邢 娟, 周 媛, 孫藏藏

(揚(yáng)州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院/江蘇省蘇北人民醫(yī)院, 江蘇 揚(yáng)州, 225001)

頸髓損傷是由外界直接暴力或間接暴力等原因引起的頸部脊髓結(jié)構(gòu)和功能損傷，頸髓損傷后患者常伴有呼吸功能受損，需要行院內(nèi)及出院后氣道康復(fù)護(hù)理，但傳統(tǒng)護(hù)理模式已經(jīng)不能滿足該類型患者護(hù)理需求。綜合護(hù)理干預(yù)是在患者氣道基礎(chǔ)功能重建的同時(shí)強(qiáng)化基礎(chǔ)護(hù)理、家屬支持功能，完善出院后隨訪機(jī)制，提升康復(fù)護(hù)理質(zhì)量，使患者獲得更高品質(zhì)的護(hù)理服務(wù)[1]。研究[2]表明，綜合護(hù)理干預(yù)運(yùn)用在呼吸系統(tǒng)重癥患者護(hù)理中有良好效果。本研究選取100例頸髓損傷患者為研究對(duì)象，探討綜合護(hù)理干預(yù)在促進(jìn)頸髓損傷患者呼吸道功能康復(fù)的作用，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年9月—2021年9月脊柱外科收治的頸髓損傷患者100例為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組，每組50例。對(duì)照組男27例，女23例; 年齡19～72歲，平均年齡(48.5±8.9)歲; 病程3～12個(gè)月，平均病程(7.2±2.5)個(gè)月。實(shí)驗(yàn)組男26例，女24例; 年齡19～72歲，平均年齡(48.2±9.2)歲; 病程3～12個(gè)月，平均病程(7.3±2.3)個(gè)月, 2組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組均采取頸椎前(后)路減壓植骨融合內(nèi)固定(椎管內(nèi)腫瘤切除)等手術(shù)，見表1。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 經(jīng)核磁共振成像(MRI)、CT檢查診斷為頸髓損傷、頸椎病、頸椎椎管狹窄、頸椎腫瘤、頸椎后縱韌帶鈣化、多發(fā)性損傷并行手術(shù)的患者; ② 年齡>18歲者; ③ 神志清楚、自愿參加研究并簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 患者1個(gè)月內(nèi)有不穩(wěn)定型心絞痛和心肌梗死病史者; ② 患有感染、其他腫瘤、先天發(fā)育不良等影響肺功能的患者; ③ 伴有嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)、哮喘或氣道高敏反應(yīng)的患者; ④ 患者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)障礙等疾病，不能配合康復(fù)鍛煉者; ⑤ 隨訪中斷者。

表1 2組一般資料比較[n(%)]

1.2 方法

對(duì)照組給予脊柱外科圍術(shù)期常規(guī)護(hù)理。做好術(shù)前準(zhǔn)備，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，呼吸功能訓(xùn)練等; 術(shù)后密切觀察患者生命體征、病情變化、肢體運(yùn)動(dòng)感覺等變化，維持呼吸道及管道通暢，評(píng)估患者肢體功能及肌力情況，并加強(qiáng)心理護(hù)理。出院后1周行電話隨訪，手術(shù)后8周門診隨訪。

