朱玉瑩 王紫璇 姜艷玲 馬秀麗 薛曉鷗

(1 北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院婦科，北京，100700； 2 中國(guó)制藥共性技術(shù)國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，臨沂，276006)

盆腔炎性疾病(Pelvic Inflammatory Disease，PID)是女性上生殖道的一組感染性疾病，若未得到及時(shí)徹底的治療，會(huì)導(dǎo)致盆腔炎后遺癥(Sequelae of Pelvic Inflammatory Disease,SPID)，主要臨床表現(xiàn)有不孕、輸卵管妊娠、慢性盆腔痛、炎癥反復(fù)發(fā)作等[1]。近年來該病發(fā)病率逐年增長(zhǎng)，且有年輕化的趨勢(shì)，文獻(xiàn)表明國(guó)內(nèi)外盆腔炎性疾病的發(fā)病率可達(dá)2%～12%，嚴(yán)重影響著女性的生命質(zhì)量和生殖健康[2]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)該病的治療仍以抗生素為主，但抗生素的耐藥問題仍未取得明顯突破，且單純的抗生素治療效果不盡如人意[3]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為該病的根本病機(jī)是濕熱瘀結(jié)，濕熱邪毒入侵盆腔，損傷胞宮沖任，濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦，致氣血壅遏，瘀血阻滯，脈絡(luò)痹阻，瘀濕甚而化熱，病情纏綿不愈，當(dāng)治以清熱祛濕、化瘀通絡(luò)為主[4]。丹白顆粒是根據(jù)安徽徐氏婦科第四代傳人徐志華教授治療SPID的祖?zhèn)髅胤剿兄频闹兴幹苿鍩峄鲮顫窳?，?duì)濕熱瘀結(jié)型SPID尤為適宜。本研究納入117例濕熱瘀阻型SPID患者進(jìn)行分組研究，以探究丹白顆粒的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年12月至2021年12月北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院、山東省中醫(yī)院等婦科門診收治的濕熱瘀結(jié)型SPID患者120例作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行1∶1分組，經(jīng)病例脫落后，最終納入觀察組(n=58)、對(duì)照組(n=59)，共計(jì)117例。觀察組患者年齡21～45歲，平均年齡(30.52±5.39)歲，病程3～54個(gè)月，平均病程(15.10±11.29)個(gè)月。對(duì)照組患者年齡22～45歲，平均年齡(31.28±5.24)歲，病程4～48個(gè)月，平均病程(17.63±12.63)個(gè)月。2組患者一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(倫理審批號(hào)：2022-082-01)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 1)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2021年美國(guó)疾病控制中心盆腔炎性疾病的診斷和治療指南[5]，明確有盆腔炎病史；2)中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中濕熱瘀結(jié)證的辨證標(biāo)準(zhǔn)[6]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)患者符合西醫(yī)SPID診斷及中醫(yī)SPID濕熱瘀結(jié)證診斷；2)年齡20～45歲，有性生活史者；3)近1個(gè)月未采用影響本研究結(jié)果的藥物治療者；4)依從性良好，可遵醫(yī)囑執(zhí)行；5)患者可接受鹽酸左氧氟沙星、甲硝唑、丹白顆粒治療，自愿簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)妊娠期或哺乳期婦女，或近期準(zhǔn)備妊娠的婦女；2)合并有心、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾患患者；3)對(duì)本研究選用的藥物過敏者；4)急性盆腔炎或SPID-慢性盆腔痛急性發(fā)作和亞急性發(fā)作者；5)無法合作者，如合并神經(jīng)、精神疾患，或不愿合作者；6)同時(shí)參與其他臨床研究，以致藥物療效及不良反應(yīng)事件難以判斷者。

1.5 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn) 1)出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)或病情惡化者；2)主動(dòng)退出治療者；3)擅自改變治療方案或停藥者；4)失訪者。

1.6 治療方法 對(duì)照組：采用西醫(yī)常規(guī)治療，口服鹽酸左氧氟沙星膠囊治療(石藥集團(tuán)歐意制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20056031)。服用劑量為0.5 g/次，1次/d，口服甲硝唑片(華中藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H42020388)，服用劑量為0.2 g/次，3次/d，療程為14 d，治療過程中患者禁忌食用生冷及刺激性食物，禁性生活。觀察組：在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，加用丹白顆粒(山東新時(shí)代藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z20090651)口服，丹白顆粒組成：牡丹皮、大血藤、紫花地丁、三棱、莪術(shù)、敗醬草、川芎、白芍、土茯苓、白英、白花蛇舌草、墓頭回、椿皮、當(dāng)歸?？诜┝浚洪_水沖服，1袋/次，3次/d。連續(xù)服用14 d，治療過程中患者禁忌食用生冷及刺激性食物，禁性生活。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 總有效率 總有效率=(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.7.2 視覺模擬評(píng)分法(Visual Analogue Scales，VAS)評(píng)分 在治療前后運(yùn)用VAS評(píng)分評(píng)估患者主觀疼痛程度的改變[7]，選取10 cm的刻度尺，患者根據(jù)主觀疼痛程度選擇相應(yīng)的刻度，醫(yī)師記錄對(duì)應(yīng)的評(píng)分。

