豐杰 陳琪 黃海 陳天鵬 何才劍 房謀昊 周航 秦路平 劉耀升 史曉林

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，浙江 杭州 310000 2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)藥學(xué)院，浙江 杭州 310053 3.解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學(xué)中心，北京 100148 4.浙江省新華醫(yī)院，浙江 杭州 310000

絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥(postmenopausal osteoporosis，PMOP)是原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥中最常見的一種，臨床表現(xiàn)以全身性的骨痛、椎體變形、身高短縮、骨折率增加為主，是絕經(jīng)后婦女的常見病和多發(fā)病[1-2]。目前，伴隨著人口老齡化日益加劇，PMOP已經(jīng)成為導(dǎo)致全球老年人致殘率、致死率升高的重要原因之一，已經(jīng)嚴(yán)重降低絕經(jīng)后女性的生活質(zhì)量[3]。中醫(yī)藥防治骨質(zhì)疏松癥，歷史悠久，雖然沒有明確的病名，但各大經(jīng)典著作中均有涉及，通過對(duì)其疾病的病理描述、身體狀態(tài)、以及患者臨床表現(xiàn)來看，其可歸屬為中醫(yī)“骨痿”“骨枯”“骨極”等范疇[4]。PMOP的根本病機(jī)是由于絕經(jīng)后婦女的“天癸竭”，腎中的精氣虧虛，無力滋養(yǎng)骨髓，從而致使“骨痿”的發(fā)生[5]?！疤搫t補(bǔ)之”是中醫(yī)的主要治則之一，但臨床用藥時(shí)經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)給予補(bǔ)劑之后但毫無療效，反而出現(xiàn)了身體不適或病情加劇的狀況，即為“虛不受補(bǔ)”。對(duì)于此類的情況，應(yīng)采用辨證論治，不可單純使用補(bǔ)法。本文從“虛不受補(bǔ)”的角度探討PMOP的病因病機(jī)與治則治法，以期能更好地指導(dǎo)臨床譴方用藥，幫助患者減輕疾病痛苦。

1 虛不受補(bǔ)理論的起源與釋義

“虛不受補(bǔ)”理論起源于陳士鐸編纂的《本草新編》，其中明確記載：“然往往有愈補(bǔ)愈虛者，……愈補(bǔ)愈虛者，乃虛不受補(bǔ)，非虛不可補(bǔ)也?！睂?duì)于虛證者而言，有時(shí)在使用補(bǔ)虛的方藥時(shí)，不僅達(dá)不到補(bǔ)虛目的，還會(huì)適得其反，造成身體不適或病情加重的情況。究其原因是由于補(bǔ)虛的方藥，大多都屬于血肉有情之品，其性多滋膩，容易阻礙脾胃的氣機(jī)，對(duì)于脾胃虛弱的患者，如果對(duì)于補(bǔ)虛藥服用不當(dāng)，可能會(huì)導(dǎo)致脾臟受納運(yùn)化和吸收的功能失常，不能發(fā)揮藥物的藥效，反而會(huì)壅滯在體內(nèi)，出現(xiàn)腹瀉、腹脹、納差等脾胃功能失常的癥狀，從而加重脾胃的負(fù)擔(dān)[6-7]。隨后，由吳鞠通編寫的《醫(yī)醫(yī)病書》中，同樣有關(guān)于“虛不受補(bǔ)”的記載，他認(rèn)為：“不知虛不受補(bǔ)之癥有三：一者濕熱盤踞中焦，二者肝木橫穿土位，三者前醫(yī)誤用呆膩閉塞胃氣、苦寒傷殘胃陽等弊?！眳蔷贤▽?duì)于“虛不受補(bǔ)”的發(fā)生，進(jìn)行了更加深入的分析，認(rèn)為是由于脾胃之氣受傷或受阻[8]。

