楊雪毅 黃紀曦

作者單位：廣西醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院、廣西大學工商管理學院

一、公立醫(yī)院全面預算管理背景

公立醫(yī)院的全面預算管理不僅涵蓋傳統(tǒng)意義上預算的編制審批、執(zhí)行控制、考評監(jiān)督等全流程，還包括醫(yī)院整體戰(zhàn)略的推進，年度經(jīng)營目標的制定，通過預算手段對醫(yī)院各類資源進行分配、使用等管理活動。但是，目前公立醫(yī)院的全面預算管理體系普遍尚不健全，存在全面預算管理與醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃割裂、各部門互相推諉、預算編制科學性較差、預算監(jiān)管缺乏嚴肅性、績效考核不系統(tǒng)等問題。2020年12月，國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布《公立醫(yī)院全面預算管理制度實施辦法》（國衛(wèi)財務發(fā)〔2020〕30號）（以下簡稱《辦法》），對公立醫(yī)院全面預算管理工作提出了系統(tǒng)性的要求，為公立醫(yī)院的全面預算管理模式注入了發(fā)展新理念?；凇掇k法》相關的要求與指引，本文將以廣西某公立醫(yī)院為例展開具體分析，重點探討在新政府會計制度背景下公立醫(yī)院全面預算管理體系的構建思路與改進方向。

二、M 公立醫(yī)院全面預算管理體系的構建

（一）M 醫(yī)院概況

M醫(yī)院是三甲公立?？漆t(yī)院，集醫(yī)學教育、醫(yī)療服務、預防保健、醫(yī)學研究及職業(yè)培訓等多種職能于一體。M醫(yī)院的優(yōu)勢在于：臨床醫(yī)療水平較高，各類設施建設完善；診療業(yè)務集中，有能力實現(xiàn)患者對醫(yī)療服務的個性化需求；教學、科研、醫(yī)療一體化，新技術臨床應用效率較高；在行業(yè)內(nèi)地位較高，曾成功連續(xù)舉辦國際醫(yī)學交流論壇，行業(yè)影響力輻射周邊國家。M醫(yī)院的短板在于：管理存在弱項，整體運營效率不高，運營成本較高；與經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)同類型同規(guī)模的公立醫(yī)院比較，業(yè)務量相對偏少。

M醫(yī)院發(fā)展也受到外部環(huán)境迅速變化的影響。一方面，隨著經(jīng)濟發(fā)展，廣西人均收入水平逐年上升，城市人口也在增長，人民群眾健康意識不斷增強，醫(yī)保覆蓋范圍的不斷擴大以及保障力度的不斷加強，將給醫(yī)院帶來醫(yī)療服務需求量的增加；同時，政府對公共健康和醫(yī)療創(chuàng)新領域的重視程度和投入上升，醫(yī)院有望獲得上級主管部門更多支持。另一方面，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革過程中醫(yī)療服務價格改革、分級診療、DRGs付費/DIP付費模式等新政策的推行，給醫(yī)院運營管理水平帶來新的挑戰(zhàn)；社會資本大量涌入醫(yī)療行業(yè)，民營醫(yī)療機構以連鎖品牌、“互聯(lián)網(wǎng)+遠程醫(yī)療”等形式迅速擴張，占據(jù)的業(yè)務份額不斷增加，并且通過市場化的高薪酬吸引體制內(nèi)醫(yī)務人才。外部環(huán)境的多重變化給醫(yī)院經(jīng)營管理帶來較大壓力。在充分考慮上述內(nèi)、外部因素的基礎上，M醫(yī)院結合具體業(yè)務實際開展全面預算管理工作。

（二）構建全面預算組織體系

M醫(yī)院管理活動的最高決策機構為黨委會和院長辦公會，預算管理委員會作為全面預算管理的專業(yè)委員會，由院長和黨委書記任委員會主任，總會計師任委員會副主任，成員主要由醫(yī)院高層管理人員和預算歸口管理部門負責人組成。設置預算管理辦公室作為具體業(yè)務經(jīng)辦部門，負責起草各項相關制度、制定醫(yī)院的預算方案、初步審查及匯總歸口管理部門上報的預算等具體工作。歸口管理部門分管相應的預算項目，對各業(yè)務科室上報的預算內(nèi)容進行審核，匯總各部門預算上報。按照《辦法》中對于預算編制程序的相關要求，M醫(yī)院全面預算編制流程為：各預算科室申報一上預算—歸口管理部門審核—預算管理辦公室審查、協(xié)調預算平衡—預算管理委員會審議—確定預算控制數(shù)并反饋意見—各科室修改預算—歸口管理部門審核二上預算—預算管理委員會審議—院長辦公會和醫(yī)院黨委會審定預算—報上級政府主管部門—正式下達預算。

