廖媛，汪嶸，王茂源，王思佳，郭雪梅，黃穎

（1.贛南醫(yī)學(xué)院康復(fù)學(xué)院，江西 贛州 341000；2.廣東省中醫(yī)院理療科，廣東 廣州 510000；3.贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院康復(fù)科，江西 贛州 341000；4.深圳市羅湖區(qū)慢性病防治院，廣東 深圳 518000；5.贛南醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生與健康管理學(xué)院，江西 贛州 341000）

產(chǎn)后抑郁障礙（postpartum depression，PPD）指既往無精神障礙史的產(chǎn)婦在產(chǎn)后2～6周左右，出現(xiàn)以情緒持續(xù)低落為基本特征，伴發(fā)疲乏、睡眠障礙、食欲下降、照顧新生兒力不從心和愧疚感、注意力下降和自我孤立等癥狀的精神障礙［1］。很多患者伴有絕望感，甚至表現(xiàn)出自殺或殺嬰傾向來求得身心的解脫。研究顯示，我國PPD患病率平均為14.7%，與目前國際上比較公認(rèn)的10%～15%的患病率基本一致［2］。近年來產(chǎn)后抑郁患病率呈不斷上升趨勢(shì)，且復(fù)發(fā)率高，嚴(yán)重影響到產(chǎn)婦身心健康、嬰幼兒成長發(fā)育及家庭環(huán)境的和諧。迄今為止，美國食品藥品監(jiān)督管理局（Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）和中國國家食品藥品監(jiān)督管理局（China Food and Drug Administration，CFDA）均未正式批準(zhǔn)任何一種用于哺乳期PPD治療的精神藥物。產(chǎn)后抑郁障礙防治指南［3-4］中指出，當(dāng)前治療產(chǎn)后抑郁的三種主要方法是藥物治療、心理治療和物理治療，并且已有眾多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示，綜合干預(yù)治療的效果優(yōu)于任何一種單一的治療手段。但目前關(guān)于產(chǎn)后抑郁的發(fā)病機(jī)制尚不明確，其防治工作也仍處于探索階段，尚無成熟的系統(tǒng)管理模式［5］。

由于藥物不良反應(yīng)及母乳喂養(yǎng)的限制，越來越多臨床研究工作者將研究重點(diǎn)轉(zhuǎn)向了補(bǔ)充替代療法。針刺作為祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的一部分，具有疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和陰陽、扶正祛邪的功能，有益于患者的身心康復(fù)，且在我國具有良好的群眾基礎(chǔ)。系統(tǒng)評(píng)價(jià)表明［6-7］，針刺對(duì)改善PPD患者的抑郁程度具有一定的積極作用，且不良反應(yīng)少，但在文獻(xiàn)研究過程中發(fā)現(xiàn)，針刺治療PPD的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（Randomized controlled trial，RCT）水平參差不齊。

本文采用國際公認(rèn)的Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具［8］、CONSORT聲明［9］（2010年版）、STRICTA標(biāo)準(zhǔn)［10］等評(píng)價(jià)工具對(duì)納入的RCT進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，并給出針對(duì)性建議，旨在規(guī)范臨床研究流程，提高臨床試驗(yàn)報(bào)告及醫(yī)學(xué)期刊質(zhì)量，進(jìn)一步輔助臨床研究成果的轉(zhuǎn)化運(yùn)用及推廣實(shí)踐。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。

1.1.2 研究對(duì)象診斷明確的產(chǎn)后抑郁癥患者。

1.1.3 干預(yù)措施實(shí)驗(yàn)組：針刺或針刺加其他療法；對(duì)照組：不含針刺療法。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo)涉及產(chǎn)后抑郁癥狀相關(guān)指標(biāo)，包括愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表（Edinburgh postnatal depression scale，EPDS）、抑郁自評(píng)量表（Self-rating depression scale，SDS）、漢密爾頓抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD）等。

1.2 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)①重復(fù)發(fā)表的文章；②非中英文文章；③無法獲取全文內(nèi)容的文章；④動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究。

