王雨青，孫霃平，劉 勝

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院，上海 200030)

女性乳房具有哺育嬰兒、參與性活動(dòng)的重要功能[1]?！芭右愿螢橄忍臁保闻c乳房緊密相連，生理上乳房受肝臟的調(diào)節(jié)，病理方面亦互為影響，可見(jiàn)乳房為肝之竅。學(xué)者周學(xué)海提出：“醫(yī)者，善于調(diào)肝乃善治百病”。因此，對(duì)于乳房疾病的治療需從肝論治。且隨著社會(huì)生活節(jié)奏的加快，女性的精神壓力、不良情緒都影響乳房疾病的發(fā)生發(fā)展，肝臟對(duì)乳房病的影響越來(lái)越明顯。

“竅”，空也，穴也，是人體與體表相聯(lián)系的通道之義。從解剖上來(lái)說(shuō)，竅有孔道之意。從功能上看，它是體內(nèi)外氣機(jī)、水谷精微等出入的樞紐，其正常的開(kāi)闔受臟腑的調(diào)控[2]。乳房作為第二性征，位于胸前第2～6肋間，左右各一，內(nèi)側(cè)緣達(dá)胸骨旁，外側(cè)緣達(dá)腋前線，乳房是由乳頭、乳暈、皮下組織、乳房懸韌帶、各級(jí)乳腺導(dǎo)管、乳腺小葉等諸多脈絡(luò)構(gòu)成的網(wǎng)絡(luò)管狀結(jié)構(gòu)[3]。乳絡(luò)氣血運(yùn)行通暢，精微物質(zhì)順利輸送至乳房，乳房方可正常生長(zhǎng)發(fā)育。不同生理時(shí)期，乳房的形態(tài)功能不完全一致。女性孕期和哺乳期，在肝主疏泄功能、脾胃化生氣血、腎氣充沛的情況下，乳房逐漸充盈，乳頭、乳暈也逐漸變大，這時(shí)乳房呈現(xiàn)出“藏精氣而不泄”“滿而不實(shí)”臟的特性。哺乳期乳房分泌、貯藏、排泄乳汁，哺育嬰兒，體現(xiàn)了“藏而不能滿”的特性，又呈現(xiàn)出“傳化物而不藏”腑的特性[4-5]。而在非孕非哺乳期，乳頭、乳腺腺管以及各級(jí)導(dǎo)管，皆為中空的狀態(tài)，不分泌、不貯藏、不排泄乳汁，與“傳化物而不藏”“藏精氣而不泄”的特性皆不同，即具有非臟非腑的特性[6]。肝為剛臟，體陰而用陽(yáng)，肝藏血，血為陰，故肝體為陰；肝主疏泄，為風(fēng)木之臟，內(nèi)寄相火，功能屬陽(yáng)。肝主筋，乳房為筋肉所聚之處，如《素問(wèn)·痿論》曰：“肝主身之筋膜”?！妒?jì)總錄》言:“婦人純陰，以血為本，以氣為用”。乳房各項(xiàng)功能的實(shí)現(xiàn)是肝、脾胃、腎、沖任等多臟腑協(xié)調(diào)的結(jié)果[7]，結(jié)合其生理病理特性，乳房的生長(zhǎng)發(fā)育、乳汁的生成排泄都與氣機(jī)的升降出入密切相關(guān)，肝主疏泄發(fā)揮著重要的協(xié)調(diào)作用。因此，乳房應(yīng)為肝之竅，肝臟與乳房緊密相連。

1 肝與乳房關(guān)系

1.1 經(jīng)絡(luò)相連 經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)將人體五臟六腑、皮肉筋骨孔竅聯(lián)系成一個(gè)有機(jī)整體，是人體氣血運(yùn)行的通道，并感應(yīng)傳導(dǎo)，調(diào)節(jié)臟腑機(jī)能。乳房位于胸脅處，橫膈之上，《靈樞·經(jīng)脈》云：“肝足厥陰之脈……挾胃屬肝……上貫膈，布脅肋”。兩脅為肝經(jīng)之分野，足厥陰肝經(jīng)上膈，布胸脅，繞乳頭而行。且沖任二脈起于胞中，任脈之氣布于膻中，沖脈之氣上散于胸中，司乳房生長(zhǎng)發(fā)育，與足厥陰經(jīng)相通。清代顧世澄強(qiáng)調(diào)了乳房與厥陰肝經(jīng)的緊密聯(lián)系，言：“男子乳頭屬足厥陰肝經(jīng)，乳房屬足陽(yáng)明胃經(jīng)；女子乳頭屬足厥陰肝經(jīng)，乳房屬足陽(yáng)明胃經(jīng)?！?/p>

