劉少璇，李 佳，劉芳媛，韓鳳娟

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦科，黑龍江 哈爾濱 150040)

卵巢癌為女性多發(fā)癌癥之一。據(jù)統(tǒng)計(jì)，截至2018年，卵巢癌新增病例約為24萬(wàn)，卵巢癌在生殖系統(tǒng)癌癥中病死率最高[1]?！翱汉Τ兄啤笔枪糯t(yī)家用以解釋自然界交替變化及機(jī)體臟腑平衡的理論，歷代醫(yī)家對(duì)其進(jìn)行不斷發(fā)展使得該理論趨于成熟，提出承制平衡的紊亂將導(dǎo)致疾病的發(fā)生，此理論現(xiàn)被應(yīng)用于治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖尿病、干燥綜合征等多種疾病[2-4]，并取得良好的臨床療效。現(xiàn)通過(guò)對(duì)“亢害承制”概念起源的闡述，對(duì)“亢害承制”理論與卵巢癌的相關(guān)性進(jìn)行探討，并在此基礎(chǔ)上提出對(duì)卵巢癌的辨證思路和治療方法，以期幫助患者調(diào)節(jié)臟腑關(guān)系恢復(fù)正常承制功能，提高患者生存質(zhì)量。

1 亢害承制理論來(lái)源及闡釋

“亢害承制”首見(jiàn)于《素問(wèn)·六微旨大論》，最初用以描述“地理之應(yīng)六節(jié)氣”，解釋天地萬(wàn)物輪回更替，即“制則生化，害則敗亂”[5]。唐代王冰對(duì)其進(jìn)行了更為形象的闡述，即“熱盛水承，條蔓柔弱……乘火之上，理無(wú)妄也”。金代劉完素在《素問(wèn)玄機(jī)原病式》中首次將“亢害承制”理論應(yīng)用于推演人體生老病死等狀態(tài)，提出：“相火之下，水氣承之……金位之下，火氣承之”，并提出“俗未之知，認(rèn)似作是，以陽(yáng)為陰，失其意也”，透過(guò)復(fù)雜臨床癥狀分析病機(jī)，同時(shí)明確了亢害承制理論與五行生克之間的聯(lián)系，此二者的關(guān)系在宋代陳無(wú)鐸《三因司天方·勝?gòu)?fù)考》中也有體現(xiàn)，“勝如金克木，木克土”，而復(fù)為子復(fù)母仇，“如金克木，木生火即爍金”。后世醫(yī)家進(jìn)一步發(fā)揚(yáng)“亢害承制”理論，李東垣在《脾胃論》中解釋骨節(jié)煩疼病機(jī)為：“……濕令亢甚，則清肅之氣甚，燥金受囚，風(fēng)木無(wú)可以制”，將其應(yīng)用于分析具體癥狀。元代醫(yī)家王履對(duì)該理論給出了詳細(xì)解釋?zhuān)纯赫?，過(guò)甚也；害則為??；承者，隨而上奉也；制為制約。過(guò)甚之氣致病，則有物隨之制約以達(dá)到平衡狀態(tài)，在《醫(yī)經(jīng)溯洄集》中解釋“有所制”為“六氣不至于亢而為平，平則萬(wàn)物生生”，提出機(jī)體自制的基礎(chǔ)為“五臟相平”，將劉完素之病機(jī)闡釋進(jìn)一步引入五臟相生相克關(guān)系中，并提出若不能自制，可借助針刺、導(dǎo)引及湯液等協(xié)助制約，為后世醫(yī)家臨床利用臟腑關(guān)系治療疾病提供了理論基礎(chǔ)。明代虞摶、李中梓先后基于五行亢害承制理論深化“子來(lái)救母”“子復(fù)母仇”的觀(guān)點(diǎn)，總結(jié)闡釋疾病發(fā)展的規(guī)律，將其深化整合而成辨證論治之法。李中梓亦從治療的角度進(jìn)行補(bǔ)充，在《刪補(bǔ)頤生微論·化源論》記載：“脾土虛者……肝木虛者，必濡濕以壯水之主”，提出基于臟腑生克關(guān)系的辨虛實(shí)、治邪復(fù)之法，強(qiáng)調(diào)治療疾病應(yīng)溯本求源。