1.7.3 生命質(zhì)量評(píng)分 比較治療前后2組患者生命質(zhì)量評(píng)分，利用健康調(diào)查量表36(36-item Short-Form,SF-36)[8]進(jìn)行評(píng)估，此量表為評(píng)估患者生命質(zhì)量常用的評(píng)估量表，主要包括生理功能評(píng)分、軀體疼痛評(píng)分、活力評(píng)分、情感職能評(píng)分、生理職能評(píng)分、社會(huì)功能評(píng)分、精神健康評(píng)分、總體健康評(píng)分等方面內(nèi)容，滿分100分，分值越高表示患者生命質(zhì)量良好。

1.7.4 血液學(xué)指標(biāo) 分別于治療前后采集患者晨起空腹血1.5 mL，測(cè)定2組C反應(yīng)蛋白(C-reactive Protein，CRP)及紅細(xì)胞沉降率(Erythrocyte Sedimentation Rate，ESR)水平。

1.7.5 陰道分泌物清潔度 分別在治療前后，對(duì)患者進(jìn)行陰道分泌物檢查，評(píng)估清潔度情況。

1.7.6 主要癥狀消失時(shí)間 隨訪記錄2組患者主要癥狀(下腹痛、帶下增多)的消失時(shí)間。

1.7.7 不良反應(yīng)發(fā)生率 記錄2組患者治療期間的不良反應(yīng)情況，包括惡心嘔吐、頭暈頭痛等。不良反應(yīng)發(fā)生率=不良反應(yīng)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)擬定，對(duì)主癥(下腹脹痛或刺痛，痛處固定，腰骶脹痛，帶下增多、色黃質(zhì)稠)、次癥及舌脈進(jìn)行分級(jí)量化，各癥狀的評(píng)分總和為癥狀總積分。1)痊愈：主要癥狀、體征基本消失，婦科檢查基本恢復(fù)正常，癥狀總積分降低≥95%。2)顯效：主要癥狀、體征顯著好轉(zhuǎn)，婦科檢查顯著好轉(zhuǎn)，70%≤癥狀總積分降低<95%。3)有效：主要癥狀、體征減輕，婦科檢查好轉(zhuǎn)，30%≤癥狀總積分降低<70%。4)無效：主要的癥狀、體征無改變，婦科檢查未好轉(zhuǎn)，癥狀總積分降低<30%。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床療效比較 觀察組的總有效率大于對(duì)照組的總有效率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者的臨床療效比較

2.2 2組患者VAS評(píng)分、生命質(zhì)量評(píng)分比較 治療前，2組患者的VAS評(píng)分、生命質(zhì)量評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后；2組患者的VAS評(píng)分均較治療前顯著降低，觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)；治療后，2組患者生命質(zhì)量評(píng)分均較治療前顯著升高，觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者的VAS評(píng)分、生命質(zhì)量評(píng)分比較分)

2.3 2組患者血清CRP、ESR比較 治療前，2組患者的CRP、ESR差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，2組患者CRP、ESR均較治療前明顯降低(P<0.05)；觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者的CRP、ESR比較

2.4 2組患者陰道分泌物清潔度比較 治療前，2組患者的陰道分泌物清潔度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，2組患者陰道分泌物清潔度均較治療前明顯改善(P<0.05)；觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者的陰道分泌物清潔度比較[例(%)]

2.5 2組患者主要癥狀消失時(shí)間 觀察組患者下腹痛、帶下增多的消失時(shí)間均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者的主要癥狀消失時(shí)間比較

2.6 2組患者不良反應(yīng)比較 2組患者不良反應(yīng)的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表6。

表6 2組患者不良反應(yīng)比較

3 討論

SPID是女性內(nèi)生殖器及周圍組織器官所發(fā)生的一類炎癥遷延難愈所導(dǎo)致的，與機(jī)體炎癥狀態(tài)和病原體感染密切相關(guān)[9-10]，由于其臨床癥狀的不典型性及隱匿性，導(dǎo)致統(tǒng)計(jì)的發(fā)病率遠(yuǎn)低于該病的實(shí)際發(fā)病率，目前西醫(yī)對(duì)SPID的治療手段較局限，以抗生素為主，但由于該病病變部位深處盆腔，臨床表現(xiàn)各異，病原體陽(yáng)性檢出率低，單純抗感染治療療效欠佳且不良反應(yīng)明顯[11]，同時(shí)病原菌耐藥問題仍較嚴(yán)峻，單一使用抗生素也未必能解決該病久治不愈所造成的組織損傷，故越來越多的患者求助于中醫(yī)藥治療。循證醫(yī)學(xué)研究證實(shí)中藥能有效改善癥狀，減少疾病復(fù)發(fā)，且不良反應(yīng)較少[12]。中西醫(yī)結(jié)合治療SPID是值得深入研究的新思路。

