韓春芝

（開(kāi)封市人民醫(yī)院麻醉科，河南 開(kāi)封 475000）

老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者大部分合并高血壓、糖尿病、呼吸系統(tǒng)疾病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病等眾多疾病[1～2]。本研究主要觀察超聲引導(dǎo)下腰骶神經(jīng)阻滯聯(lián)合吸入麻醉在老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中的實(shí)際效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2020年8月至2021年3月收取的老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者100 例，患者分為兩組。院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)本研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Societyof Anesthesiologists，ASA）分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)；患者年齡在60 歲以上；患者均首次實(shí)施全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療；患者對(duì)研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病及精神障礙；并發(fā)嚴(yán)重臟器疾??；治療依從性性較差；對(duì)于本研究選取的麻醉藥物過(guò)敏。對(duì)照組男20 例，女30 例，年齡62～79 歲，平均（68.41±2.14）歲；觀察組男28 例，女22 例，年齡61～78 歲，平均（67.71±2.04）歲。兩組患者的資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法：對(duì)照組實(shí)施氣管插入麻醉，對(duì)患者建立外周靜脈通道，輸入乳酸鈉林格液，同時(shí)監(jiān)測(cè)患者的心電圖、脈搏血氧飽和度、平均動(dòng)脈壓、呼吸頻率等各項(xiàng)指標(biāo)；對(duì)患者靜脈推注舒芬太尼0.5ug/kg，依托咪脂0.3mg/kg，咪達(dá)唑侖0.05mg/kg，順阿曲庫(kù)銨0.15mg/kg，實(shí)施麻醉誘導(dǎo)。采用0.15～0.3ug/kg 的瑞芬太尼，1%～2%的七氟烷以及3～7mg/kg 的丙泊酚，進(jìn)行麻醉維持，保證整個(gè)手術(shù)過(guò)程中的麻醉。觀察組實(shí)施超聲引導(dǎo)下腰骶神經(jīng)叢阻滯聯(lián)合吸入麻醉的方式?；颊呷?cè)臥位，設(shè)置第三四腰椎旁開(kāi)4cm為穿刺點(diǎn)，經(jīng)過(guò)常規(guī)消毒后，將超聲探頭與脊柱平面垂直，同時(shí)需要調(diào)整移動(dòng)探頭，需要清楚的看到第三到五腰椎橫突、腰大肌下方的圖像，然后進(jìn)針。針尖必須要與探頭靠近，在腰神經(jīng)叢回抽之后與注射器連接，如果無(wú)出現(xiàn)血液回流情況，可以對(duì)患者注射濃度0.25%左旋布比卡因聯(lián)合1%利多卡因，一共5mL，確定患者無(wú)不良反應(yīng)后，注射20mL，腰骶神經(jīng)叢阻滯成功后，在髂后上棘與股骨大轉(zhuǎn)子連線的中點(diǎn)放置超聲探頭，然后向下滑動(dòng)，直至圖像可以成功顯示患者的骶神經(jīng)叢，通過(guò)平面技術(shù)對(duì)患者持續(xù)注入5mL 混合液，如果患者未出現(xiàn)不良反應(yīng)，繼續(xù)注入10mL 混合液。完成阻滯之后，對(duì)患者靜脈推注舒芬太尼0.3～0.5ug/kg，順阿曲庫(kù)銨0.15mg/kg，依托咪脂0.3mg/kg，并進(jìn)行氣管插管。麻醉維持則選擇1%～2%的七氟烷，3～7mg/（kg·h）的丙泊酚、0.1～0.2ug/（kg·min）的瑞芬太尼。

1.3 觀察指標(biāo)：對(duì)比兩組患者的疼痛情況，疼痛評(píng)價(jià)采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visualanaloguescales，VAS）進(jìn)行。比較兩組患者的阻滯起效時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯完善時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間和感覺(jué)阻滯完善時(shí)間。觀察并對(duì)比兩組患者的臨床各項(xiàng)指標(biāo)，包括出院時(shí)間、拔管時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間。另外，認(rèn)知功能對(duì)比選擇簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表（Mini-mentalstateexamination，MMSE）、蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（Montrealcognitiveassessment，MoCA）進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估時(shí)間在術(shù)前和術(shù)后1d[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)意義：運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS21.0 處理研究數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用（±s）表示，采t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 疼痛評(píng)分比較：觀察組在不同階段的VAS 評(píng)分情況均要優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），詳見(jiàn)表1。

表1 VAS 評(píng)分情況比較 （±s）

表1 VAS 評(píng)分情況比較 （±s）

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2.2 臨床情況對(duì)比：對(duì)照組患者的各項(xiàng)指標(biāo)均沒(méi)有觀察組好（P<0.05），詳見(jiàn)表2。

表2 臨床各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)比 （±s）

表2 臨床各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)比 （±s）

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2.3 認(rèn)知功能對(duì)比：觀察組認(rèn)知功能比對(duì)照組好（P<0.05），詳見(jiàn)表3。

