張妙芬，詹少鋒，黃慧婷，劉小虹

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405)

劉小虹教授系廣東省名中醫(yī)，博士生導(dǎo)師，廣東省重點(diǎn)?？茝V州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科學(xué)術(shù)帶頭人，從事醫(yī)療、教學(xué)與科研工作30余年，對(duì)中醫(yī)藥防治呼吸系統(tǒng)疾病“理、法、方、藥”進(jìn)行了系統(tǒng)研究，在慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴(kuò)張、哮喘、各種慢性咳嗽等疾病的診治方面取得了一定的成就。劉小虹教授既堅(jiān)持學(xué)有淵源、繼承前賢，又重視兼收并蓄、開拓創(chuàng)新。在臨證辨治上，重視審證求因、治病求本。在審因辨治方面思路開闊，善于采用尋根探源、證因合參的方法審明標(biāo)本。此外，劉教授還善于結(jié)合嶺南中醫(yī)特色，博采眾長(zhǎng)，形成了自成一格的學(xué)術(shù)思想?，F(xiàn)系統(tǒng)闡述如下。

1 基于培土生金法調(diào)治慢性肺病

培土生金法基于五行理論，以五臟為中心，意為通過調(diào)補(bǔ)脾胃達(dá)到補(bǔ)益肺氣、治療肺病之目的[1]。培土生金法最早可溯源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，經(jīng)云：“中央生濕生肉，肉生肺?！焙?jiǎn)明闡述了五臟相生關(guān)系，《靈樞·經(jīng)脈》從經(jīng)絡(luò)的角度闡明肺脾二臟相互聯(lián)系：“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡(luò)大腸，環(huán)循胃口，上膈屬肺”“脾足太陰之脈……上膈，挾咽，連舌本，散舌下”，為培土生金法提供理論依據(jù)。肺脹由多種慢性肺系疾病反復(fù)發(fā)作、遷延不愈而成，其病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，病位在肺，與脾、腎相關(guān)，其臟腑傳變模式以肺脾傳變最為常見[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究亦證實(shí)，慢阻肺患者常常伴有胃腸功能紊亂及腸道菌群失調(diào)，脾胃吸收功能障礙[3]。

慢阻肺患者的管理重點(diǎn)在于穩(wěn)定期的日常調(diào)護(hù)，中醫(yī)藥辨證施治尤為重要[4]。劉小虹教授強(qiáng)調(diào)慢阻肺患者穩(wěn)定期需提高其抵抗力，以減少急性加重次數(shù)，正氣存內(nèi)，方可抵御邪氣。根據(jù)五臟相生關(guān)系，脾為肺之母，補(bǔ)土生金，通過健脾益氣恢復(fù)脾胃納運(yùn)功能，“脾氣散精，上歸于肺”，使肺臟獲得水谷精微之濡養(yǎng)，肺氣得利，宣發(fā)肅降功能正常，則咳、痰、喘自止?；诖?，劉教授在臨床上強(qiáng)調(diào)顧護(hù)中焦脾胃，自擬“肺康方”(由五指毛桃、太子參、茯苓、白術(shù)、杏仁、紫蘇子等組成)治療慢阻肺穩(wěn)定期肺脾氣虛型患者療效顯著，并成功研制院內(nèi)制劑“肺康顆粒”，使眾多臨床患者受益。肺康顆粒經(jīng)臨床研究證實(shí)，其能夠有效改善慢阻肺患者癥狀、肺功能，且可在一定程度上調(diào)節(jié)患者的免疫功能[5]。

2 重視“內(nèi)外合邪”的致病特點(diǎn)

人體內(nèi)在環(huán)境的平衡協(xié)調(diào)以及外在環(huán)境的和諧統(tǒng)一，是生命賴以生存的基礎(chǔ)。疾病的發(fā)生與臟腑、氣血津液功能的失常以及外界環(huán)境非時(shí)之氣的入侵密切相關(guān)，內(nèi)外合邪共同致病，即“邪之所湊，其氣必虛”[6]。內(nèi)邪既包括抗御病邪之正氣的盛衰，還包括“伏邪”，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之腫瘤、結(jié)石、病原微生物以及病理產(chǎn)物之痰液等，均可視為“伏邪”[7]。