綜上，“亢則害，承乃制”由描述自然萬(wàn)物變化規(guī)律發(fā)展到認(rèn)識(shí)和治療疾病，經(jīng)過(guò)歷代醫(yī)家的發(fā)揚(yáng)總結(jié)，其內(nèi)涵無(wú)外乎各類(lèi)事物之間相互制約是自然界維持動(dòng)態(tài)平衡的根本，而對(duì)于人體，無(wú)論是生理狀況下自我調(diào)整的平衡狀態(tài)，還是借助藥物等幫助恢復(fù)原本的制約關(guān)系從而達(dá)到新的平衡均是保持正常生命活動(dòng)的基礎(chǔ)。劉華為教授等提出人體五臟為中心的“內(nèi)五行系統(tǒng)”[6]，以五行學(xué)說(shuō)生克制化論探討臟腑相互關(guān)系，總結(jié)機(jī)體平衡狀態(tài)實(shí)現(xiàn)有賴(lài)于臟腑之間以五行為基礎(chǔ)的生克制化，為臨床用藥調(diào)整提供了指導(dǎo)思想。

2 亢害承制理論與卵巢癌發(fā)病機(jī)制的相關(guān)性

現(xiàn)存中醫(yī)古籍中并無(wú)關(guān)于卵巢癌病名的確切記載，但根據(jù)臨床癥狀可以歸為“癥瘕”“石瘕”“積聚”“腸覃”等。張景岳《類(lèi)經(jīng)·運(yùn)氣》認(rèn)為：“亢極則乖，而強(qiáng)弱相殘矣?！薄八钥憾^(guò)甚，則害物所勝，而承其下者必從而制之”，認(rèn)為過(guò)亢之氣總有承而制之者。若亢者無(wú)以制約，久則成毒，《素問(wèn)·五常政大論》解釋毒為“五行標(biāo)盛暴烈之氣”，毒邪久留最終郁結(jié)而成癥瘕?！吨苌鼾S遺書(shū)》中探討疾病病因提出或“六氣不惑”，或“飲食勞倦欲事七情”，認(rèn)為病因不外乎內(nèi)外界不良誘因而致自身正氣不足、臟器不平，治病首應(yīng)“查其何臟亢，何臟弱”，根據(jù)臟腑五行生克屬性，某一臟亢導(dǎo)致其所制或所勝者弱，或外邪亢盛而自身正氣無(wú)力制之，久則一身之臟皆衰，正氣愈弱，癌毒愈亢從而遍散全身。臟腑功能不能相互承制，或無(wú)法承制外邪，符合卵巢癌多臟器受累、癥狀復(fù)雜的臨床特點(diǎn)。

2.1 承制不及

2.1.1 體質(zhì)不及：先天稟賦不足或后天體質(zhì)不及是卵巢癌發(fā)病的主要原因，有學(xué)者認(rèn)為外受風(fēng)寒、內(nèi)傷生冷或先天遺傳而成陽(yáng)虛體質(zhì)?！胺e之所成，得寒而生”，陽(yáng)虛體質(zhì)增加了卵巢癌的易感性[7]，感寒直傷少陰之里，腎之元陽(yáng)衰微，故氣血嫌其溫化不足，寒凝胞宮；或寒甚而火郁在內(nèi)，津液遇火成痰，冷積痰濁郁久則生癌毒致病。有研究發(fā)現(xiàn)，卵巢癌發(fā)病與遺傳相關(guān)，上皮性卵巢癌最重要的風(fēng)險(xiǎn)因素之一便是卵巢癌或乳腺癌的家族遺傳病史[8]；此外，研究表明，抑癌基因BRCA1/2的突變可抑制DNA損傷后的正常修復(fù)能力，使雙鏈斷裂的DNA不能正常修復(fù)而最終致癌。研究顯示，發(fā)生BRCA1/2突變的婦女罹患卵巢癌的風(fēng)險(xiǎn)較正常女性增加17～50倍[9]，為“體質(zhì)承制不及”提供了理論依據(jù)。

2.1.2 臟腑虧虛：《理瀹駢文》述：“只要不是真臟之癥，亦能相生相制以適于平?！迸K腑虧虛不能承制是發(fā)病重要內(nèi)在原因。卵巢癌的發(fā)病與肝脾腎功能失調(diào)密切相關(guān)。腎系于胞宮，調(diào)沖任，滋天癸，若多種因素如飲食不節(jié)、寒溫失調(diào)、氣血耗傷、臟腑虧虛等導(dǎo)致腎氣虛衰而沖任不固；加之水虛不能生木，即腎精不足無(wú)力滋養(yǎng)肝血而使肝失于疏泄，氣滯血阻，多種病理產(chǎn)物搏結(jié)阻于沖任，于胞絡(luò)形成積塊，正如《素問(wèn)·骨空論》云：“任脈為病……女子帶下瘕聚?！狈粗?，若腎中精氣充盛，正氣足以抗邪于外則不至于此。張景岳在《景岳全書(shū)·婦人規(guī)·癥瘕類(lèi)》談及多種因素亢盛傷及五臟，“或恚怒傷肝，氣逆而血留，或憂(yōu)思傷脾，氣虛而血滯，或積勞成弱，氣弱而不行，總因動(dòng)血之時(shí)，余血未盡，而一有所逆，則留滯日積而漸以成癥矣?！逼馓摬荒苄醒鲅杞j(luò)，脾陽(yáng)虛不能運(yùn)化水濕而痰濁凝滯，久結(jié)而成毒。濕本為土之本氣，脾虛不能制水，亢盛之水濕轉(zhuǎn)為病理之痰忤逆脾土則脾土更失溫煦，同時(shí)遏制腎中真火，導(dǎo)致真陽(yáng)衰微進(jìn)而不能鼓舞氣血，致其運(yùn)行受阻，氣滯血虛，久則積聚，聚久成毒。

