李玲玲 黃海量

（山東中醫(yī)藥大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，山東 濟(jì)南 250355）

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）又稱退行性膝關(guān)節(jié)炎、增生性膝關(guān)節(jié)炎，是由膝關(guān)節(jié)的退行性改變和慢性積累性磨損所致，以膝部軟骨變形、關(guān)節(jié)面反應(yīng)性增生及骨刺形成為主要病理改變，導(dǎo)致患者出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限并降低其生活質(zhì)量[1-2]。據(jù)相關(guān)資料顯示，KOA 多見于中老年人，且女性多于男性[3]，我國(guó)中老年人群中癥狀性KOA 的患病率為8.1%[4]，全球范圍內(nèi)總累及人數(shù)高達(dá)2.5 億人，隨著預(yù)期壽命的延長(zhǎng)及老年人口的增長(zhǎng)，預(yù)計(jì)這一數(shù)字在未來(lái)將迅速增加[5]。西醫(yī)治療KOA 大多采用基礎(chǔ)治療，如健康教育、非甾體類抗炎藥、止痛藥、關(guān)節(jié)內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉等，以減輕患者的疼痛和臨床癥狀為主。鎮(zhèn)痛抗炎類的非甾體類抗炎藥被大部分指南推薦為一線藥物，但多伴有胃腸道癥狀（如胃腸道出血）和心血管疾?。ㄐ募」Ｈ┑瘸Ｒ姴涣挤磻?yīng)[6-7]。祖國(guó)醫(yī)學(xué)中針灸治療KOA被相關(guān)指南歸為證據(jù)級(jí)別Ⅰa 級(jí)，推薦級(jí)別A 級(jí)[8]，且針灸具有療效顯著、應(yīng)用方便、經(jīng)濟(jì)安全等優(yōu)點(diǎn)，諸多臨床研究[9-10]及系統(tǒng)評(píng)價(jià)[11]報(bào)道了針灸治療KOA 療效確切。本研究旨在運(yùn)用聚類分析、關(guān)聯(lián)規(guī)則分析等數(shù)據(jù)挖掘的方法，探討針灸治療膝骨關(guān)節(jié)炎的選穴規(guī)律，以期為臨床治療提供行之有效的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索：計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方、維普等數(shù)據(jù)庫(kù)中針灸治療膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，檢索時(shí)間均從各數(shù)據(jù)庫(kù)建庫(kù)至2022年1月，檢索詞包括“針刺”“針灸”“溫針灸”“電針”“火針”“雷火灸”“毫針”“膝骨關(guān)節(jié)炎”“增生性膝關(guān)節(jié)炎”“退行性膝關(guān)節(jié)炎”“膝痹”“老年性關(guān)節(jié)炎”“隨機(jī)”及“隨機(jī)對(duì)照”等，采用主題詞聯(lián)合自由詞的方式靈活檢索各數(shù)據(jù)庫(kù)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：①文獻(xiàn)類型屬于臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；②研究對(duì)象為明確診斷為膝骨關(guān)節(jié)炎的患者；③試驗(yàn)組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)之上接受針灸療法；④須明確給出具體的針灸處方；⑤有明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)和療效標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：①重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；②動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、綜述、會(huì)議摘要、系統(tǒng)評(píng)價(jià)及Meta 分析等；③未給出具體針灸處方的文獻(xiàn)；④診斷標(biāo)準(zhǔn)不明確的文獻(xiàn)；⑤患者合并有其他疾病的文獻(xiàn)；⑥經(jīng)驗(yàn)取穴及非主流針灸療法的文獻(xiàn)；⑦不能獲取全文的文獻(xiàn)。

1.4 篩選文獻(xiàn)與數(shù)據(jù)處理：由2 名研究員（李玲玲，賈雨琦）按照嚴(yán)格的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)，并交叉核對(duì)。若遇分歧，則交由第三方（黃海量）仲裁。按照《腧穴名稱與定位》GB/T 12346-2006版[12]，將腧穴名稱進(jìn)行規(guī)范化處理，如將外膝眼穴規(guī)范為犢鼻穴、絕骨規(guī)范為懸鐘穴等。