1.3 文獻(xiàn)檢索策略計(jì)算機(jī)檢索Pubmed、Embase、The Cochrane library、中國知網(wǎng)（CNKI）、中國生物醫(yī)學(xué)期刊文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（VIP）和萬方醫(yī)藥期刊數(shù)據(jù)庫（Wangfang Data）7個(gè)國內(nèi)外電子數(shù)據(jù)庫，檢索針刺治療產(chǎn)后抑郁癥相關(guān)的RCT，檢索時(shí)間限定為建庫以后至2021年5月19日。中文檢索詞包括：電針、針刺、針、產(chǎn)后抑郁、產(chǎn)后抑郁癥、產(chǎn)后抑郁障礙、隨機(jī)等；英文檢索詞包括：electroacupuncture、acupuncture、postnatal depression、randomized controlled trial等。

1.4 文獻(xiàn)篩選和資料提取文獻(xiàn)篩選時(shí)首先將各個(gè)數(shù)據(jù)庫檢索到的題錄信息導(dǎo)入NoteExpress V3.2，使用軟件查重后，閱讀文題及摘要，排除明顯不符合要求的文獻(xiàn)后，進(jìn)一步閱讀全文，依據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步篩選納入分析的文獻(xiàn)。2名研究者各自獨(dú)立篩選文獻(xiàn)，并交叉進(jìn)行數(shù)據(jù)核對(duì)，如有意見分歧，則邀請(qǐng)第3名研究者參與進(jìn)行協(xié)商討論，直到達(dá)成統(tǒng)一意見。

1.5 質(zhì)量評(píng)價(jià)工具

1.5.1 Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具包括隨機(jī)序列的產(chǎn)生、分配隱藏、實(shí)施者和參與者的盲法、結(jié)局評(píng)估者的盲法、數(shù)據(jù)的完整性、選擇性報(bào)道及其他偏倚7個(gè)部分。評(píng)價(jià)過程按照文獻(xiàn)報(bào)道情況給予“低風(fēng)險(xiǎn)”“高風(fēng)險(xiǎn)”及“不清楚”的評(píng)價(jià)，3個(gè)以下“低風(fēng)險(xiǎn)”者視為低質(zhì)量RCT，3個(gè)及以上“低風(fēng)險(xiǎn)”者視為高質(zhì)量RCT。

1.5.2 CONSORT聲明2010版及STRICTA標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)CONSORT聲明2010版包括文題和摘要、引言、方法、結(jié)果、討論以及其他信息6個(gè)部分，共25個(gè)條目。STRICTA標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)包括針刺治療的合理性、針刺的細(xì)節(jié)、治療方案、其他干預(yù)措施、治療師的背景及對(duì)照或?qū)φ崭深A(yù)6個(gè)部分，共6個(gè)條目。評(píng)價(jià)過程均按照聲明條目對(duì)報(bào)告情況給予“是”或“否”的評(píng)價(jià)，所有條目評(píng)價(jià)完畢后，統(tǒng)計(jì)各條目滿足文獻(xiàn)數(shù)并計(jì)算百分率。針對(duì)部分具有“適用性”條件的評(píng)價(jià)條目，當(dāng)條目適用評(píng)價(jià)時(shí)納入質(zhì)量總體分析，不適用則不納入結(jié)論處進(jìn)行討論。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程及基本信息7個(gè)國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫共檢出針刺治療產(chǎn)后抑郁障礙相關(guān)RCT 321篇，其 中Pubmed 15篇，Embase 34篇，The Cochrane library 30篇，CNKI 111篇，CBM 8篇，VIP 42篇，Wangfang Data 81篇。通過逐層篩選，最終納入分析文獻(xiàn)35篇［11-45］，具體文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

圖1 篩選流程圖

2.2 納入研究的RCT基本情況本次研究共納入35篇RCT進(jìn)行分析，發(fā)表時(shí)間為2007—2020年，發(fā)文 量 總 體 較 平 穩(wěn)（圖2），其 中34篇 文 獻(xiàn)［13-46］（97.14%）發(fā)表于2010（含）年以后。