1.2 同氣相求 肝為剛臟，性喜條達(dá)，以氣為用。根據(jù)乳房解剖發(fā)現(xiàn)，每個(gè)乳腺由15～20個(gè)導(dǎo)管-腺小葉系統(tǒng)構(gòu)成，每個(gè)系統(tǒng)為一個(gè)腺葉，是構(gòu)成乳腺的基本單位。腺葉分泌乳汁進(jìn)入終末導(dǎo)管，乳汁依次匯入各級(jí)導(dǎo)管，匯集于乳暈處，以乳頭為中心呈輪輻狀排列，點(diǎn)狀開(kāi)口于乳頭。乳絡(luò)是乳房獲取氣血津液等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的重要通道。肝氣條達(dá)，全身臟腑氣機(jī)調(diào)暢，各級(jí)乳腺腺管才能暢達(dá)，乳竅的開(kāi)闔和乳汁的輸布排泄有節(jié)。肝主疏泄，脾胃的運(yùn)化和膽汁的分泌排泄功能正常，人體水谷精微物質(zhì)、氣血運(yùn)化生成，沖任之氣血在胎產(chǎn)后循經(jīng)上行，從而乳汁來(lái)源不竭[8]。

1.3 功能相濟(jì) 肝藏血，以血為體，肝體為陰。乳房為筋肉所聚之處，筋肉由肝所主，如《內(nèi)經(jīng)》曰：“肝者……其充在筋。” 《素問(wèn)·痿論》曰：“肝主身之筋膜?！薄鹅`樞·本神》云：“肝藏血”。因而乳房的筋肉有賴于肝血之濡養(yǎng)。肝藏血功能正常，則乳絡(luò)發(fā)育正常[8]。《古今圖書(shū)集成》云：“經(jīng)水者，陰血也，屬?zèng)_任二脈，上為乳汁，下為月水?！比橹男纬伤璧臍庋獌?chǔ)備依賴于肝藏血功能正常?！峨y經(jīng)本義》云：“厥陰，其部為血海，灌溉陰陽(yáng)”。血液來(lái)源于水谷精微，生化于脾而藏受于肝，肝藏血充足，化乳可源源不竭。

1.4 七情相系 肝者，將軍之官，謀慮出焉。正常生理情況下，肝的疏泄升發(fā)功能正常，既不郁結(jié)，也不亢奮，表現(xiàn)為氣和志達(dá)、精神愉快。肝疏泄失常與情志過(guò)極相互影響，臨床上將肝失疏泄而情志異常，稱為因郁致?。灰蚯橹井惓６赂问栊?，稱為因病致郁。七情之病，必由肝起。長(zhǎng)期情志不遂，憂思忿怒，肝失調(diào)達(dá)、氣機(jī)上逆、疏泄失常。肝在志為怒，怒志最易造成機(jī)體氣機(jī)的逆亂，最常見(jiàn)的表現(xiàn)形式為肝郁氣滯，郁則火動(dòng)而乳病生矣。氣滯水停，津液運(yùn)行失調(diào)，痰飲凝聚，痰凝則血瘀，結(jié)塊叢生，以上均是乳房疾病發(fā)生發(fā)展的病機(jī)。

2 如何調(diào)肝治乳

研究發(fā)現(xiàn)抑郁和焦慮是乳房疾病患者中最常見(jiàn)的心理問(wèn)題[9]。中醫(yī)對(duì)情志致病的認(rèn)識(shí)源遠(yuǎn)流長(zhǎng)[10-11]，肝為賊贓，而乳房最易受其影響，《丹溪心法》云：“氣順則一身之津液亦隨氣而順矣”。乳房以血為本，賴氣以行。雖言有陰陽(yáng)、虛實(shí)、表里、寒熱之別，然審證求因、治病求本，辨氣血為主，故乳房疾病的治療需重視調(diào)肝。