1.5 研究方法：①將腧穴的使用頻次、歸經(jīng)、部位、特定穴等錄入Microsoft Excel 2019 進(jìn)行頻次統(tǒng)計(jì)和構(gòu)成比分析；②使用IBM SPSS Statistics 26.0 軟件對(duì)高頻腧穴（頻次＞10）運(yùn)用Pearson 相關(guān)性組間聯(lián)接進(jìn)行系統(tǒng)聚類分析；③使用IBM SPSS Modeler 18.0 按照Apriori 算法進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，得到針灸治療膝骨關(guān)節(jié)炎的核心針灸處方。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果：檢索數(shù)據(jù)庫(kù)共得到文獻(xiàn)1355篇，經(jīng)EndNote X9 文獻(xiàn)管理軟件剔除重復(fù)后得到1249 篇，通過(guò)逐層篩選，最終納入122 篇文獻(xiàn)，文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

2.2 腧穴使用頻次分析：針灸治療膝骨關(guān)節(jié)炎的122 個(gè)針灸處方中，包括45 個(gè)腧穴，共使用895次。使用頻次前6 位的腧穴依次是犢鼻、內(nèi)膝眼、血海、陽(yáng)陵泉、足三里和梁丘，分別占比12.96%、11.28%、10.39%、10.39%、9.50%和9.05%，高頻腧穴（頻次＞10）使用頻次見表1。

表1 針灸治療膝骨關(guān)節(jié)炎高頻腧穴 （頻次＞10）

2.3 腧穴歸經(jīng)分析：針灸治療膝骨關(guān)節(jié)炎的常用經(jīng)脈為足陽(yáng)明胃經(jīng)（286）、足太陰脾經(jīng)（176），分別占比31.96%、19.66%。十四經(jīng)穴、經(jīng)外奇穴、阿是穴使用頻次分別是695、148、52，分別占比77.65%、16.54%、5.81%，詳見表2。

表2 針灸治療膝骨關(guān)節(jié)炎腧穴歸經(jīng)

2.4 腧穴部位分析：按照頭頸部、胸腹部、腰背部、上肢部及下肢部的腧穴分類方法，針灸治療膝骨關(guān)節(jié)炎的腧穴主要集中在下肢部，包括31 個(gè)腧穴，共使用778 次，占比86.93%。其次是腰背部（35）和胸腹部（26），分別占比3.91%、2.91%，詳見表3。

表3 針灸治療膝骨關(guān)節(jié)炎腧穴部位

2.5 特定穴使用分析：針灸治療膝骨關(guān)節(jié)炎特定穴共使用559 次，主要是五輸穴（284）、八會(huì)穴（112）及郄穴（82），分別占比31.73%、12.51%、9.16%，詳見表4。

表4 針灸治療膝骨關(guān)節(jié)炎特定穴

2.6 聚類分析：對(duì)針灸治療膝骨關(guān)節(jié)炎的高頻腧穴（頻次＞10）進(jìn)行聚類分析，結(jié)果見圖2。共得到5個(gè)聚類群，分別為犢鼻-內(nèi)膝眼、足三里-委中、陽(yáng)陵泉-陰陵泉-血海-梁丘-鶴頂、三陰交-太溪及關(guān)元-腎俞-膝陽(yáng)關(guān)。

2.7 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析：對(duì)針灸治療膝骨關(guān)節(jié)炎的所選腧穴進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，當(dāng)鏈條數(shù)分別在10%、40%、80%及100%的網(wǎng)絡(luò)關(guān)系如圖3所示。按照Apriori 算法，設(shè)置置信度（前后項(xiàng)同時(shí)出現(xiàn)的概率）為95%，支持度為（前項(xiàng)出現(xiàn)的前提下后項(xiàng)出現(xiàn)的概率）50%，共得到15 組關(guān)聯(lián)規(guī)則。強(qiáng)關(guān)聯(lián)規(guī)則有犢鼻-內(nèi)膝眼、犢鼻-梁丘-內(nèi)膝眼、犢鼻-足三里-內(nèi)膝眼、犢鼻-血海-內(nèi)膝眼、犢鼻-陽(yáng)陵泉-內(nèi)膝眼等，詳見表5。

