楊麗萍

（漯河市高等專科學(xué)校第三附屬醫(yī)院，河南 漯河 462300）

妊娠期糖尿?。℅estational diabetes mellitus，GDM）孕婦高血糖環(huán)境容易引發(fā)糖尿病酮癥酸中毒及高胰島素血癥，增加機(jī)體代謝率，降低母體血容量及胎盤血供，從而導(dǎo)致胎兒處于缺血缺氧狀況，進(jìn)而引發(fā)胎兒宮內(nèi)窘迫（Fetal distress，F(xiàn)D）[1]。FD 不僅會增加剖宮產(chǎn)率，還會引起胎兒發(fā)育遲緩、智力障礙，甚至胎死宮內(nèi)等嚴(yán)重不良妊娠結(jié)局，對母嬰安全造成嚴(yán)重威脅[2]。因此，積極尋找GDM 孕婦發(fā)生FD 的影響因素十分必要。朱潔[3]等研究表明，B族溶血性鏈球菌陽性、血清人胎盤催乳素低表達(dá)、血清雌三醇低表達(dá)均為FD 發(fā)生的危險(xiǎn)因素，但仍有其他可能因素有待進(jìn)一步探索?；诖耍狙芯恐饕治鯣DM 孕婦發(fā)生FD 的影響因素，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本研究經(jīng)漯河市醫(yī)專第三附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，選擇2019年5月至2020年5月于我院進(jìn)行產(chǎn)檢及分娩的178 例GDM孕婦為研究對象，孕婦及家屬均簽署本研究知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①GDM 符合《妊娠合并糖尿病診治指南（2014）》[4]中相關(guān)規(guī)定，且孕24～28 周經(jīng)糖篩查試驗(yàn)確診；②均于本院接受規(guī)范化降糖治療者；③均于本院建卡，定期至院產(chǎn)檢并完成分娩者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①胎兒畸形者；②孕前存在糖尿病者；③多胎妊娠者；④母兒血型不合者。

1.2 方法

1.2.1 FD 判定及分組方法：參照《婦產(chǎn)科學(xué)》[5]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)判定FD 發(fā)生情況：胎心率160 次/min 以上或110 次/min 以下；胎動＜10 次/12h 或＜3 次/h；初期胎動頻繁，繼而逐漸減弱，次數(shù)減少，羊水糞染，呈草綠色；存在上述1 項(xiàng)及以上癥狀則可判定為發(fā)生FD，將發(fā)生FD 的孕婦納入發(fā)生組，反之則納入未發(fā)生組。

1.2.2 基線資料采集分析方法：設(shè)計(jì)基線資料調(diào)查表，調(diào)查表克倫巴赫系數(shù)為0.829，重測效度為0.823，調(diào)查內(nèi)容主要包括年齡、產(chǎn)次（0 次、≥1次）、合并妊娠期高血壓（是、否）、前置胎盤（是、否）、臍帶繞頸（是、否）、過期妊娠（是、否）、血清脂聯(lián)素（Adiponectin，ADPN）水平。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：運(yùn)用SPSS24.0 軟件處理數(shù)據(jù)，全部計(jì)量資料均經(jīng)Shapiro-Wilk 正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布計(jì)量資料以表示，組間比較用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用n 和%表示，采用χ2檢驗(yàn)；用Logistic 回歸分析GDM 孕婦發(fā)生FD 的影響因素，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 GDM 孕婦FD 發(fā)生情況：全部178 例GDM 孕婦中，36 例發(fā)生FD，占20.22%。

2.2 發(fā)生FD 與未發(fā)生FD 的GDM 孕婦基線資料比較：發(fā)生組合并妊娠期高血壓疾病、過期妊娠占比高于未發(fā)生組，血清ADPN 水平低于未發(fā)生組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；組間其他資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），詳見表1。

表1 發(fā)生FD 與未發(fā)生FD 的GDM 孕婦基線資料比較 [n（%）]

2.3 DM 孕婦發(fā)生FD 影響因素的Logistic 回歸分析結(jié)果：合并妊娠期高血壓疾病、過期妊娠均為GDM 孕婦發(fā)生FD 的危險(xiǎn)因素（OR＞1，P<0.05），血清ADPN 高表達(dá)是GDM 孕婦發(fā)生FD 的保護(hù)因素（OR＜1，P<0.05），詳見表2。