某一臟腑承制不及，其余臟腑功能也可受到影響，如心腎相交之時(shí)，腎水正?？缮铣杏谛幕穑裟I水枯，則肝木不榮，木不榮，則枯木生火，心與小腸之火妄行無(wú)以制，煉液成痰，火旺不能下降與腎相交，且火熾亦能涸水，腎水進(jìn)一步損耗，從而誘發(fā)本病。此外，正如《石室秘錄》所言：“腎水無(wú)一臟不取資也……腎火無(wú)一臟不焚燒也”，各臟腑之間除常見(jiàn)的五行生克，更存在殃及鄰臟的狀態(tài)，在辨證時(shí)需要靈活思考。

2.2 亢則為害

2.2.1 情志過(guò)極：“癥瘕之疾，皆得于喜怒不節(jié)而傷臟”，情志過(guò)極是癥瘕發(fā)病另一因素?！鹅`樞·本藏》云：“悔怒不起，五臟不受邪矣?！鼻橹静凰炜墒古K腑氣機(jī)紊亂進(jìn)而失于承制?！夺t(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》指出：“婦人病多憂(yōu)忿郁傷情?！爆F(xiàn)代女性工作家庭任務(wù)繁重，壓力明顯增大，某一情緒偶有偏亢，人體尚且具有自我調(diào)節(jié)即承而制之的作用，但若情志過(guò)極，長(zhǎng)此以往氣機(jī)失常，肝經(jīng)風(fēng)木亢而制脾土，最終導(dǎo)致氣血運(yùn)行失常，沖任失調(diào)，聚生痰濕互結(jié)于少腹，而成癥瘕。研究表明，情志過(guò)極對(duì)患者生存質(zhì)量以及對(duì)腫瘤的進(jìn)展、治療、預(yù)后和康復(fù)均有較大影響[10]。

2.2.2 藥毒久蘊(yùn)：藥毒蘊(yùn)久也是本病的病因之一，《理瀹駢文》云：“用藥一過(guò)，反成亢害”。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，雌激素?cái)z入過(guò)量是增加卵巢癌患病風(fēng)險(xiǎn)的原因之一[11]?！坝鍪炒蠼溃^(guò)飽益甚，是以大傷胃氣”“飲食過(guò)飽而傷腑”，飲食偏亢也是發(fā)病的重要誘因，脾胃因飲食過(guò)度而生濕熱，根據(jù)亢害承制理論，脾胃之氣亢，傷腎水而不能生金，金弱則水之化源絕，而腎益衰，腎精不足無(wú)力滋養(yǎng)肝血而使肝失于疏泄，氣滯血阻，多種病理產(chǎn)物搏結(jié)阻于沖任，而于胞絡(luò)形成積塊。研究表明，長(zhǎng)期過(guò)量食用高脂肪類(lèi)食物[12]或過(guò)量攝入乳制品[13]可提高卵巢癌患病風(fēng)險(xiǎn)，這與《濟(jì)生方》所載“過(guò)餐五味……久則積結(jié)為癥瘤”一說(shuō)不謀而合。綜上，多種誘因亢而為害，侵襲人體，最終發(fā)展成癌毒。