表5 針灸治療膝骨關(guān)節(jié)炎腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

3 討論

膝骨關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)“痹癥”“骨痹”“痿癥”范疇，認(rèn)為膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生與肝腎不足、氣血虧虛等內(nèi)因及外感風(fēng)、寒、濕、熱等邪氣有關(guān)，證屬本虛標(biāo)實(shí)、本痿標(biāo)痹[13-14]。肝主筋，膝為筋之腑，需要依賴肝血的濡養(yǎng)，若肝血虛，血不養(yǎng)筋則筋失所養(yǎng)，出現(xiàn)膝屈伸不利或遲緩萎縮無(wú)力等，腎主骨，骨依賴腎精氣的充養(yǎng)，腎氣虛則骨髓不充，出現(xiàn)骨憊懈墜、疏松無(wú)力[15-16]。外邪侵入機(jī)體，會(huì)痹阻關(guān)節(jié)肌肉經(jīng)絡(luò)并導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢而致病，以肢體關(guān)節(jié)及肌肉酸痛、麻木、重著、屈伸不利，甚或關(guān)節(jié)腫大灼熱為主要病癥[17-18]。而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)則認(rèn)為膝骨關(guān)節(jié)炎是一種以關(guān)節(jié)軟骨退變、軟骨下骨病變和滑膜炎癥為特征的慢性關(guān)節(jié)疾病，可能與關(guān)節(jié)損傷、肌肉功能、肥胖等高危因素有關(guān)[19-20]。針灸作為祖國(guó)醫(yī)學(xué)的重要組成部分，其治療膝骨關(guān)節(jié)炎的機(jī)制尚不明確，可能與降低白介素（IL）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）等炎性因子的表達(dá)[21]、抑制軟骨細(xì)胞凋亡[22]并調(diào)節(jié)五羥色胺、P 物質(zhì)及多巴胺等疼痛介質(zhì)的水平發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用等有關(guān)[23]，在膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床治療中具有簡(jiǎn)便廉驗(yàn)、無(wú)毒副作用等獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[24]。

針灸治療膝骨關(guān)節(jié)炎最常用腧穴為犢鼻和內(nèi)膝眼，《靈樞·本腧》云：“刺犢鼻者，屈不能伸”，犢鼻穴具有通經(jīng)活絡(luò)、疏風(fēng)散寒及理氣消腫的作用，《針灸集成》云：“內(nèi)膝眼主治膝冷痛不已”，內(nèi)膝眼屬下肢部經(jīng)外奇穴，郭倩等研究顯示[25]，溫針經(jīng)外奇穴對(duì)膝關(guān)節(jié)疑難雜癥具有特殊治療作用。此外，兩穴分別位于膝部髕骨與髕韌帶外側(cè)、內(nèi)側(cè)的凹陷中，體現(xiàn)了“腧穴所在，主治所及”的特點(diǎn)[26]。其次是血海、陽(yáng)陵泉、足三里和梁丘等穴，血海為血之歸聚處能化血為氣，有調(diào)血、祛風(fēng)、除濕的作用。陽(yáng)陵泉為膽經(jīng)之合穴、膽腑之下合穴及八會(huì)穴之筋會(huì)[27]，《銅人腧穴針灸圖經(jīng)》記載：“陽(yáng)陵泉主治膝伸不得屈，冷痹腳不仁”。向珊等[28]溫針灸陽(yáng)陵泉單穴治療膝骨關(guān)節(jié)炎研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組臨床總有效率高達(dá)92.50%，與對(duì)照組相比差異具有用統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。足三里是足陽(yáng)明經(jīng)的合穴及胃腑之下合穴屬胃絡(luò)脾，脾胃為氣血生化之源且陽(yáng)明經(jīng)多氣多血，具有補(bǔ)益氣血的功效。早在《內(nèi)經(jīng)·海論》中記載：“胃者水谷之海，其輸在氣街，下至三里”，可知該穴不僅行與腹部，而兼職全身上中下也，正如《靈樞·九針十二原》所言：“陽(yáng)有陰疾者，取之下陵三里”[29]。梁丘穴為足陽(yáng)明胃經(jīng)之郄穴，臨床上陽(yáng)經(jīng)郄穴多治急性疼痛，《針灸大成》也有記載：“梁丘主膝腳腰痛，冷痹不仁”[30]。