2.1 如何調(diào)肝 《內(nèi)經(jīng)》中提出治肝三法：“辛以散之，酸以斂之，甘以緩之”。隨著中醫(yī)理論的不斷發(fā)展，總結(jié)既往醫(yī)家的臨床經(jīng)驗(yàn)，調(diào)肝不外乎調(diào)肝用、調(diào)肝體。調(diào)肝用：疏肝法、清肝法、柔肝法；調(diào)肝體：補(bǔ)血養(yǎng)肝法、通肝活血法?，F(xiàn)歸納總結(jié)常見(jiàn)的調(diào)肝治法。

2.1.1 疏肝法：又稱為舒肝或散肝，是遵循“木郁達(dá)之”而確立的治療肝氣郁結(jié)的方法。治療常以辛味藥為主，以達(dá)解郁理氣之效，用藥常以青皮、陳皮、柴胡、枳殼、香附、川芎、郁金等為主。代表方有柴胡疏肝散、四逆散、逍遙散等。因柴胡劑最易劫肝陰，用柴胡劑疏肝時(shí)佐以鱉甲、柴胡調(diào)肝，防柴胡升散致肝熱而風(fēng)行于胃，胃液走而營(yíng)血更虧。

2.1.2 清肝法：又稱涼肝。一是清肝經(jīng)濕熱，外感濕邪入里化熱，或土虛木旺，內(nèi)生濕熱，蘊(yùn)結(jié)于肝及其經(jīng)脈，用藥以清利肝經(jīng)濕熱為主，如黃連、金錢(qián)草、茵陳蒿等，代表方有瀉肝湯、葛根芩連湯。另一則為肝郁日久火動(dòng)，成肝熱之證，用藥以清泄肝火為主，如梔子、牡丹皮、黃芩、夏枯草等，方以丹梔逍遙散等，但此種肝熱由肝郁發(fā)展而來(lái)，同時(shí)要注意疏肝。

2.1.3 柔肝法：又稱養(yǎng)肝、滋肝，氣郁日久，灼傷肝之陰血或腎精虧損，精不化血，水不養(yǎng)木而致肝陰不足。肝為剛臟，非柔潤(rùn)不能調(diào)和，故用藥不宜剛而宜柔，不宜伐而宜和。柔肝之用即為養(yǎng)肝之體。以柔為補(bǔ)，肝體得養(yǎng)，肝用能舒，陰陽(yáng)體用得以平衡。常用藥物有沙參、地黃、枸杞子、當(dāng)歸、白芍等，常用代表方劑一貫煎。

2.1.4 平肝法：平肝主要指肝氣升發(fā)太過(guò)，平而降之，平而斂之。當(dāng)木郁化火、陰血不足而生風(fēng)或熱極生風(fēng)，當(dāng)以平肝優(yōu)先?；蝠B(yǎng)血平肝、或潛陽(yáng)平肝、或平肝和陽(yáng)，酸以斂之，使得肝用得健，肝體得疏。養(yǎng)血平肝常用白芍、阿膠等斂肝陰、益肝血。滋陰平肝常用石斛、生地、天冬、麥冬。平肝潛陽(yáng)常用龍骨、牡蠣、石決明、珍珠母等。

2.2 如何治乳 調(diào)肝法廣泛用于各類乳房疾病。乳癖常與肝氣郁結(jié)有關(guān)；肝胃郁熱可導(dǎo)致乳癰；肝經(jīng)郁熱可造成粉刺性乳癰；乳衄的常見(jiàn)病因?yàn)楦位鹌?；肝郁痰凝亦是乳癖、乳巖的關(guān)鍵病機(jī)?！动冡t(yī)大全》中言:“治婦人諸痛諸疾，必以行氣開(kāi)郁為主，破血散火兼之?！敝委熑榉坎?shí)證，多以“通”為基本治則，以消為貴，兼顧柔肝體、理肝氣。治療乳房虛證則多從疏肝養(yǎng)血、調(diào)攝沖任等方面治療。