圖2 文獻(xiàn)發(fā)表年限

2.3 質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.3.1 Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果納入分析的35篇RCT中 偏 倚 風(fēng) 險(xiǎn) 較 低 的 研 究 有4篇［15，20，22，43］（11.43%）。⑴盲法實(shí)施：13篇（37.14%）采用了隨機(jī)數(shù)字或計(jì)算機(jī)隨機(jī)等低風(fēng)險(xiǎn)分配方法，4篇（11.43%）采用密閉信封發(fā)放隨機(jī)數(shù)字以保證分配隱藏的實(shí)施，1篇（2.86%）報(bào)告了對(duì)實(shí)施者和參與者設(shè)盲，均有利于盲法的實(shí)施。6篇（17.14%）采用按就診順序進(jìn)行隨機(jī)分配，不能充分保證隨機(jī)性，被評(píng)為高風(fēng)險(xiǎn)。此外，納入分析的研究中，均未報(bào)告是否對(duì)結(jié)局評(píng)價(jià)者是否設(shè)盲。⑵數(shù)據(jù)完整性：8篇（22.86%）報(bào)告了是否有退出或失訪及其具體例數(shù)，被評(píng)為低風(fēng)險(xiǎn)。⑶選擇性報(bào)告：經(jīng)文獻(xiàn)檢索，僅有1篇（2.86%）在試驗(yàn)前進(jìn)行了研究注冊(cè)以避免選擇性報(bào)道偏倚（圖3，表1）。

表1 Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)工具評(píng)價(jià)結(jié)果

圖3 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)圖

2.3.2 CONSORT聲明評(píng)價(jià)結(jié)果納入分析的35篇RCT 25個(gè)條目的平均報(bào)告率為42.44%。⑴文題和摘要：僅有3篇（8.57%）在文題中使用了“隨機(jī)”字樣以供檢索識(shí)別。⑵引言：所有的研究均能給出一定的科學(xué)背景或試驗(yàn)理由解釋，但只有13篇（37.14%）報(bào)告了具體的試驗(yàn)?zāi)康幕蚣僭O(shè)。⑶方法：該部分平均報(bào)告率為43.43%，研究缺陷主要在樣本量的確定方法、隨機(jī)方法及其實(shí)施、分配隱藏及盲法的實(shí)施。⑷結(jié)果：該部分評(píng)價(jià)報(bào)告率僅有35.43%，研究缺陷主要在受試者流程、輔助分析及危害方面。⑸討論：大部分研究（97.14%）能夠?qū)ρ芯拷Y(jié)果進(jìn)行相應(yīng)的解釋，但在研究結(jié)果的局限性（31.43%）及可推廣性（68.57%）方面尚不充分。⑹其他信息：僅有1篇進(jìn)行了試驗(yàn)注冊(cè)并報(bào)告了資助 情況（表2）。

表2 CONSORT聲明評(píng)價(jià)結(jié)果

續(xù)表2 CONSORT聲明評(píng)價(jià)結(jié)果

2.3.3 STRICTA標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)結(jié)果納入分析的35篇RCT 6個(gè)條目的平均報(bào)告率為55.29%。⑴針刺治療的合理性：納入分析的研究均對(duì)針刺治療的類型作出了說明，但僅有8篇RCT（22.86%）報(bào)告了針刺治療的理由。⑵針刺的細(xì)節(jié)：該部分平均報(bào)告率為71.02%，報(bào)告缺陷主要在針刺引發(fā)的機(jī)體反應(yīng)，僅有10篇RCT（28.57%）作出了明確的機(jī)體反應(yīng)報(bào)告。⑶治療方案：大部分研究能夠較好地報(bào)告治療單元的頻數(shù)和持續(xù)時(shí)間，但在治療單元數(shù)方面報(bào)告不夠充分。⑷其他干預(yù)措施：25個(gè)RCT報(bào)告了針刺組施加的其他干預(yù)措施的細(xì)節(jié)，但僅有2篇RCT（5.71%）報(bào)告了治療場(chǎng)所和相關(guān)信息。⑸治療師的背景：僅有1篇RCT（2.86%）對(duì)治療師的背景作出了詳細(xì)的報(bào)告。⑹對(duì)照或?qū)φ崭深A(yù)：大部分研究能夠詳盡地描述對(duì)照措施，但均未能援引資料說明選擇該對(duì)照的合理性（表3）。