肺通過鼻咽部直接與外界溝通，肺葉嬌嫩易受外邪侵襲；肺主治節(jié)，與全身各臟腑通過血脈相聯(lián)系，最易受他臟累及。肺為貯痰之器，有形與無形之痰最易伏藏肺內(nèi)，遇邪而觸發(fā)，或咳或喘。典型代表如哮病，李中梓在《證治匯補(bǔ)》言其：“內(nèi)有壅塞之氣，外有非時(shí)之感，膈有膠固之痰，三者相合，閉拒氣道，搏擊有聲，發(fā)為哮病?！鼻蚁“Y狀倏忽來倏忽去，發(fā)作之前常伴有鼻癢、噴嚏時(shí)作，或是皮膚瘙癢、起疹，喉間哮鳴如吹笛聲，符合風(fēng)邪“善行而數(shù)變”之特點(diǎn)。劉教授既尊崇朱丹溪所言之“專注于痰”，又認(rèn)為風(fēng)邪亦是發(fā)病的重要誘因，主張風(fēng)邪引動(dòng)伏痰是哮喘發(fā)病之核心病機(jī)，提出了祛風(fēng)化痰平喘之法，未發(fā)作時(shí)則以扶正氣為要，扶正以祛邪，善用五指毛桃、白術(shù)、太子參培土生金，即發(fā)以攻邪氣為急，用防風(fēng)、紫菀、蘇葉、款冬花祛風(fēng)化痰止咳，分期論治，靈活化裁射干麻黃湯(麻黃、射干、地龍、紫菀、法夏、杏仁、桔梗、細(xì)辛、甘草)作為科室治療哮喘的協(xié)定處方，對(duì)于改善寒哮發(fā)作期患者的咳嗽、喘息等癥狀效果顯著[8]。

3 主張“肺鼻咽同治”

肺臟通過鼻咽直接與外界相接觸，即鼻咽為肺之門戶，三者通過經(jīng)脈相互絡(luò)屬?！鹅`樞·經(jīng)脈》云：“大腸手陽明之脈……絡(luò)肺，下膈，屬大腸……上挾鼻孔?！逼湓谏砑安±砩详P(guān)系密切。在生理上，“肺氣通于鼻，肺和則鼻能知香臭矣”，肺主氣，司呼吸，其宣發(fā)肅降功能正常，則鼻竅通利，呼吸順暢；鼻竅通暢，肺氣亦和，恰如《嚴(yán)氏濟(jì)生方》云：“鼻者，肺之所主，職司清化，調(diào)適得宜，則肺臟宣暢，清道自利”。反之，若肺失其節(jié)，布散津液功能失調(diào)，聚而成痰，痰液隨上逆之肺氣阻于鼻咽部，可發(fā)為鼻淵，甚則鼻衄等，若鼻咽為邪氣所阻，亦可波及肺臟，氣機(jī)升降失調(diào)，常見咳嗽、咳痰等。

上氣道咳嗽綜合征是慢性咳嗽的常見原因之一，患者除了咳嗽、咳痰外，常伴有鼻塞、鼻腔分泌物增多及鼻后滴流感[9]。劉小虹教授認(rèn)為本病病位在肺，亦不離鼻咽二竅，提倡“肺鼻咽同治”，以疏風(fēng)宣肺利竅為基本治法，同時(shí)亦分清主次，層次分明[10]：咳嗽咳痰為主，則用三葉湯加減，人參葉、枇杷葉、龍脷葉清肺止咳為君，杏仁、浙貝母、紫菀、款冬花、牛蒡子、桔梗、木蝴蝶疏風(fēng)化痰止咳為臣，甘草調(diào)和諸藥為使；若以鼻塞流涕為主癥則予鼻炎方加減，荊芥、防風(fēng)疏風(fēng)達(dá)表，蒼耳子、辛夷花宣通鼻竅，杏仁、浙貝母、半夏化痰，桔梗、牛蒡子利咽，佐以菖蒲開竅、菊花清熱，并可制約風(fēng)藥燥熱之性；咽癢、咽部異物感明顯則用玄麥甘桔湯為底，加杏仁、浙貝母止咳化痰，崗梅根、菊花清熱利咽。處方雖異，但不離疏風(fēng)宣肺利竅之總則。