2.2.1 乳癖：清代高錦庭在《瘍科心得集》中提到:“乳癖，良由肝氣不舒郁結(jié)而成”。氣機(jī)調(diào)暢是各種乳房病病機(jī)的樞紐，論治乳癖更重一“氣”字，肝臟氣機(jī)的郁結(jié)不暢是乳癖發(fā)生的關(guān)鍵。清代陳士鐸在《外科秘錄》中也有：“老婦郁結(jié)，乳中有核不消，天陰作痛，名曰乳核”的推斷。所謂“治癖先治肝，氣調(diào)癖自平”。疏肝理氣是論治各種類型乳癖的核心。此外，癖由痰瘀凝，散癖重化瘀。肝氣郁結(jié)，勞思傷脾，脾失健運(yùn)，木旺乘脾，停濕為痰，痰濁內(nèi)生，留阻乳房經(jīng)絡(luò)而成乳癖[12-13]。治宜活血化瘀，軟堅(jiān)散結(jié)，藥用赤芍、白芍、浙貝母、制半夏、牡蠣、制香附、郁金、三棱、莪術(shù)等。注意肝經(jīng)郁而化熱之癥，適時(shí)的加用清熱解郁的中藥，往往事半功倍[14]。若患者乳房腫塊質(zhì)地堅(jiān)實(shí)，按之有形，患者常伴有乳房刺痛，經(jīng)行腹痛，為血瘀之證。方用桃紅四物湯合川芎、路路通、莪術(shù)、三棱、益母草等活血化瘀散結(jié)之品。對(duì)腫塊堅(jiān)實(shí)且治療經(jīng)久不消者佐用蟲(chóng)類藥物，如蜈蚣、全蝎、僵蠶、蟲(chóng)等搜剔深達(dá)經(jīng)絡(luò)之中的瘀結(jié)。

2.2.2 乳癰：乳癰發(fā)生在哺乳期稱為“外吹乳癰”，占乳癰病的90%以上。女子乳頭屬肝，乳房屬胃?！锻饪谱C治全書(shū)》中云：“乳癰是由忿怒郁結(jié)，或多食濃味，致厥陰之氣不行、竅不通，陽(yáng)明之血壅怫于內(nèi)故也?！毙庐a(chǎn)傷血，肝失所養(yǎng)，若忿怒郁悶，肝氣不舒，則疏泄失常，乳汁分泌或排出失調(diào)；或肝氣犯胃，肝胃失和，郁熱阻滯乳絡(luò)，均可導(dǎo)致乳汁淤積，氣血瘀滯，熱盛肉腐。薛立齋曰：“大凡乳證，若恚怒，宜疏肝清熱；痛寒熱，宜發(fā)表散邪；腫痛甚，宜清肝消毒，并隔蒜灸……怒氣腫痛，養(yǎng)肝血為主?！比榘b的治療以疏肝理氣通絡(luò)貫穿始終[15]，疏、清、補(bǔ)分期辨證論治?！皟?nèi)吹乳癰”和“外吹乳癰”在治療上需兼顧患者孕期和產(chǎn)后的不同體質(zhì)。治以通乳消腫、疏肝清胃，常用瓜蔞牛蒡湯加減；腫塊明顯者，加赤芍、當(dāng)歸、桃仁等；熱甚者，加知母、金銀花、生石膏、蒲公英等；乳汁壅滯者，加路路通、漏蘆、王不留行等；口渴甚者，加鮮蘆根、天花粉等。外治之理,即內(nèi)治之理;外治之藥,即內(nèi)治之藥，內(nèi)治與外治相結(jié)合。因此在中藥辨證內(nèi)治的同時(shí)，可根據(jù)乳腺腫塊、乳腺疼痛等局部情況，配合采用不同的外治方法。如出現(xiàn)乳汁瘀滯、乳房結(jié)塊，可用熱敷加乳房部位的按摩，或用鮮菊花葉、鮮蒲公英、仙人掌去刺搗爛外敷。