2.2.3 痰瘀毒郁：由于體虛承制不及或各種誘因亢而為害，最終演化而成各種病理產(chǎn)物是導(dǎo)致卵巢癌發(fā)病的核心。周仲瑛教授認(rèn)為，痰瘀郁毒是腫瘤發(fā)病的重要因素[14]。張錫純將癥瘕病因歸于瘀血冷積[15]?！夺t(yī)學(xué)正傳》將癥塊病因歸于“痰與食積、死血也”，認(rèn)為痰濕瘀血膠著引發(fā)此病。程海波等認(rèn)為凡風(fēng)、寒、熱(火)、痰、瘀、濕(濁)等病理因素亢而無(wú)以制，久則均可與癌毒雜合為病，從而表現(xiàn)出不同的臨床癥狀?，F(xiàn)代研究表明，卵巢癌發(fā)病與異常表達(dá)的原癌基因、癌細(xì)胞極強(qiáng)的侵襲轉(zhuǎn)移能力、相關(guān)組織血管異常生成等密切相關(guān)，以上因素均表現(xiàn)出“亢進(jìn)”的特質(zhì)，進(jìn)一步證實(shí)“亢而為害”[16]。

雖然卵巢癌早期患者并未出現(xiàn)明顯體征，但其表現(xiàn)出來(lái)的體質(zhì)差異、情志特點(diǎn)、生活習(xí)慣、飲食偏嗜等特點(diǎn)均值得關(guān)注，隨著以上特征相關(guān)臨床數(shù)據(jù)的完善和遺傳易感基因等檢測(cè)技術(shù)的普及，使進(jìn)一步早期診斷卵巢癌成為可能。

3 亢害承制理論指導(dǎo)下的卵巢癌治療

卵巢癌臨床癥狀多樣且復(fù)雜，但究其根本，無(wú)外乎本虛標(biāo)實(shí)，即機(jī)體或臟腑虧虛，各類(lèi)誘因之“亢”導(dǎo)致痰濕瘀毒亢而為害，且一臟有病需數(shù)臟制之，一經(jīng)之邪向他經(jīng)求之，臨床可通過(guò)恢復(fù)臟腑之間的相互承制關(guān)系達(dá)到治療目的。

3.1 五行生克以固不及 《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》言：“因其衰而彰之”。卵巢癌患者本因癌毒傷正而成一派虛證，氣血生化不及，又因手術(shù)化療等治療進(jìn)一步耗傷營(yíng)血[17]，臟腑失于濡養(yǎng)，故在治療過(guò)程中可通過(guò)臟腑之間的生克制化建立用藥體系，幫助其恢復(fù)正常承制關(guān)系達(dá)到扶正的目的?；熀笃诨颊叨喟榧{差、嘔惡、便稀、腹脹等脾土虛弱之癥[18]，因癌毒長(zhǎng)期淫于體內(nèi)，治療更傷正氣，脾虛而無(wú)力運(yùn)化水濕，脾土不足則肝木過(guò)亢，乘而侮脾，故見(jiàn)上述癥狀。宗《內(nèi)經(jīng)》：“濕淫于內(nèi)，治以苦熱”之旨，臨床多用如附子、干姜等純陽(yáng)之品，以期直達(dá)坎陽(yáng)而消陰翳，或加淫羊藿、鹿茸等化少火而生氣；同時(shí)，為防附子性散走竄，可酌加山茱萸等藥物益腎而收澀，達(dá)到不傷陰液的作用；由水克火可知，水濕泛溢，腎中真火受制。脾土虛，“必溫燥以益火之源”，即治腎必兼而治脾，加山藥、薏苡仁、陳皮等助安脾土，恢復(fù)脾土正常承制功能，使木不亢而水有所制從而達(dá)到益腎之效；此外，根據(jù)亢害承制“子來(lái)救母”一說(shuō)，恐益腎而肝旺，故用山萸肉專(zhuān)培厥陰，達(dá)到“所以安甲乙者，所以資戊己”之功。

又如，此階段患者常出現(xiàn)發(fā)熱等癥狀，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)多責(zé)之以腎陰不足，也有學(xué)者認(rèn)為與心腎不交、水火不濟(jì)相關(guān)，故“滋液救焚”。王愛(ài)華等[19]以入肺腎經(jīng)之玄參，入肝腎經(jīng)之生地黃、牡丹皮、地骨皮、白薇為主治療卵巢癌術(shù)后氣陰兩虛型發(fā)熱，除滋腎陰外，又從肝經(jīng)用藥以取“子令母實(shí)”之義，且肺為水之上源，故酌加麥冬生津利水而益腎，味苦兼瀉心火，再輔用黨參、砂仁、雞內(nèi)金等補(bǔ)脾益氣，達(dá)到氣陰雙補(bǔ)的效果。