（三）財務預算與政府部門預算相互銜接

公立醫(yī)院的上級主管部門為衛(wèi)生管理部門，也存在著預算改革的工作要求，承擔政府預算實施的職能，公立醫(yī)院在完成自身預算目標的同時，需要將全面預算工作融入上級主管部門的部門預算中，不僅僅需要實現(xiàn)本單位自身的預算目標，更要從執(zhí)行者的角度保證完成部門總體預算的相關任務。按照《辦法》要求，公立醫(yī)院既要按財政部門要求編制部門預決算，又要按照單位自己的財務制度編制財務預決算。兩者編制基礎不同，政府部門預算是收付實現(xiàn)制的收支預算，與醫(yī)院全面預算管理存在緊密的聯(lián)系，但仍有較大的區(qū)別，直接套用難以滿足公立醫(yī)院實際工作中對于預算的需求，為使兩者在資金預算方面保持一致性，需要作出一定的協(xié)調。

在預算編制的方式上，M醫(yī)院財務預算根據(jù)政府部門預算設定的原則及思路開展編制工作，采用零基預算的方法編制下一年度的預算。在編制時間方面，財務預算與部門預算編制工作同時開展，由于部門預算審批時間較晚，如果有新增下?lián)茇斦Y金或對上報預算要求修改的情況，醫(yī)院財務預算的相關部分也需要對照進行調整。最后，在預算內(nèi)容上財務預算項目以部門預算項目為基礎進行細分。

（四）預算資金的使用與考核

在預算執(zhí)行環(huán)節(jié)，由預算科室根據(jù)實際業(yè)務開展情況提出具體預算項目資金使用申請，歸口管理部門對支出內(nèi)容是否合理進行審批，財務部核實預算項目可用余額充足后，報審計科、國資辦及相關權限院領導審批，由財務部統(tǒng)一進行資金支付。每年定期對當年下達的預算項目執(zhí)行情況進行檢查，對支出進度未達標的預算項目指標酌情進行扣減，并適當壓縮該預算科室下一年度預算規(guī)模。除支出進度外，按照職能劃分成臨床、醫(yī)技、醫(yī)輔以及行政等不同科室類別，按照類別設定專門的評價標準，避免給臨床醫(yī)護人員設置功利性指標導向，用實際管理流程強調醫(yī)療業(yè)務的公益性。

M醫(yī)院建立財務分析制度，結合會計權責發(fā)生制和收付實現(xiàn)制兩方面的內(nèi)容，定期進行多項財務分析、資產(chǎn)運營能力分析、發(fā)展能力分析和工作效率分析等，為內(nèi)部控制、績效考核和特定項目的評價提供客觀數(shù)據(jù)支撐。預算執(zhí)行進度和執(zhí)行過程中存在的問題作為績效考核的主要考量因素，醫(yī)院的預算績效考核以收支平衡、保障醫(yī)院正常運營和基本建設、學科發(fā)展為導向，遵循分級分層考核、業(yè)務考評與財務考評相結合的原則，建立全過程預算績效管理機制?？冃гu價將區(qū)分一般項目績效和重點項目績效，開展分類評價，以便于聚焦重點項目的績效追蹤與管理，提升項目評價效率。

（五）預算管理信息化建設

醫(yī)院全面預算管理范圍覆蓋所有經(jīng)濟資源，因此涉及資料來源多，涉及人員范圍廣，對醫(yī)療活動、現(xiàn)金活動和運營管理的數(shù)據(jù)時效性要求較高，需要強有力的信息化系統(tǒng)作為硬件抓手。M醫(yī)院建立了HRP系統(tǒng)對整體的資源進行管理，構建了包括會計核算、預算管理、資金支出、合同管理等基礎業(yè)務模塊，各模塊間分工明確、相互協(xié)同。最后，將手機端OA系統(tǒng)與基礎業(yè)務系統(tǒng)、管理會計信息系統(tǒng)連接起來，實現(xiàn)移動智能化操作，隨時隨地開展工作、調閱報告、分析決策。

M醫(yī)院以各個預算項目作為預算控制的抓手，業(yè)務科室可以通過HRP系統(tǒng)申報本科室在工作中需要使用的預算項目，交由歸口管理部門、預算管理辦公室逐級審核后反饋，兩上兩下、預算調整信息均可在系統(tǒng)申報、審批或查詢；當年度預算正式下達時，各項目的預算控制數(shù)將同步至資金支出模塊，作為項目支出的控制數(shù)。