表3 認(rèn)知功能對(duì)比 （±s）

表3 認(rèn)知功能對(duì)比 （±s）

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2.4 阻滯時(shí)間比較：觀察組的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)阻滯起效和完善視角均要比對(duì)照組患者好（P<0.05），詳見(jiàn)表4。

表4 阻滯起效時(shí)間 （±s）

表4 阻滯起效時(shí)間 （±s）

感覺(jué)阻滯起效時(shí)間3.56±2.02對(duì)照組 50 3.68±2.64 12.76±5.31 7.69±3.54 2.03±1.41 t 7.35811.3226.4664.392 P＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05運(yùn)動(dòng)阻滯完善時(shí)間觀察組 50 8.65±3.98 23.65±4.25組別n運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間感覺(jué)阻滯完善時(shí)間12.54±3.95

3 討論

老年患者因?yàn)楹喜⒍喾N臟器功能衰退，同時(shí)伴有并發(fā)癥，所以導(dǎo)致老年患者實(shí)施麻醉的風(fēng)險(xiǎn)增加[3]。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)以往的麻醉方式是采用椎管內(nèi)麻醉，這一方式雖然具有非?？斓钠鹦俣龋瑓s具有確切的麻醉效果，但是會(huì)對(duì)交感神經(jīng)節(jié)前纖維造成阻滯，致使血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)。而靜脈內(nèi)麻醉則無(wú)法對(duì)手術(shù)區(qū)域的傳入神經(jīng)進(jìn)行阻斷，會(huì)導(dǎo)致患者血流動(dòng)力學(xué)變化，并且患者術(shù)后康復(fù)較慢，疼痛程度嚴(yán)重。所以對(duì)患者實(shí)施良好的麻醉方式非常重要，能夠改善患者預(yù)后[4]。另外，老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者在圍術(shù)期需要服用抗凝藥物，但這導(dǎo)致患者可能會(huì)出現(xiàn)硬膜外血腫。神經(jīng)阻滯可以麻醉患者的手術(shù)區(qū)域神經(jīng)，阻斷傳入神經(jīng)的痛覺(jué)傳導(dǎo)，以此來(lái)降低患者的疼痛感。神經(jīng)阻滯是將患者的神經(jīng)傳導(dǎo)功能暫時(shí)阻斷，操作非常簡(jiǎn)單，效果良好，可以確定阻滯范圍，并且不會(huì)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生影響[5-6]?；颊叩那闆r越嚴(yán)重，采取外周神經(jīng)阻滯也將會(huì)表現(xiàn)出更強(qiáng)大的作用。

近年來(lái)在麻醉科已經(jīng)開(kāi)始廣泛運(yùn)用超聲引導(dǎo)技術(shù)，該技術(shù)可以有效的提高定位準(zhǔn)確性，并且能夠減輕患者術(shù)后的疼痛程度。而對(duì)于患者的血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)行評(píng)估的標(biāo)準(zhǔn)中，包括心率、血氧飽和度、平均動(dòng)脈壓，這幾項(xiàng)數(shù)值的穩(wěn)定性是決定麻醉效果的標(biāo)準(zhǔn)。在超聲引導(dǎo)下，對(duì)患者實(shí)施腰骶神經(jīng)叢阻滯聯(lián)合吸入麻醉能夠阻滯局部傳入神經(jīng)，避免麻醉對(duì)于患者機(jī)體產(chǎn)生的不良刺激，從而保證血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定[7-8]。采用MMSE 及MoCA、阻滯情況、拔管時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、出院時(shí)間以及VAS 評(píng)分對(duì)腰骶神經(jīng)叢阻滯聯(lián)合吸入麻醉的效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。不僅可以評(píng)估患者的疼痛情況，還可以評(píng)估患者術(shù)后恢復(fù)情況。而MMSE、MoCA 可以有效的評(píng)估患者自身的認(rèn)知功能。因?yàn)樵趹?yīng)用麻醉藥物之后，許多患者會(huì)出現(xiàn)短暫的認(rèn)知功能障礙。

本研究探討老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者實(shí)施超聲引導(dǎo)下吸入麻醉聯(lián)合腰骶神經(jīng)叢阻滯的效果。結(jié)果顯示，阻滯時(shí)間比較，觀察組要比對(duì)照組患者的效果更好。而各項(xiàng)臨床活動(dòng)指標(biāo)比較，同樣是觀察組比對(duì)照組患者好。比較兩組患者的認(rèn)知功能，結(jié)果顯示觀察組優(yōu)于對(duì)照組。而VAS 評(píng)分情況對(duì)比，對(duì)照組的疼痛評(píng)分高于觀察組。

綜上所述，老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者采用超聲引導(dǎo)下腰骶神經(jīng)叢阻滯聯(lián)合吸入麻醉，其麻醉效果非常顯著，可以有效減輕患者的疼痛程度，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，改善患者術(shù)后的認(rèn)知功能、臨床指標(biāo)。除此之外，對(duì)于老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者實(shí)施腰骶神經(jīng)叢阻滯和吸入麻醉，患者出現(xiàn)不良反應(yīng)的幾率較小，建議在臨床中推廣和應(yīng)用。