實(shí)驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用綜合護(hù)理干預(yù)。① 成立氣道康復(fù)團(tuán)隊(duì): 團(tuán)隊(duì)由脊柱外科醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士與康復(fù)治療師組成，對(duì)患者進(jìn)行呼吸道診治、氣道康復(fù)計(jì)劃的擬定及康復(fù)效果的評(píng)價(jià)。其中，康復(fù)評(píng)定工作由責(zé)任護(hù)士或治療師經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)后記錄患者術(shù)前以及術(shù)后1、4、8周的康復(fù)情況。由臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)豐富、專業(yè)水平高的骨干人員組成專項(xiàng)護(hù)理小組，選定1名高年資護(hù)士或氣道康復(fù)護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士為組長(zhǎng)，指導(dǎo)并督查責(zé)任護(hù)士措施的落實(shí)情況，明確各自工作職責(zé)、確保責(zé)任到個(gè)人。② 制訂個(gè)體化干預(yù)方案: 團(tuán)隊(duì)成員術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與氣道評(píng)估，制訂康復(fù)鍛煉方案，術(shù)前、術(shù)后執(zhí)行康復(fù)指導(dǎo)和治療。③ 呼吸功能訓(xùn)練: 訓(xùn)練包括吸氣肌鍛煉、呼氣肌鍛煉、縮唇呼吸訓(xùn)練、咳嗽鍛煉等; 每日傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練6 h, 綜合性呼吸訓(xùn)練2 h, 每周6 d, 訓(xùn)練周期為8周。④ 效果觀察: 對(duì)患者呼吸狀況進(jìn)行觀察，及時(shí)排痰，確?；颊吆粑劳〞? 觀察病情及生命體征，密切觀察患者意識(shí)、疼痛、肢體運(yùn)動(dòng)感覺等情況，維持生命體征穩(wěn)定，預(yù)防并發(fā)癥。⑤ 康復(fù)訓(xùn)練方法指導(dǎo): 按康復(fù)計(jì)劃，聯(lián)合患者家屬共同協(xié)助患者實(shí)施，建立患者家屬微信平臺(tái)，綜合護(hù)理干預(yù)組成員專人在微信平臺(tái)上進(jìn)行指導(dǎo)，并指導(dǎo)患者術(shù)后4、8周門診隨訪。居家自行康復(fù)訓(xùn)練的患者，由科室護(hù)理骨干承擔(dān)回訪工作，追蹤患者自行康復(fù)執(zhí)行情況，對(duì)不良生活習(xí)慣(吸煙等不良嗜好、缺乏日?？祻?fù)等)給予指導(dǎo)。⑥ 心理護(hù)理: 對(duì)患者焦慮、恐懼、悲觀、抑郁等心理問題給予疏導(dǎo)、安慰、鼓勵(lì)，幫助患者克服不良心理，積極面對(duì)疾病，配合治療。

1.3 觀察指標(biāo)

① 肺功能: 包括用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼氣量(FEV1)、25%肺活量時(shí)的用力呼氣流量(FEF25%)和呼氣最大流速(PEF)。② Borg呼吸困難與疲勞評(píng)分、醫(yī)學(xué)研究會(huì)呼吸困難量表(MRC)評(píng)分: Borg呼吸困難與疲勞評(píng)分量表由10級(jí)構(gòu)成, 0級(jí)表示休息時(shí)的呼吸狀況, 10級(jí)表示極度劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)的呼吸努力程度，采取10分制，得分越低提示呼吸狀況越好[3]。MRC評(píng)分量表為主觀癥狀量表，采取5分制，評(píng)分越低提示癥狀越輕微，可采用肺保護(hù)通氣策略[4]。③ 疼痛程度: 采用數(shù)字評(píng)分法(NRS)評(píng)估疼痛程度, 0～10分代表不同程度疼痛, 0分為無痛, 1～3分為輕度疼痛, 4～6分為中度疼痛, 7～10分為重度疼痛[5-6]。④ 焦慮、抑郁程度: 采用焦慮自評(píng)量表(SAS)、抑郁自評(píng)量表(SDS)對(duì)患者進(jìn)行焦慮與抑郁心理狀況評(píng)估，分?jǐn)?shù)越低表示心理狀態(tài)越好[7]。⑤ 日常生活活動(dòng)能力(ADL)評(píng)分: 運(yùn)用Barthel指數(shù)評(píng)定量表對(duì)日常生活活動(dòng)能力進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)項(xiàng)目共10項(xiàng)，每項(xiàng)最高分為10分，總分100分，60分以上表示輕度功能障礙, 40～60分表示中度功能障礙, 40分以下表示重度功能障礙，評(píng)分越高提示日常生活活動(dòng)能力越強(qiáng)[8]。⑥ 6 min步行試驗(yàn)(6MWT)用于檢查患者運(yùn)動(dòng)耐力。⑦ 護(hù)理滿意度: 患者出院前評(píng)價(jià)患者對(duì)護(hù)理的滿意度，選擇條目包括滿意、一般、不滿意，護(hù)理滿意度=(滿意人數(shù)+一般人數(shù))/總?cè)藬?shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