腧穴歸經(jīng)分析顯示，選取足經(jīng)為主，遵循“寧失其穴，勿失其經(jīng)”的原則[31]，也與《靈樞·周痹》中：“刺痹者，必先切循其下之六經(jīng)”記載一致[32]。使用頻次較高的經(jīng)脈為足陽(yáng)明胃經(jīng)和足太陰脾經(jīng)，胃經(jīng)經(jīng)髀關(guān)、伏兔穴下行至膝關(guān)節(jié)中，再沿脛骨外側(cè)前緣下行，而脾經(jīng)沿小腿內(nèi)側(cè)脛骨后緣上行，直至膝股部?jī)?nèi)側(cè)前緣，即體現(xiàn)“經(jīng)脈所過(guò)，主治所及”和表里經(jīng)取穴的特點(diǎn)[33]。除選取本經(jīng)腧穴外，若病在足陽(yáng)明經(jīng)可選取手陽(yáng)明經(jīng)上的曲池穴治療，《卷三·雜病十一穴歌》有言：“肘膝痛時(shí)刺曲池，進(jìn)針一寸是相宜”[34]，即符合同名經(jīng)取穴，又符合遠(yuǎn)近配穴。王瑩[35]研究顯示，腧穴配伍取穴在緩解膝骨關(guān)節(jié)炎患者疼痛、僵硬及日常生活活動(dòng)能力等方面要顯著優(yōu)于單穴治療，注重配穴而非單穴治療，與本研究結(jié)果較為一致。針灸治療膝骨關(guān)節(jié)炎的腧穴主要集中在下肢部，占腧穴分布總頻次的86.93%，符合近部取穴的原理，臨床治療也輔以針刺膝關(guān)節(jié)周圍的壓痛點(diǎn)，即“以痛為腧”[36]。中醫(yī)認(rèn)為該病病在筋骨，大杼穴為八會(huì)穴之骨會(huì)，如《素問(wèn)·骨空論》中記載：“膝痛不可屈伸，治其背內(nèi)”[37]。

關(guān)聯(lián)規(guī)則分析得到犢鼻-內(nèi)膝眼、犢鼻-梁丘-內(nèi)膝眼、犢鼻-足三里-內(nèi)膝眼、犢鼻-血海-內(nèi)膝眼、犢鼻-陽(yáng)陵泉-內(nèi)膝眼等關(guān)聯(lián)規(guī)則，其中犢鼻-內(nèi)膝眼關(guān)聯(lián)強(qiáng)度最高，支持度百分比和置信度百分比分別為82.79%、100.00%，是針灸治療膝骨關(guān)節(jié)炎的核心要穴。高強(qiáng)等[38]對(duì)犢鼻和內(nèi)膝眼兩穴行雷火溫針灸以探究其對(duì)風(fēng)寒入絡(luò)型膝骨關(guān)節(jié)炎臨床研究，研究結(jié)果顯示雷火溫針灸犢鼻和內(nèi)膝眼兩穴能有效改善膝骨關(guān)節(jié)炎患者的臨床癥狀及膝關(guān)節(jié)功能。張媛媛等[39]基于Wnt/β-catenin 信號(hào)通路探討電針犢鼻和內(nèi)膝眼兩穴對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎小鼠軟骨退變的影響的機(jī)制，研究結(jié)果顯示可能與降低基質(zhì)金屬蛋白酶-13、滑膜組織中白細(xì)胞介素-1β 的生成與表達(dá)，進(jìn)而抑制軟骨基質(zhì)的降解和軟骨細(xì)胞的凋亡并延緩膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)展進(jìn)程。對(duì)高頻腧穴（頻次＞10）進(jìn)行聚類分析，得到犢鼻-內(nèi)膝眼、足三里-委中、陽(yáng)陵泉-陰陵泉-血海-梁丘-鶴頂、三陰交-太溪及關(guān)元-腎俞-膝陽(yáng)關(guān)5 大聚類群。《素問(wèn)·痹論》有言：“風(fēng)、寒、濕三氣雜至，合而為痹”，風(fēng)邪偏盛之行痹，應(yīng)當(dāng)“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”，取血海以活血祛風(fēng)；寒邪偏盛之痛痹，取腎俞以益火之源，振奮陽(yáng)氣而祛寒邪；濕邪偏盛之著痹，取陰陵泉健脾除濕[40]。臨床治療可依據(jù)聚類分析和關(guān)聯(lián)規(guī)則分析得到的腧穴組合使用，以達(dá)到提高療效的目的，但臨床中也應(yīng)結(jié)合患者的具體證候而辨證施治。

綜上所述，針灸治療膝骨關(guān)節(jié)炎以下肢部穴位為主，注重局部取穴與循經(jīng)辨證取穴及五輸穴、八會(huì)穴、郄穴等特定穴的應(yīng)用，但本研究也存在一定缺陷：僅檢索了國(guó)內(nèi)知名數(shù)據(jù)庫(kù)，未檢索國(guó)外數(shù)據(jù)庫(kù)；對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)分型未作限制，可能存在一定潛在偏倚風(fēng)險(xiǎn)；納入文獻(xiàn)質(zhì)量參差不齊也會(huì)影響文章的研究結(jié)果，后續(xù)研究應(yīng)在本研究基礎(chǔ)之上進(jìn)一步完善針灸治療膝骨關(guān)節(jié)炎的選穴規(guī)律，以期為臨床治療提供一定的參考和借鑒。