2.2.3 乳衄：《瘍醫(yī)大全》中云：“婦女乳房并不堅(jiān)腫結(jié)核，惟乳竅常流鮮血，此名乳衄”。即乳衄為乳竅孔溢出少量血液?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、乳腺癌、乳腺囊性增生病等均可引起乳衄。其中常見(jiàn)的多發(fā)性導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，多發(fā)生在乳腺的中小導(dǎo)管內(nèi)，又稱乳頭狀瘤病，惡變可能性大，是目前公認(rèn)的乳腺癌癌前病變。肝陰不足,水不涵木,木火亢盛,血熱妄行,血不循經(jīng)?；驊n思郁怒，肝氣不舒，郁久化火，破血妄行而致乳衄[16]?！缎l(wèi)生寶鑒》中提出：“夫肝攝血者也”。氣能行血亦能攝血，乳衄與肝氣的固攝功能失調(diào)有關(guān)。因此在治法上多采用清肝瀉火、養(yǎng)陰清熱的方藥[17],同時(shí)又常佐用七葉一枝花、半枝蓮、山慈茹等清熱解毒的抗癌防癌之品，防病寓于治病之中。常用藥有山慈菇、白花蛇舌草、仙鶴草、半枝蓮、龍膽、黃芩、墨旱蓮、赤芍、鹿銜草等。

2.2.4 乳巖：乳巖是乳房的惡性巖腫疾病，其臨床特點(diǎn)是腫塊質(zhì)地堅(jiān)硬如石、凹凸不平、邊界不清、推之不移、按之不痛或乳竅溢血，晚期潰爛則凸如泛蓮或菜花?！锻饪普凇吩唬骸皯n郁傷肝，思慮傷脾，積想在心，所愿不得志者，經(jīng)絡(luò)痞澀，聚結(jié)成核……名曰乳巖。”可見(jiàn)肝失條達(dá)是乳腺癌的重要發(fā)病因素?？傆筛纹庥?、沖任不和、臟腑功能失調(diào)，氣滯、血瘀、痰凝、邪毒結(jié)于乳絡(luò)而成[18]，無(wú)形之氣郁與有形之痰濕相結(jié)則形成痰核，發(fā)為乳腺癌。氣郁日久化火，脾失健運(yùn)痰濁內(nèi)生，痰熱搏結(jié)，形成痰火毒瘀，留滯乳房，晚期乳腺癌常表現(xiàn)為乳腺紅腫熱痛，潰破后狀如巖穴流膿出血。治以清肝解毒，扶正抗邪。常用白芥子、制南星、全蝎、蜈蚣、香附、天葵子、石見(jiàn)穿、山慈姑、白花蛇舌草、露蜂房等。

2.2.5 乳疬：兒童或中老年男性在單側(cè)或雙側(cè)乳暈部出現(xiàn)的疼痛性結(jié)塊為乳疬，相當(dāng)于西醫(yī)的乳房異常發(fā)育癥。其臨床特點(diǎn)是乳暈中央有扁圓形腫塊，質(zhì)地中等，有輕壓痛[19]?！抖刺鞀W旨》中描述本病為“男子乳房忽然臃腫如婦人之狀”。《醫(yī)宗必讀》曰:“病不辨則無(wú)以治，治不辨則無(wú)以痊”。女子乳頭屬肝，乳房屬胃；男子乳房屬腎，乳頭屬肝。肝腎為母子之臟，乙癸同源，精血互化。正如《醫(yī)學(xué)入門(mén)》所言:“蓋由怒火房欲過(guò)度，以致肝虛血燥，腎虛精怯，不得上行，痰濕凝滯亦能結(jié)核?！比轲卟C(jī)以氣滯、血瘀、痰凝為發(fā)病之標(biāo)，肝腎不足為發(fā)病之本[20]。治宜滋補(bǔ)肝腎，化痰散結(jié)。方用杞菊地黃湯，常用藥物:枸杞子、菊花、生地黃、當(dāng)歸、沙參、麥冬、川楝子、生牡蠣(先煎)、浙貝母、玄參、海藻、昆布等。肝郁者加郁金、延胡索、制香附、柴胡、八月札等；血虛者加雞血藤、制何首烏、當(dāng)歸；失眠多夢(mèng)者加制遠(yuǎn)志、夜交藤、酸棗仁；腫塊堅(jiān)硬者加莪術(shù)、石見(jiàn)穿、三棱等；胃納不佳者加焦山楂、麥芽、雞內(nèi)金等。

總之，肝與乳房緊密相連，乳房疾病從肝論治的思維，符合現(xiàn)代“生物-心理-社會(huì)”模式所提倡的身心同治，靈活運(yùn)用疏肝、清肝、柔肝、平肝等調(diào)肝治法，拓寬乳房疾病治療思路，以取得更好的臨床療效。