林 玲 羅彩云 林 潔 余曉雯 戴榮水

據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示，全球腰椎間盤(pán)突出癥(Lumbar Disc Herniation, LDH)的發(fā)病率為2%～3%，是門(mén)診腰腿痛患者最常見(jiàn)的病因之一，35歲以上患者中，男性的發(fā)病率比女性高1倍[1]。社會(huì)進(jìn)步給人們帶來(lái)了生活和工作方式的改變，久坐、久站等不良生活方式的增加使得LDH的發(fā)病率也逐年升高。而35歲以上的青中年男性往往又是家庭經(jīng)濟(jì)的主要來(lái)源，罹患LDH后不能從事生產(chǎn)活動(dòng)，會(huì)對(duì)家庭經(jīng)濟(jì)造成嚴(yán)重影響，也會(huì)對(duì)造成社會(huì)負(fù)擔(dān)。因此提高LDH臨床療效，讓患者盡早回歸社會(huì)具有十分重要的經(jīng)濟(jì)意義。本文章運(yùn)用電針聯(lián)合桃紅四物湯治療血瘀型LDH，取得良好療效，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料篩選60例2019年1月—2020年12月就診于福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三人民醫(yī)院針灸科診斷為血瘀型LDH的患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，對(duì)照組30例，其中男21例，女9例；年齡19～54歲，平均(30.40±8.12)歲；病程最短1個(gè)月，最長(zhǎng)6年，平均(23.87±21.86)個(gè)月。治療組30例，男24例，女6例；年齡18～50歲，平均(31.17±8.37)歲；病程最短1個(gè)月，最長(zhǎng)10年，平均(26.13±26.02)個(gè)月。2組患者性別用卡方檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組患者年齡、病程均符合正態(tài)分布，用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組患者具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《腰椎間盤(pán)突出癥診療中國(guó)疼痛專家共識(shí)》[1]制定：①脊神經(jīng)分布區(qū)的下肢放射性疼痛和(或)下肢感覺(jué)減退；②直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性；③患側(cè)腱反射減弱或消失；④患側(cè)下肢肌力降低；⑤相關(guān)輔助檢查(腰椎CT或MRI)結(jié)果證實(shí)存在腰椎間盤(pán)突出。上述標(biāo)準(zhǔn)中，只要符合前4項(xiàng)中的任意2項(xiàng)，結(jié)合第5項(xiàng)，LDH診斷即成立。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]中血瘀型LDH的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①年齡18～55歲者；②近1周沒(méi)有進(jìn)行其他干預(yù)治療者；③愿意配合量表評(píng)估工作并簽署知情同意書(shū)者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①合并有腰椎管狹窄癥、骨腫瘤、骨結(jié)核、骨折及骨質(zhì)疏松者；②孕婦或經(jīng)期女性；③依從性不強(qiáng)者；④伴有嚴(yán)重的心、肝、腎、腦、肺等系統(tǒng)疾病或精神狀態(tài)異常者。

1.5 方法

1.5.1 治療方法對(duì)照組采用口服中藥治療。方選桃紅四物湯，組方如下：桃仁9 g，紅花9 g，當(dāng)歸30 g，熟地黃25 g，川芎15 g，白芍25 g。上述中藥由福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三人民醫(yī)院中藥房統(tǒng)一抓取，煎藥室統(tǒng)一煎制，每日1劑，分裝2袋，每袋100 ml，早晚服用1袋，連續(xù)服用14 d為一個(gè)療程。治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，配合電針療法，針刺取穴：兩側(cè)氣海俞、大腸俞，患側(cè)太沖、委中、陽(yáng)陵泉、環(huán)跳。操作：常規(guī)消毒后，環(huán)跳選取0.35 mm ×75 mm毫針(無(wú)錫佳健醫(yī)療器械股份有限公司)針刺，以出現(xiàn)下肢觸電樣針感為宜；其余諸穴采用0.35 mm × 40 mm規(guī)格毫針(無(wú)錫佳健醫(yī)療器械股份有限公司)針刺，手法平補(bǔ)平瀉。同側(cè)氣海俞、大腸俞連接針灸治療儀(無(wú)錫佳健醫(yī)療器械股份有限公司,CMNS6-1型)，波型選擇疏密波，時(shí)間設(shè)置為20 min，強(qiáng)度以患者感到舒適為宜。1次/d，連續(xù)治療14 d為一個(gè)療程。

1.5.2 觀察指標(biāo)①腰痛評(píng)定以改良日本骨科協(xié)會(huì)腰痛評(píng)分表(M-JOA)[3]為標(biāo)準(zhǔn)，分別評(píng)定患者治療前及治療后的腰痛情況。從主觀癥狀、客觀體征及日常工作能力方面評(píng)價(jià)，每項(xiàng)又分為若干小點(diǎn)，按各自情況的輕重程度，由輕到重分別0～3分。腰痛嚴(yán)重程度與分值成正比。②生活能力評(píng)定以日常生活能力評(píng)定量表(ADL量表)[4]為標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)定患者治療前及治療后的腰痛情況。共有10項(xiàng)，依據(jù)患者能夠獨(dú)立完成的情況予以0分、5分、10分、15分等不同分值，總分100分。日常生活能力與分值成正比。