會計模塊是HRP系統(tǒng)實現(xiàn)財務核算功能的主體，日常財務會計和預算會計憑證的編制，通過與醫(yī)院HIS系統(tǒng)相連接，獲取門診及住院收入的實時數(shù)據(jù)，每天生成會計憑證進行核算，方便控制預算收支平衡；成本管理模塊根據(jù)基礎業(yè)務系統(tǒng)生成的各項業(yè)務資料、成本信息進行成本歸集，根據(jù)醫(yī)院業(yè)務活動管理要求，結合各類診療項目的特點，設定分攤參數(shù)—對數(shù)據(jù)進行采集和分攤，將整體業(yè)務發(fā)生的各項成本按分項、逐級結轉法分配給各個臨床科室—生成臨床科室全成本，為進一步開展成本精細化管控工作打下基礎。

物流模塊是一個實體資源管控平臺，控制醫(yī)院各類物資從采購計劃、驗收入庫、付款、物資領用申請和倉庫調撥、二級庫管理、醫(yī)囑核銷、物資實際耗用統(tǒng)計及財務核算等全過程。物流管理模塊與會計核算模塊已經(jīng)整合，實現(xiàn)了入庫、付款、出庫自動生成會計憑證。各科室日常業(yè)務領用或科研項目領用醫(yī)院現(xiàn)有庫存物資，不涉及資金支出時，也能做到預算控制，物資領用時將按照領用物資的賬面價值相應扣減領用科室的相關預算額度。

合同管理模塊用于管理需要簽訂經(jīng)濟合同的業(yè)務，合同簽署完畢后，由業(yè)務科室經(jīng)辦人根據(jù)類別錄入相關信息，維護合同明細，將合同文本及其他重要的相關資料掃描進HRP系統(tǒng)，以電子數(shù)據(jù)的形態(tài)留存在系統(tǒng)中，并錄入合同的收付計劃，在系統(tǒng)中設置合同執(zhí)行日期到期提醒，由科室負責人對合同簽訂的具體情況進行審核確認。

固定資產(chǎn)模塊用于統(tǒng)計資產(chǎn)的轉移、原值的變動、折舊月份變化等事項。月末醫(yī)院國資辦在“期末處理”功能模塊選擇計提折舊，即可對相關資產(chǎn)按照收益部門受益的比例進行折舊，折舊自動生成會計憑證。采用手機二維碼移動盤點固定資產(chǎn)，能夠確定資產(chǎn)的日常使用狀況及統(tǒng)一管理資產(chǎn)維護、保養(yǎng)、檢測記錄，并提供預警功能，幫助延長設備設施的使用壽命、提高使用過程中的安全性與可靠性。

科研基金模塊是專門管理科研項目經(jīng)費使用情況的模塊，相關項目資金的下達和支出在本模塊中進行申請和審批，方便科研項目負責人查詢科研項目資金來源和額度使用情況，良好規(guī)劃科研項目預算支出、管理部門也能夠實時查詢各科研項目目前的資金支出進度，為項目資金的中長期安排提供便利。

三、M 醫(yī)院全面預算管理體系構建成效和存在的問題

（一）全面預算管理體系構建取得的成效

通過設計相對完善的管理體系，全面預算管理工作在醫(yī)院整體運營管理中提高了資金、藥品耗材、設備設施等各項經(jīng)濟資源的配置和使用效率，促進了業(yè)務質量管理、人才管理、國有資產(chǎn)管理、成本管理、內(nèi)部控制及績效管理等經(jīng)濟活動的健康有序開展；實現(xiàn)了醫(yī)院對各項業(yè)務工作的過程式管理，有力地支持了中長期發(fā)展戰(zhàn)略的落地和年度計劃具體目標的實現(xiàn)。

通過開發(fā)和利用信息系統(tǒng)，將預算控制數(shù)與資金支出控制、物流控制、會計核算進行銜接，緩解各科室預設目標之間的沖突矛盾，提升了各類工作之間的整體協(xié)調性，為醫(yī)院管理層進行宏觀判斷及統(tǒng)籌規(guī)劃提供參考。

（二）全面預算管理體系構建存在的問題

1.運營管理沒有得到足夠的重視。高校附屬醫(yī)院的發(fā)展規(guī)劃相對更為關注學科建設、教學發(fā)展、科研成效等方面，在公益性的長期導向下，沒有把推動經(jīng)濟管理工作和提升運營效率作為核心工作來抓，全面預算落實的過程中與醫(yī)院未來事業(yè)發(fā)展計劃的結合不夠緊密，優(yōu)化資源配置的理念還有待進一步加強。