4 善辨濕濁痰瘀之邪

肺為華蓋、水之上源，其生理特性為主宣發(fā)肅降，宣散水谷精微若霧露之溉，以濡養(yǎng)內(nèi)在臟腑及外在皮膚，通調(diào)水道以助津液暢行三焦之道。若肺失宣肅，津液停聚成濕，濕久化濁成痰，阻滯氣機(jī)，氣不行則血停，滯留成瘀，日久濕濁痰瘀則膠著纏綿，相互助長(zhǎng)。肺為嬌臟，吐故納新，本為清肅之地，不容邪氣侵犯，今濕濁痰瘀等實(shí)邪盤踞，故而出現(xiàn)咳嗽、痰多、胸悶、喘促等肺氣不利諸癥。劉小虹教授認(rèn)為濕濁痰瘀既是呼吸系統(tǒng)疾病的病理產(chǎn)物，同時(shí)亦是關(guān)鍵致病因素，特別是慢性呼吸系統(tǒng)疾病的中后期，如慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴(kuò)張癥，患者常訴痰多，查舌象見苔白膩，舌質(zhì)紫黯或伴舌下絡(luò)脈迂曲擴(kuò)張等，劉小虹教授常以千金葦莖湯為底，酌加宣肺化痰、活血化瘀之品，屢試屢驗(yàn)。此外如肺結(jié)節(jié)，患者主觀癥狀并不典型，偶有咳嗽伴或不伴有咳痰，或時(shí)有胸悶等，但患者多見舌苔白膩，劉教授謂此類患者多為濕濁體質(zhì)，內(nèi)環(huán)境失調(diào)，最易長(zhǎng)結(jié)節(jié)，甚至變生瘤癌。治療上劉教授從濕濁痰瘀著手，常以溫膽湯為基礎(chǔ)方，靈活化裁成溫膽散結(jié)方，加用枳殼、桔梗，一升一降，恢復(fù)肺臟之氣機(jī)，順應(yīng)其性；浙貝母、杏仁、桃仁化痰行瘀，腫節(jié)風(fēng)、山海螺解毒散結(jié)，并佐以雞內(nèi)金、薏苡仁調(diào)理脾胃，顧護(hù)后天之本，健脾以運(yùn)藥。

5 善用嶺南道地藥材

《神農(nóng)本草經(jīng)》記載藥有“土地所出，真?zhèn)涡玛悺?，最早?qiáng)調(diào)了道地藥材的重要性。《本草經(jīng)集注》進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)道地藥材的重要性：“諸藥所生，皆有境界。多出近道，氣力性理，不及本邦。所以療病不及往人，亦當(dāng)緣此故也?！薄缎滦薇静荨窂?qiáng)化了道地藥材的概念：“竊以為動(dòng)植形生，因方舛性，春秋節(jié)變，感氣殊功。離其本土，則質(zhì)同而效異?！币环剿琉B(yǎng)一方人，一方草藥治一方病，在同樣氣候、地理環(huán)境中生長(zhǎng)的藥材對(duì)于本地人的體質(zhì)亦相適應(yīng)，治療效果也更佳[11]。

劉小虹教授根據(jù)嶺南地區(qū)獨(dú)特的地理環(huán)境、氣候以及嶺南人體質(zhì)特點(diǎn)，因時(shí)、因地、因人制宜，在臨床用藥方面靈活運(yùn)用嶺南道地藥材。在流行性感冒的治療上，劉小虹教授認(rèn)為單純清熱疏風(fēng)解表不能完全祛邪，由于氣候濕熱，患病之時(shí)常常易雜夾濕熱之邪，故治療上須清熱透邪與宣肺化濕并舉，總結(jié)出臨床驗(yàn)方“崗藿抗感湯”。該方以嶺南特色用藥廣藿香、崗梅根為君藥芳香化濕、清熱解毒，金銀花、連翹、荊芥、防風(fēng)、羌活疏風(fēng)解表，佐以人工牛黃、柴胡退熱解毒[12]。此外，若痰黏難咯則以貓爪草化痰散結(jié)；肺氣不利時(shí)以枇杷葉、龍脷葉清肺化痰以止咳，藥性清輕，正合“治上焦如羽”之意；若咽痛咽癢則用崗梅根、木蝴蝶清熱解毒利咽；夏季納差、口中黏膩則以廣藿香、佩蘭醒脾化濕開胃等；肺脾氣虛者，劉教授常棄溫燥之黨參，喜用五指毛桃，此藥亦名南芪，補(bǔ)而不燥，老少皆宜。