1.5.3 臨床療效判斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]制定，痊愈：無(wú)腰腿部疼痛，腰部活動(dòng)正常；有效：腰腿痛較前改善，腰部活動(dòng)大致正常；無(wú)效：癥狀體征未見(jiàn)改善。

2 結(jié)果

2.1 2組患者M(jìn)-JOA ADL評(píng)分比較治療后，2組患者M(jìn)-JOA評(píng)分均較治療前降低，ADL評(píng)分均較治療前升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；且治療組M-JOA評(píng)分降低、ADL評(píng)分升高比對(duì)照組更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 2組患者M(jìn)-JOA ADL評(píng)分比較 (分，

2.2 2組患者臨床療效比較治療組患者總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

表2 2組患者臨床療效比較 (例，%)

3 討論

現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，久坐、久站或長(zhǎng)期從事體力勞動(dòng)的人們，脊柱負(fù)荷過(guò)重，椎間盤(pán)內(nèi)長(zhǎng)期處于高壓狀態(tài)，引發(fā)細(xì)胞凋亡或免疫應(yīng)激，這種積累性損傷被認(rèn)為是腰椎間盤(pán)退化退化的重要因素，而退化后的纖維環(huán)彈性降低，脆性增加，無(wú)力回納髓核，使髓核突出椎間盤(pán)，擠壓到椎管或神經(jīng)根，產(chǎn)生炎性反應(yīng)。此外突出的髓核會(huì)被機(jī)體視為異物，引發(fā)免疫反應(yīng)，上述綜合作用會(huì)導(dǎo)致LDH癥狀出現(xiàn)[1]。中醫(yī)無(wú)LDH病名，根據(jù)其癥狀體征，將其歸屬在“腰痛”“筋傷”“骨痹”等范疇，認(rèn)為其病因?yàn)榈痛扉W、外感、內(nèi)傷等導(dǎo)致腰部氣血運(yùn)行不暢，不通則痛；或筋脈失于濡潤(rùn)，不榮則痛?；颊咭蛱弁炊粘；顒?dòng)受限，嚴(yán)重影響生活與工作。因此LDH治療的重點(diǎn)是改善疼痛，恢復(fù)患者生活能力。

久坐、久站及長(zhǎng)時(shí)間體力勞動(dòng)可導(dǎo)致人體氣血運(yùn)行受阻，瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)，經(jīng)絡(luò)不通則疼痛，因此將由上述因素誘發(fā)的LDH辨證為血瘀型LDH。本研究采用電針中藥聯(lián)用治療血瘀型LDH。桃紅四物湯出自清代的《醫(yī)宗金鑒》，具有化瘀生新的功效，被廣泛運(yùn)用于治療各類血瘀型病證[4]。針灸療法被中國(guó)LDH康復(fù)治療共識(shí)推薦為治療LDH的有效手段之一[5]，該共識(shí)認(rèn)為針灸療法對(duì)LDH疼痛和功能障礙的改善作用較強(qiáng)，且起效迅速。本研究根據(jù)“腧穴所在，主治所在”“經(jīng)脈所過(guò)，主治所及”等針灸理論，結(jié)合患者證型，選取雙側(cè)氣海俞、大腸俞，患肢的環(huán)跳、陽(yáng)陵泉、委中、太沖。氣海俞、大腸俞位于腰部，亦是足太陽(yáng)膀胱經(jīng)上的腧穴，肝主疏泄、主藏血，與腰痛關(guān)系密切[6]。清代吳謙在《醫(yī)宗金鑒》中指出：“敗血凝滯，從其所屬必歸于肝”，血瘀證與肝關(guān)系密切，針刺這2個(gè)穴位，具有活血化瘀、通絡(luò)止痛的功效，輔以疏密波加強(qiáng)經(jīng)氣傳導(dǎo)，有利于腰部及整體的氣血運(yùn)行?！把{相引痛急，髀筋瘈……環(huán)跳主之氣”，下肢外側(cè)是足少陽(yáng)膽經(jīng)循行所過(guò)之處，環(huán)跳為膽經(jīng)腧穴，且位于臀部，既能治療臀部疼痛，亦能治療膽經(jīng)循行路線上的病變。此外肝膽相表里，針刺膽經(jīng)穴位，亦能調(diào)動(dòng)肝經(jīng)經(jīng)氣，加強(qiáng)活血化瘀之效?！把澄星蟆保杏址Q“血郄”，此處經(jīng)氣由膀胱經(jīng)2條分支匯聚而成，相對(duì)旺盛，活血化瘀作用較強(qiáng)，是治療血瘀諸病的經(jīng)驗(yàn)穴。陽(yáng)陵泉為筋之所會(huì)，善治筋傷疼痛諸證。太沖為肝經(jīng)原穴、輸穴，具有行氣活血的作用，“輸主體重節(jié)痛”，具有良好的鎮(zhèn)痛作用，是治療血瘀證的常用穴位。上述諸穴各施其治，配合疏密波，加強(qiáng)刺激，達(dá)到化瘀活血、通經(jīng)止痛的作用。