2.全面預算管理對臨床的深入不夠。臨床醫(yī)技科室對全面預算的內(nèi)涵認識不到位，僅僅理解為資金的分配，對權責發(fā)生制的概念理解不深。預算編制科學性不高，醫(yī)院整體資源運用效率尚有提升空間，思想上還存在“重分配、輕管理”、“重投入、輕產(chǎn)出”等常見問題。

3.預算績效考核的作用沒有得到充分顯現(xiàn)。預算績效考核與公立醫(yī)院績效考核指標沒有形成強關聯(lián)關系，預算在公立醫(yī)院績效考核中的推動作用不明顯。預算與發(fā)展規(guī)劃的聯(lián)系不夠密切，預算的資源配置功能有待進一步加強。

四、加強公立醫(yī)院全面預算管理體系構建的對策建議

（一）進一步強化全面預算管理理念

全面預算涉及公立醫(yī)院各方面，工作開展過程中涉及的部門、業(yè)務流程廣泛而深入，需要統(tǒng)籌協(xié)調分配各個部門、各個業(yè)務環(huán)節(jié)的資源，調動所有科室的積極性。因此，需要得到醫(yī)院各級領導的高度重視和大力支持，明確各預算科室權責利的劃分，將預算績效考核管理納入總體績效考核體系，激勵全體職工在思想、行動上與醫(yī)院長期總體發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃達到協(xié)同。

（二）預算全流程工作要做實做細

公立醫(yī)院可在預算項目上進行細化，將部分籠統(tǒng)的、涵蓋內(nèi)容廣泛的項目進一步劃分為任務清晰明確的、可操作性強的項目，減少各項不合理的支出。在預算執(zhí)行時間上也可以進行細化：由于公立醫(yī)院的收入每個月相對平均，而重點項目的支出則可能集中在短時間內(nèi)完成，因此預算收入與預算支出在時間上可能存在一定的不匹配，需要安排結余資金對臨時性超支的情況進行過渡，或者將計劃閑置時間較長的資金通過更有效的途徑利用起來。

（三）搭建運營管理平臺，促進公立醫(yī)院業(yè)財融合

全面預算管理應當融入所有的業(yè)務流程，成為運營管理核心中的核心，統(tǒng)籌醫(yī)院人、財、物、技術、空間等全要素的分配，促進醫(yī)教研防等核心業(yè)務的提升，實現(xiàn)公立醫(yī)院高質量發(fā)展。醫(yī)院應當建立運營管理系統(tǒng)和數(shù)據(jù)中心，促進互聯(lián)互通，實現(xiàn)業(yè)務系統(tǒng)與運營系統(tǒng)融合，將預算模塊置于營運管理系統(tǒng)的核心，充分接收各系統(tǒng)的數(shù)據(jù)，并反饋預算執(zhí)行情況，達到相互促進的作用。在物質條件齊備的情況下，醫(yī)院還可以借助大數(shù)據(jù)技術建立數(shù)據(jù)共享中心，共享數(shù)據(jù)搜集、預算編制、執(zhí)行情況分析、績效評價、監(jiān)督等全流程中的數(shù)據(jù)信息。強化“預算編制—預算執(zhí)行—預算考核—預算改進”的閉環(huán)式管理，保持預算管理平穩(wěn)協(xié)調運行。

（四）以全面預算工作為契機，加強對經(jīng)濟管理人員的培養(yǎng)

隨著外部環(huán)境日趨復雜，全面預算所涵蓋的各項經(jīng)濟管理工作往往需要多部門、多領域、多專業(yè)配合完成，對于復合型人才的需求將越來越大。在全面預算管理的總體要求下，優(yōu)秀的財務人員需要熟悉業(yè)務全流程中的各個環(huán)節(jié)，優(yōu)秀的業(yè)務人員也需要學習相應的財務知識，公立醫(yī)院需要更緊密地將行政管理部門和業(yè)務部門聯(lián)系起來，有條件的情況下可以嘗試建立跨部門、跨科室聯(lián)合辦公機制。公立醫(yī)院需要重視經(jīng)濟管理人才知識結構和專業(yè)能力的提升，充分創(chuàng)造機會使相關人員在實踐中提升實際工作能力，培養(yǎng)一批技術過硬、能夠滿足公立醫(yī)院各項管理需求的專業(yè)經(jīng)濟管理人才。