中醫(yī)古籍中無SPID的病名，但記載的“帶下病”“婦人腹痛”“癥瘕”“不孕”等病癥與其表現(xiàn)相似，故常歸屬于此進(jìn)行辨證施治。SPID的主要病機(jī)多為濕熱瘀結(jié)，正如《溫病條辨》言：“熱入血室……為熱邪陷入，搏結(jié)而不行。”該病常因外感或內(nèi)生濕熱之邪，蘊(yùn)結(jié)沖任及胞宮，與胞脈氣血相互搏結(jié)，氣滯血瘀，致濕熱與瘀血膠著纏綿，互為因果，病久邪深、直入血分，多瘀多滯，經(jīng)久難愈。本研究選用已上市藥物丹白顆粒治療，其藥物組成有牡丹皮、大血藤、紫花地丁、三棱、莪術(shù)、敗醬草、川芎、白芍、土茯苓、白英、白花蛇舌草、墓頭回、椿皮、當(dāng)歸。方中大血藤及紫花地丁為本方君藥，大血藤味苦，善清熱解毒活血，紫花地丁可味苦性寒，可清熱利濕、涼血解毒，二藥合為君藥，以清熱化瘀、祛濕止痛。有實(shí)驗(yàn)表明大血藤醇提物具有顯著的抗炎、鎮(zhèn)痛及止血活性[13]，紫花地丁具有較好的抗炎抑菌作用[14]。土茯苓及白花蛇舌草，可清熱利濕，解毒止痛，三棱配莪術(shù)，為“化瘀血之要藥”，可行氣破血，消積止痛，用治一切血凝氣滯之證，尤其對(duì)于SPID而言，病久入血分，非活血化瘀良藥不可消散。此四藥合用，行氣與活血兼顧，化瘀與止痛力增，熱毒與濕濁并除，是為本方臣藥。白花蛇舌草、白英、墓頭回、椿皮味苦性涼，清熱化瘀，燥濕止帶之力倍增，敗醬草專治內(nèi)癰，清解下焦壅滯，現(xiàn)代藥理研究表明，白花蛇舌草、敗醬草具有抗炎作用，可顯著下調(diào)腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素-6、白細(xì)胞介素-1β等炎癥介質(zhì)的表達(dá)[15-16]。加入牡丹皮辛散苦降，通血脈之熱結(jié)，白芍在活血同時(shí)具備養(yǎng)血柔肝之功，川芎走而不守，為血中氣藥，行血海之氣，通胞宮之瘀，以上皆為佐藥，補(bǔ)中有行，疏中有養(yǎng)，使熱毒清，濕邪除，氣機(jī)通暢，沖任調(diào)和。使藥妙用一味當(dāng)歸，味辛性溫，和血補(bǔ)血，引諸藥入血海沖任而直達(dá)病所，溫而不燥，甘緩調(diào)和。全方配伍得當(dāng)，組方精妙，全方共奏清熱化瘀、祛濕止痛之功，符合SPID的病機(jī)。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組的總有效率高于對(duì)照組，VAS評(píng)分低于對(duì)照組，生命質(zhì)量評(píng)分比對(duì)照組高，下腹痛、帶下增多等主要癥狀消失時(shí)間短于對(duì)照組，結(jié)果提示丹白顆粒與抗生素聯(lián)合應(yīng)用可以提高濕熱瘀結(jié)型SPID的臨床療效，改善患者帶下情況，減輕患者疼痛程度，縮短癥狀持續(xù)時(shí)間，提高患者生命質(zhì)量。

現(xiàn)代研究表明，炎癥反應(yīng)是SPID的主要病理進(jìn)程，多種炎癥介質(zhì)的過度激活，可誘發(fā)大量炎癥介質(zhì)釋放，引起強(qiáng)烈的炎癥反應(yīng)，與盆腔炎性疾病的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后關(guān)系密切[17-18]。CRP屬于免疫蛋白的一種，能夠?qū)C(jī)體內(nèi)感染及炎癥的發(fā)生進(jìn)行準(zhǔn)確反映，是評(píng)價(jià)機(jī)體炎癥狀態(tài)的重要標(biāo)志[19]，ESR是反映血紅細(xì)胞聚集性的一項(xiàng)常用指標(biāo)，ESR和CRP的變化可輔助觀察患者炎癥反應(yīng)的程度[20]。此外，陰道病原體微生物的大量繁殖使陰道分泌物清潔度變差，陰道微生態(tài)平衡遭到破壞，陰道微環(huán)境菌群失衡，從而導(dǎo)致盆腔感染，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組的CRP、ESR明顯低于對(duì)照組，陰道分泌物清潔程度改善程度優(yōu)于對(duì)照組，提示丹白顆粒能進(jìn)一步降低SPID患者炎癥介質(zhì)水平，改善陰道分泌物清潔度，有助于減輕機(jī)體炎癥損傷。此外，本研究結(jié)果顯示，2組的不良反應(yīng)無明顯差異，提示丹白顆粒治療SPID的安全性良好。

綜上所述，丹白顆?？商岣邼駸狃鼋Y(jié)證SPID患者的臨床療效，進(jìn)一步減輕患者的癥狀體征和疼痛程度，改善陰道分泌物清潔度，降低機(jī)體炎癥指標(biāo)水平，提高女性生命質(zhì)量，具有臨床意義，值得臨床借鑒應(yīng)用。