現(xiàn)代研究認(rèn)為，桃紅四物湯對(duì)血瘀型患者黏、凝、濃、聚的異常血液狀態(tài)有良好的改善作用，能夠促進(jìn)血液循環(huán)；此外還具有較強(qiáng)的抗炎、抗氧化、促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)的作用，被廣泛運(yùn)用于骨傷科疾病[5]。而現(xiàn)代解剖發(fā)現(xiàn)，大腸俞深處有L5脊神經(jīng)根通過(guò)，深刺大腸俞可抑制相應(yīng)神經(jīng)的興奮性，大腸俞與氣海俞同位于腰部，其下分布有豎脊肌、腰方肌、腰大肌，這些肌肉通過(guò)胸腰筋膜相連[7，8]。高金亮等[9]依據(jù)突出髓核的轉(zhuǎn)歸過(guò)程對(duì)LDH分型，發(fā)現(xiàn)腰肌筋膜炎型和神經(jīng)根炎型最為多見(jiàn)，約占七成。陳柏鑫等[10]通過(guò)超聲證實(shí)久坐等不良姿勢(shì)會(huì)使胸腰筋膜失去彈性，產(chǎn)生高張力和無(wú)菌性炎癥，繼而影響到相關(guān)的肌肉。針刺時(shí)配合適當(dāng)?shù)碾姶碳?，能夠促進(jìn)中樞分泌5-HT、腦啡肽等鎮(zhèn)痛遞質(zhì)。而交替輸出高低頻2種不同脈沖序列的疏密波，既具有低頻對(duì)肌肉的強(qiáng)收縮作用，又具有高頻強(qiáng)鎮(zhèn)痛抑制作用，還能避免肌肉神經(jīng)對(duì)單一波型連續(xù)輸入的耐受性[11]。本研究中同側(cè)氣海俞、大腸俞加用疏密波，能夠增強(qiáng)對(duì)腰部深層肌肉及筋膜組織的松解力度，促進(jìn)中樞性鎮(zhèn)痛物質(zhì)的釋放，起到緩解疼痛的作用。環(huán)跳深部是坐骨神經(jīng)由骨盆內(nèi)經(jīng)梨狀肌穿出盆外之處，亦是常見(jiàn)的神經(jīng)卡壓點(diǎn)，針刺環(huán)跳能夠松解梨狀肌，緩解梨狀肌痙攣，減輕梨狀肌對(duì)坐骨神經(jīng)的卡壓[12]。另有研究認(rèn)為深刺環(huán)跳時(shí)，可以直接刺激坐骨神經(jīng)干，提高神經(jīng)干的電活動(dòng)指數(shù)，有利于損傷神經(jīng)的病理修復(fù)[13]。委中的深面有脛神經(jīng)分布，與L4、L5神經(jīng)及骶神經(jīng)關(guān)系密切，針刺委中能夠改善腰部，尤其是L3～L5節(jié)段支配區(qū)域的血流速度，提高局部皮膚溫度[14，15]。陽(yáng)陵泉處有腓總神經(jīng)經(jīng)過(guò)，是腓總神經(jīng)常見(jiàn)的卡壓點(diǎn)，針刺陽(yáng)陵泉能夠緩解腓總神經(jīng)卡壓引起的小腿及足背麻木。太沖處于腓深神經(jīng)的分支-跖背側(cè)神經(jīng)附近，針刺太沖能夠緩解足部麻木。上述穴位，與坐骨神經(jīng)或其分支關(guān)系密切，其深部肌肉多為附近走行神經(jīng)常見(jiàn)卡壓點(diǎn)。這也是當(dāng)前臨床認(rèn)為針灸治療LDH起效的主要原因。

本研究結(jié)果表明電針聯(lián)合中藥對(duì)LDH患者疼痛及生活功能的改善優(yōu)于單純中藥。探究其可能原因，筆者認(rèn)為除了與針刺松解局部組織、減張減壓、減輕神經(jīng)卡壓有關(guān)外，還與針刺對(duì)藥物的“引導(dǎo)”作用相關(guān)。魏慶雙等[16]認(rèn)為針灸能降低血液黏稠度，增加血液速度，甚至生成新的血管以支持周圍組織營(yíng)養(yǎng)。因此可以認(rèn)為針刺部位的氣血較非針刺部位處充盛，隨血液而來(lái)的藥物亦較非針刺部位多，即針刺能夠起在一定程度引導(dǎo)藥物流注到針刺部分，使藥物具有“靶向性”，而疏密波又加強(qiáng)了針刺的這一作用。本研究中沿神經(jīng)分布取穴的針刺治療，使更多的藥物聚集在神經(jīng)分布處，加速病損神經(jīng)的修復(fù)。因此筆者認(rèn)為電針聯(lián)合中藥治療LDH更具優(yōu)勢(shì)，值得臨床推廣。