nèi)皮損傷、炎癥、血管痙攣、血小板活化和聚集以及血栓栓塞有關(guān)[11-12]。NRP 是心肌損傷的標(biāo)志物，是缺血、梗塞和主要不良心血管事件發(fā)生率較高的預(yù)測因子。它會嚴(yán)重影響STEMI 患者的預(yù)后并增加病死率，因此在PCI 期間預(yù)防和減少STEMI 患者NRP 的發(fā)生具有重要意義。

已有報(bào)道尼可地爾可改善內(nèi)皮、炎癥、纖溶能力和穩(wěn)定斑塊[13-14]，而PCI 前預(yù)防性應(yīng)用尼可地爾可能減少NRP 的發(fā)生以及改善急性STEMI 的預(yù)后。因此，為了提供更高的臨床證據(jù)，我們嘗試進(jìn)行雙盲、隨機(jī)、安慰劑對照試驗(yàn)，以確定預(yù)防性冠狀動脈內(nèi)給予尼可地爾在急性STEMI 患者PCI 期間減少NRP 發(fā)生的有效性。觀察組術(shù)中NRP 發(fā)生率明顯小于對照組術(shù)中NRP 發(fā)生率。術(shù)后7d，觀察組NT-proBNP、CK-MB、CTnI 均明顯小于對照組NTproBNP、CK-MB、CTnI。術(shù)前，兩組患者NT-proBNP、CK-MB、CTnI 對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后7d，觀察組LVEF 明顯大于對照組。術(shù)后7d，觀察組WMSI 明顯小于對照組。術(shù)前，兩組患者LVEF、WMSI 對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[15]。觀察組術(shù)后低血壓、主要心臟不良事件均明顯小于對照組。結(jié)果表明預(yù)防性冠狀動脈內(nèi)給予尼可地爾可以減少接受PCI 的STEMI 患者的NRP 發(fā)生率，并且由于地爾可改善纖溶能力和穩(wěn)定斑塊，降低炎癥反應(yīng)，NTproBNP、CK-MB、CTnI 等心臟病指標(biāo)均明顯改善。尼可地爾是一種ATP 敏感的K[+]開啟劑，它可以擴(kuò)張冠狀動脈以增加血流量。

綜上所述，研究結(jié)果表明預(yù)防性冠狀動脈內(nèi)給予尼可地爾可能減少急性STEMI 患者PCI 期間NRP 發(fā)生，且是安全有效的，值得臨床廣泛推廣。