表2 GDM 孕婦發(fā)生FD 影響因素的Logistic 回歸分析結(jié)果

3 討論

FD 是GDM 孕婦圍產(chǎn)期常見不良結(jié)局，可增加圍產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥及死亡風(fēng)險(xiǎn)，威脅圍產(chǎn)兒生命安全[6]。王金鳳等[7]報(bào)道，GDM 孕婦FD 發(fā)生率約為20.00%。本研究全部178 例GDM 孕婦中，36 例發(fā)生FD，占20.22%，可見，積極尋找GDM 孕婦發(fā)生FD 的因素具有重要意義。

本研究經(jīng)Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，合并妊娠期高血壓疾病、過期妊娠均為GDM 孕婦發(fā)生FD的影響因素，血清ADPN 高表達(dá)是GDM 孕婦發(fā)生FD 的保護(hù)因素，逐個(gè)分析原因可能為：合并妊娠期高血壓：合并妊娠期高血壓孕婦常伴有子宮血管痙攣，可誘發(fā)子宮肌層血管及子宮內(nèi)膜出現(xiàn)粥樣硬化，導(dǎo)致子宮小動脈及遠(yuǎn)端毛細(xì)血管微血栓的形成，使子宮血管變窄，增加子宮動脈阻力，減少子宮與胎盤血管血流量，使子宮處于缺血、缺氧狀態(tài)，從而誘發(fā)FD[8-9]。此外，妊娠期高血壓孕婦需服用降壓藥控制血壓水平，但若用藥不規(guī)范，可能會引起宮內(nèi)血壓過低，減少子宮與胎盤血供，從而導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)缺血缺氧，誘發(fā)FD[10]。對此建議，臨床應(yīng)加強(qiáng)對合并妊娠期高血壓孕婦血壓水平的監(jiān)測，并囑咐其嚴(yán)格遵照醫(yī)囑使用降壓藥物，平穩(wěn)控制血壓水平，增加子宮與胎盤血供，改善子宮環(huán)境，從而降低FD 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

過期妊娠孕婦已發(fā)育成熟的胎盤會發(fā)生退行性變化，胎盤床螺旋動脈壁逐漸增厚，動脈管腔逐漸變窄，胎盤細(xì)胞組織呈現(xiàn)纖維素樣壞死，從而導(dǎo)致胎盤交換面積減少，胎盤血液灌注量下降及胎盤小葉鈣化、纖維化，進(jìn)而造成胎兒宮內(nèi)缺血、缺氧與酸中毒，引發(fā)FD[11-12]。此外，過期妊娠孕婦胎盤老化會導(dǎo)致胎盤功能下降，使羊膜與絨毛失去正常透析作用，引起羊水代謝障礙，羊水量減少，從而導(dǎo)致臍帶缺乏緩沖而受壓，影響子宮血供，導(dǎo)致胎兒缺血缺氧，引發(fā)FD[13]。對此建議，臨床應(yīng)加強(qiáng)對孕婦及家屬的健康教育，向其強(qiáng)調(diào)過期妊娠對母嬰安全的威脅，告知其足月妊娠后可擇期引產(chǎn)，對于無臨產(chǎn)征兆且胎盤功能良好的孕婦，需密切監(jiān)測胎盤成熟度、羊水量、胎兒宮內(nèi)情況，一旦發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)進(jìn)行終止妊娠，從而降低FD 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

ADPN 是脂肪細(xì)胞分泌的一種蛋白質(zhì)，可刺激脂肪酸氧化，降低餐后脂肪酸、甘油三脂水平，抑制機(jī)體胰島素抵抗，從而提高葡萄糖利用率，改善糖代謝，降低機(jī)體血糖水平。血清ADPN 低表達(dá)可降低機(jī)體胰島素敏感性，增加機(jī)體血糖水平，而高血糖可導(dǎo)致血管病變，損傷子宮及臍動脈血管內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致血管管腔狹窄及血管痙攣，從而增加血管阻力，減少胎盤血供，導(dǎo)致胎兒缺氧，進(jìn)而增加FD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[14-15]。對此建議，臨床可通過監(jiān)測GDM 孕婦血清ADPN 水平評估患者FD 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對于血清ADPN 低表達(dá)的孕婦，應(yīng)盡快結(jié)束妊娠，從而降低FD 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，合并妊娠期高血壓疾病、過期妊娠均為GDM 孕婦發(fā)生FD 的影響因素，血清ADPN高表達(dá)是GDM 孕婦發(fā)生FD 的保護(hù)因素，臨床需針對上述因素采取有效措施進(jìn)行干預(yù)，以降低GDM孕婦FD 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。