表3 STRICTA標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)結(jié)果

3 討論

本研究結(jié)合以上3個(gè)評(píng)價(jià)工具對(duì)針刺治療產(chǎn)后抑郁障礙RCT進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)后發(fā)現(xiàn)，納入分析的RCT主要存在以下問題：①文章書寫不夠科學(xué)，如大部分研究是以“××對(duì)××的影響”，“××治療××的療效研究或療效觀察”為題，不利于文獻(xiàn)有效檢索和高效利用。②隨機(jī)分配及盲法的實(shí)施不夠規(guī)范合理：理想條件下，受試者應(yīng)在不可預(yù)知的機(jī)遇基礎(chǔ)上分配到各干預(yù)組以減少產(chǎn)生偏倚的可能性［46］，隨機(jī)方法不科學(xué)或分配順序隱藏不充分的情況下，容易夸大治療效果。同時(shí)，盲法實(shí)施不到位也可能會(huì)產(chǎn)生實(shí)施偏倚及測(cè)量偏倚。③樣本量估算不夠重視：樣本量估算是在科學(xué)、合理的假設(shè)基礎(chǔ)上確定的最小觀察例數(shù)，有助于平衡臨床意義與統(tǒng)計(jì)學(xué)之間的要求［47］。若樣本量過小，則無法如實(shí)反映客觀規(guī)律，容易得出假陰性結(jié)果；若樣本量過大，則會(huì)增加試驗(yàn)工作量，造成資源浪費(fèi)。④臨床試驗(yàn)注冊(cè)觀念不夠深入：臨床試驗(yàn)注冊(cè)有利于研究資源的合理分配及選擇性報(bào)告的規(guī)避。目前國內(nèi)醫(yī)學(xué)期刊對(duì)臨床試驗(yàn)注冊(cè)和發(fā)表機(jī)制僅遵循自愿原則，期刊編輯和臨床研究者對(duì)臨床試驗(yàn)注冊(cè)的重視程度較低［48］。國內(nèi)外已有多個(gè)相對(duì)成熟的臨床試驗(yàn)注冊(cè)中心平臺(tái)［49］，但國內(nèi)研究人員對(duì)于臨床試驗(yàn)注冊(cè)的知曉度普遍較低［50］。⑤不良事件報(bào)告不夠明確：不良事件的存在及其性質(zhì)可能左右一項(xiàng)干預(yù)措施的可接受性及其有用性，研究者需要在報(bào)告中指出發(fā)生不良事件受試者例數(shù)、不良事件嚴(yán)重程度及處理措施，若未發(fā)生不良事件，也應(yīng)在文中予以說明報(bào)告［51］。⑥針刺研究過程不夠規(guī)范：在針刺的細(xì)節(jié)如針刺引起的機(jī)體反應(yīng)、治療方案及治療師的背景等方面應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步明確報(bào)告。

導(dǎo)致針刺治療產(chǎn)后抑郁障礙RCT研究質(zhì)量低下的原因可能在于以下幾個(gè)方面：①目前針刺治病機(jī)理仍處于探索階段，其作用機(jī)理尚不明確，致使針刺的干預(yù)及療效難以量化及可視化；②針刺為非藥物干預(yù)，試驗(yàn)過程中對(duì)受試者及干預(yù)實(shí)施者設(shè)盲存在一定難度，不可避免存在一定的偏倚；③研究人員科研素養(yǎng)不夠，對(duì)臨床試驗(yàn)流程及報(bào)告規(guī)范不夠熟悉；④統(tǒng)計(jì)學(xué)水平普遍較薄弱，研究設(shè)計(jì)過程缺乏一定的科學(xué)性、合理性。

4 結(jié)論

目前針刺治療產(chǎn)后抑郁障礙的RCT總體研究質(zhì)量較低，不利于研究成果的轉(zhuǎn)化、推廣及運(yùn)用。為進(jìn)一步規(guī)范臨床研究流程，提高臨床試驗(yàn)報(bào)告及醫(yī)學(xué)期刊質(zhì)量，建議今后應(yīng)在以下方面繼續(xù)改進(jìn)：①繼續(xù)積極宣傳和推廣臨床試驗(yàn)指南及報(bào)告質(zhì)量評(píng)價(jià)量表的使用，提升科研人員素養(yǎng)；②臨床試驗(yàn)開展前，組織專家進(jìn)行多輪論證，不斷優(yōu)化試驗(yàn)方案，正式試驗(yàn)前可酌情設(shè)置預(yù)實(shí)驗(yàn)，必要時(shí)可尋求第三方醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)部門協(xié)助；③各期刊應(yīng)加大對(duì)編輯及審稿人員的培訓(xùn)，提高文章準(zhǔn)入門檻，如在稿約中引入CONSORT聲明、STRICTA標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)等，要求作者提供對(duì)照清單，并在文章中注明試驗(yàn)注冊(cè)等情況。