6 堅(jiān)持內(nèi)外同治

中醫(yī)治療方法種類繁多，各具特色，但不外乎內(nèi)治法和外治法。內(nèi)治法以中藥湯劑內(nèi)服為主，在中醫(yī)理論指導(dǎo)之下亦可再細(xì)分，《醫(yī)學(xué)心悟》將其分為：“汗、吐、下、和、溫、清、消、補(bǔ)”八法。外治法是指通過藥物等直接作用于體表或病變部位的治療方法，亦是中醫(yī)辨證施治的體現(xiàn)，如穴位貼敷、針灸、中藥熏洗、中藥離子導(dǎo)入法、超聲霧化等[13]。在治療呼吸系統(tǒng)疾病方面，劉教授堅(jiān)持中藥內(nèi)服的同時(shí)，鼓勵(lì)別具特色的中醫(yī)外治法，如常于冬春季節(jié)發(fā)病的“冬病”之哮喘可在三伏天進(jìn)行穴位貼敷，慢阻肺穩(wěn)定期患者亦可在夏季肌肉注射“喘可治”注射液，臨床試驗(yàn)表明其可改善患者癥狀，提高免疫力[14]。此外，劉小虹教授常予肺結(jié)節(jié)患者穴位貼膏，將生姜、細(xì)辛、延胡索、白芥子等研碎后做成膏狀外涂大椎、肺俞等穴位，具有溫通行絡(luò)、攻毒散結(jié)之功效[15]，均是劉教授內(nèi)外同治思想的體現(xiàn)。

7 長(zhǎng)于藥膳食療

藥膳是在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下采用藥食結(jié)合的方法，寓醫(yī)于食，既有較高的營(yíng)養(yǎng)價(jià)值，又可發(fā)揮防病治病的作用[16]。藥膳食療學(xué)歷史悠久，最早在《周禮·天官》有關(guān)于“食醫(yī)”的記載?！秲?nèi)經(jīng)》云：“谷肉果菜，食養(yǎng)盡之，無使過也，傷其正也?！睆?qiáng)調(diào)了日常飲食應(yīng)合理分配，在膳食配伍原則上提倡“五谷為養(yǎng)，五果為助，五畜為益，五菜為充，氣味合而服之，以補(bǔ)精益氣?！辈⑻岢觥八幰造钪?，食以隨之”“食宜同法”等準(zhǔn)則。

劉小虹教授提倡藥食同源理論，推崇孫思邈“安身之本，必資于食”“夫?yàn)獒t(yī)者，當(dāng)須洞曉病源，知其所犯，以食治之。食療不愈，然后命藥”之中醫(yī)治療特色，并結(jié)合嶺南地區(qū)特殊的地理環(huán)境及物產(chǎn)特點(diǎn)，因時(shí)、因地、因人制宜，注重整體，辨證施膳。如慢性咽炎患者，劉教授建議日常可用青橄欖燉瘦肉，其湯液具有利咽化痰、生津止渴之功效；夏季氣候炎熱多濕，田基黃或雞骨草便是嶺南人煲湯常備之品；體虛者，劉教授建議以清補(bǔ)為要，可加茯苓、薏苡仁、五指毛桃，既可祛濕又能健脾益氣。藥膳食療取材方便，較中藥湯劑可口，患者依從性高，便于長(zhǎng)期服用，可以作為日常養(yǎng)生調(diào)攝之法。

8 強(qiáng)調(diào)“形神合一”