3.2 祛邪攻堅(jiān)以平其亢 “害者，害乘者之亢氣也”，在扶正基礎(chǔ)之上應(yīng)注重祛邪，中醫(yī)可通過(guò)攻毒祛邪、化痰散結(jié)、行氣導(dǎo)滯、理血消瘀等方法消“亢氣”。周晴晴等[20]提出以攻毒治法抗腫瘤血管生成便是合腫瘤痰瘀瘀毒病機(jī)消其亢。林麗珠教授治療卵巢癌應(yīng)用陳皮、法半夏、白術(shù)、木香、貓爪草、瓜蔞皮等燥濕化痰[21]，應(yīng)用山慈菇、龍葵、腫節(jié)風(fēng)、紅豆杉等解毒散結(jié)[22]；熊墨年教授治療卵巢癌應(yīng)用土茯苓、重樓、金蕎麥、鐵馬蓮、苦參等清熱解毒兼而燥濕[23]；田建輝教授治療婦科癌應(yīng)用藤梨根、野葡萄藤、蜀羊泉、土茯苓、紅豆杉等藥物抗瘤解毒[24]；韓鳳娟教授治療卵巢癌應(yīng)用三棱、莪術(shù)、水蛭破血消癥[25]?，F(xiàn)代藥理研究顯示，中藥復(fù)方和中藥單體治療卵巢癌均取得了良好的臨床療效，并在證實(shí)其可抑制癌細(xì)胞增殖、調(diào)控腫瘤細(xì)胞自噬、抑制血管生成、調(diào)節(jié)相關(guān)信號(hào)通路抑制腫瘤細(xì)胞周期，證實(shí)了中藥對(duì)“亢害之毒”的抑制作用[26]。在使用攻堅(jiān)祛瘀藥物祛邪同時(shí)，應(yīng)該注意辨證施治及針對(duì)不同證候?qū)λ幬锏倪x取，以便達(dá)到更好的臨床療效[27]。

當(dāng)然，除從祛邪角度“平亢”外，同時(shí)應(yīng)考慮對(duì)患者生活起居的指導(dǎo)和調(diào)節(jié)，以期幫助其更好的配合治療，以增強(qiáng)療效。如加強(qiáng)對(duì)患者心理健康的關(guān)注，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并盡可能消除其負(fù)面情緒，協(xié)助患者建立良好的生活習(xí)慣等，從而達(dá)到提高患者帶瘤生存時(shí)間及生活質(zhì)量的整體目標(biāo)。

3.3 鑒別“反兼化”，抓住癥狀本質(zhì) 劉完素在《素問(wèn)玄機(jī)原病式》中基于亢害承制理論提出反兼化的概念，即事物發(fā)展到一定程度，會(huì)向相反的方向—“勝己”—轉(zhuǎn)化以制自身過(guò)亢的表現(xiàn)，即劉氏所云：“木極似金，金極似火”，并例證：濕氣過(guò)甚見(jiàn)筋脈攣急，為反兼風(fēng)化以制其濕等。在疾病發(fā)生發(fā)展過(guò)程中，反兼化現(xiàn)象可幫助醫(yī)者更好的認(rèn)識(shí)疾病本質(zhì)。卵巢癌患者癥狀復(fù)雜，若患者出現(xiàn)腹水，除按照脾虛濕盛論治外，還需認(rèn)識(shí)到該癥狀與久病腎水被傷，水極似土，濕邪反兼化以制之相關(guān)。卵巢癌患者出現(xiàn)腹水時(shí)多伴氣陰兩虛，僅淡滲逐濕恐傷陰，用風(fēng)藥勝濕恐更耗氣，均犯虛虛之戒?？紤]患者腎虛陽(yáng)弱，在臨床除使用利濕藥外，應(yīng)酌加溫腎助陽(yáng)藥溫陽(yáng)利水。有學(xué)者以附子為君藥，采取溫陽(yáng)利水法治療卵巢癌腹水，可提高腹腔熱灌注化療的臨床療效[28]。此外，還可以酌加補(bǔ)肝類(lèi)藥，根據(jù)五行相生，補(bǔ)肝益腎為“子令母實(shí)”，助腎之功而化水。如《醫(yī)門(mén)法律》云：“火極則寒生，寒極則濕生，濕極則風(fēng)生，風(fēng)極則燥生，燥極則熱生”。應(yīng)用“反兼化”理論可幫助醫(yī)者切中病機(jī)用藥，切忌有是證用是方。

4 小 結(jié)

綜上所述，“亢則害，承乃制”貫穿卵巢癌發(fā)病及病程進(jìn)展全程，臨床可靈活運(yùn)用這一理論從而改善機(jī)體“承制不及”，減少各病理因素“亢而為害”，恢復(fù)臟腑承制功能抗邪外出，達(dá)到提高患者生活質(zhì)量的目的?！翱汉Τ兄啤崩碚搶?duì)卵巢癌發(fā)病機(jī)制及臨床治療具有重要的指導(dǎo)意義。