干預(yù)前, 2組FVC、FEV1、FEF25%和PEF比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 干預(yù)2個(gè)月后，實(shí)驗(yàn)組FVC、FEV1、FEF25%和PEF均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表2。

表2 2組肺通氣功能指標(biāo)比較

干預(yù)2個(gè)月后，實(shí)驗(yàn)組Borg呼吸困難與疲勞評(píng)分、MRC評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01); 干預(yù)2個(gè)月后，實(shí)驗(yàn)組NRS、SAS、SDS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01); 干預(yù)2個(gè)月后，實(shí)驗(yàn)組6MWT、Barthel指數(shù)大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01); 干預(yù)2個(gè)月后，實(shí)驗(yàn)組的護(hù)理滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組相關(guān)指標(biāo)比較

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組綜合護(hù)理干預(yù)后的FVC、FEV1、FEF25%和PEF均高于對(duì)照組，與鄭瑞強(qiáng)等[7]研究結(jié)果相似，表明綜合護(hù)理干預(yù)能夠降低頸髓損傷患者肺部感染的發(fā)生率，改善肺通氣障礙。實(shí)驗(yàn)組Borg評(píng)分、MRC評(píng)分低于對(duì)照組，說明實(shí)施綜合護(hù)理干預(yù)能夠改善呼吸困難與呼吸肌疲勞，優(yōu)化頸髓損傷患者呼吸道管理，與溫雅等[2]研究結(jié)果一致。實(shí)驗(yàn)組NRS評(píng)分、SAS評(píng)分、SDS評(píng)分降低, 6MWT、Barthel指數(shù)評(píng)分升高，與王海波[4]、謝婧等[9]研究結(jié)果相一致，提示綜合護(hù)理干預(yù)可減輕頸髓損傷患者疼痛，改善患者康復(fù)心態(tài)，加強(qiáng)患者肺部各肌群的收縮強(qiáng)度，提升生活自理質(zhì)量和日常生活活動(dòng)能力。實(shí)驗(yàn)組護(hù)理滿意度高于對(duì)照組，與趙彩等[10]研究結(jié)果一致。綜合護(hù)理干預(yù)不僅重視患者的功能康復(fù)，更注重患者家屬的參與及出院后延續(xù)護(hù)理，從而提高患者滿意度和康復(fù)質(zhì)量。

頸髓損傷患者的病情危重，病死率高，醫(yī)師、護(hù)理、康復(fù)整合干預(yù)尤為重要。護(hù)理與醫(yī)生、康復(fù)師等團(tuán)隊(duì)協(xié)同管理患者，能夠使護(hù)理工作更為科學(xué)、專業(yè)和安全[11], 降低并發(fā)癥發(fā)生率，縮短患者住院時(shí)間。本研究未做到長(zhǎng)期跟蹤隨訪，后續(xù)可建立分級(jí)隨訪機(jī)制。一級(jí)隨訪能夠了解出院患者治療效果、病情變化及康復(fù)情況，指導(dǎo)患者正確服藥，繼續(xù)康復(fù)訓(xùn)練和進(jìn)行健康教育；對(duì)患者存在的問題進(jìn)行講解，滿足患者的健康咨詢要求，并提醒患者根據(jù)病情來院復(fù)診并告知具體流程。二級(jí)隨訪需監(jiān)督一級(jí)隨訪情況，聽取患者對(duì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)德、醫(yī)風(fēng)等方面的意見和建議，以提升綜合護(hù)理干預(yù)服務(wù)質(zhì)量。

綜上所述，綜合護(hù)理干預(yù)可有效改善頸髓損傷患者的肺功能，降低肺部感染發(fā)生率，改善肺通氣障礙，減輕疼痛，緩解呼吸困難與呼吸肌疲勞，提高日常生活活動(dòng)能力和護(hù)理滿意度。