《靈樞·天年》曰：“血?dú)庖押停瑺I(yíng)衛(wèi)已通，五藏已成，神氣舍心，魂魄畢具，乃成為人?！薄端貑枴ど瞎盘煺嬲摗芬鄰?qiáng)調(diào)：“形與神俱，盡終其天年，度百歲乃去?！眱烧呔U明形神統(tǒng)一之重要性。形乃指以五臟為中心的軀體功能正常，狹義之神可為思維意識(shí)或精神狀態(tài)，形神合一既是《黃帝內(nèi)經(jīng)》所述生命觀，也是心身統(tǒng)一論的理論基礎(chǔ)[17]。強(qiáng)調(diào)形神合一，踐行心身同治為劉小虹教授又一重要學(xué)術(shù)思想。劉教授注重情志因素對(duì)疾病發(fā)生發(fā)展的影響，認(rèn)為慢性呼吸系統(tǒng)疾病與患者的心理因素密切相關(guān)，故在望聞問切的過程中細(xì)心體察患者的情緒問題，在建立相互信任的基礎(chǔ)之上，積極耐心溝通、疏導(dǎo)，針對(duì)不同的患者給出針對(duì)性的日常養(yǎng)生調(diào)護(hù)方法。如建議慢阻肺患者站樁、打八段錦、太極拳等，既可以改善肺功能、強(qiáng)身健體，也可達(dá)舒展心情、放松身心的效果。

9 推崇“五臟應(yīng)時(shí)”理論

“五臟應(yīng)時(shí)”理論最先見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，經(jīng)云：“五臟應(yīng)四時(shí)，各有收受”，如春應(yīng)肝、心應(yīng)夏、脾應(yīng)長(zhǎng)夏、肺應(yīng)秋、腎應(yīng)冬，強(qiáng)調(diào)人體臟腑功能與自然界四時(shí)陰陽變化相適應(yīng)，體現(xiàn)了天人合一的中醫(yī)整體觀[18]。在不同的時(shí)令，受邪與主時(shí)之臟關(guān)系密切，疾病的發(fā)生與五臟主時(shí)生理節(jié)律相應(yīng)，并具有“四時(shí)五臟”相對(duì)應(yīng)的臟腑發(fā)病規(guī)律[19]。

《素問·咳論》記載：“乘秋則肺先受之，乘春則肝先受之，乘夏則心先受之，乘至陰則脾先受之，乘冬則腎先受之?！鼻镲L(fēng)一起，慢阻肺、支氣擴(kuò)張癥、哮喘以及肺炎等患者便明顯增加，肺喜潤(rùn)而惡燥，秋天氣候干燥，易傷肺津耗肺氣，影響其正常的宣發(fā)肅降，故出現(xiàn)咳、痰甚至喘等癥。秋季人體免疫機(jī)能降低，多種肺系疾病發(fā)病率明顯提高[20]，故劉小虹教授常勸誡有肺病基礎(chǔ)的患者在夏末秋初之時(shí)切忌貪涼飲冷，酌添衣防寒保暖，同時(shí)適當(dāng)鍛煉，改善肺功能。在日常養(yǎng)生方面，《素問·四氣調(diào)神大論》記載了順時(shí)養(yǎng)生法：“春三月，此謂發(fā)陳……夜臥早起，廣步于庭……此春氣之應(yīng)，養(yǎng)生之道也，逆之則傷肝，夏為寒變，奉長(zhǎng)者少……冬三月，此謂閉藏……早臥晚起，必待日光……此冬氣之應(yīng)，養(yǎng)藏之道也。逆之則傷腎，春為痿厥，奉生者少。”人應(yīng)隨季節(jié)變化調(diào)整日常作息，順應(yīng)天時(shí)，有利于預(yù)防疾病的發(fā)生。在疾病治療方面，用藥也隨季節(jié)相應(yīng)變化，如春天木氣生發(fā)，故治咳須兼潛降，常用前胡、杏仁、海浮石，夏季多炎熱，用藥宜涼，可用沙參、知母、元參，秋燥當(dāng)令，治宜清潤(rùn)，可用浙貝母、百合、枇杷葉，冬季多風(fēng)寒，常用桂枝、麻黃、紫蘇葉等溫散之品。

臨證30余載，劉小虹教授主張并始終堅(jiān)持著“行師古而不泥古，融古貫今”的理念，常言凡病之起，必有其因，求其陰陽盛衰之偏頗，求其發(fā)病起源之由來，并結(jié)合嶺南特色，形成了別具一格的肺病診療學(xué)術(shù)思想，為杏林后輩開拓了疾病診療的臨床思路。