虛不受補(bǔ)的釋義存在狹義和廣義區(qū)別，狹義指由于體質(zhì)的差異、脾胃功能失常等因素，致使補(bǔ)虛的藥物不能被人體吸收，反而加重脾胃負(fù)擔(dān)，難以發(fā)揮其本來的功效；廣義主要是指虛證之人在服用補(bǔ)虛的藥物之后，療效不佳甚至出現(xiàn)相關(guān)的不良病理反應(yīng)[9]。

2 PMOP的中醫(yī)體質(zhì)特點(diǎn)

2.1 年老必虛

PMOP患者群在臨床上診治多以老年人為主。在《素問·上古天真論》中記載：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng)；……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也?！睂?duì)于男七女八的論述，明確指出隨著年齡的不斷增加，人體內(nèi)的腎精逐漸在減少，說明年齡的增長(zhǎng)與人體內(nèi)的腎精有一定的負(fù)相關(guān)性[10]。女性在絕經(jīng)之后，由于天癸枯竭，從而導(dǎo)致腎精虧虛的情況加重，而腎精虧虛又是導(dǎo)致PMOP發(fā)生的根本原因?！薄端貑枴ゐ粽摗分兄赋觯骸捌⒅魃碇∪??！蓖瑫r(shí)在《素問·陰陽應(yīng)象大論》也有關(guān)于“脾生肉”的記載，《素問·太陰陽明論》曰：“四支皆稟氣于胃，……乃得稟也?！笨梢?，脾臟的運(yùn)化功能失常導(dǎo)致體內(nèi)生化物質(zhì)無法吸收是PMOP發(fā)病的重要病因之一。

綜上所述，“多虛”是絕經(jīng)后女性重要的體質(zhì)特點(diǎn)之一，主要表現(xiàn)為腎脾二臟，腎脾二臟互為先后天之本，其中，從腎虛、脾虛進(jìn)行辨證，可分腎陰虛、腎陽虛、腎陰陽兩虛、脾陽虛、脾腎陽虛等多種中醫(yī)證型[11]。其中脾多以陽氣虧虛為基本要素，脾陽氣虛，則運(yùn)化失常，氣血津液生化無源，腎經(jīng)虛，則骨髓失后天之養(yǎng)；腎則以精、氣為辨證腎主骨的基本要素，由于女性到了絕經(jīng)年齡，腎精氣虧虛、化源不足，久之累及命門之陽，不能有效充養(yǎng)骨骼[12]。脾虛是PMOP發(fā)病的重要病因，而腎精虧虛則是其發(fā)病的根本病因[13-14]。

2.2 久虛必瘀

絕經(jīng)后女性除“虛”外的另一體質(zhì)特點(diǎn)就是“瘀”?！端貑枴け哉摗分嘘P(guān)于“病久入深，……故不通”的論述可見，瘀也是絕經(jīng)后女性的一種特殊體質(zhì)和重要的病理狀態(tài)[15]?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗氛f：“脾胃不能為胃行其津液，四肢不能稟水谷之氣，氣日以衰，脈道不利?！逼⑽腹δ芴撊跞站茫瑫?huì)致使瘀的產(chǎn)生，其中脾陽虛，會(huì)使攝血無力則致瘀；而脾陽氣虛，則會(huì)氣血生化之源致氣血虛，進(jìn)而導(dǎo)致氣滯血瘀[16-17]。腎虛日久會(huì)致脾虛，而脾虛日久則致氣血無以化生，氣虛又會(huì)致血瘀[18]。此外，痰、濁等病理產(chǎn)物亦致血瘀，脾虛日久則健運(yùn)失常，阻礙津液運(yùn)行，聚濕為痰，由痰致瘀，日久則致骨枯髓減，形成骨痿[19-20]。可見，女性在絕經(jīng)后，由于腎脾的生理功能通常會(huì)發(fā)生衰退，從而影響精、氣、血、津液的生成和運(yùn)行，日久則會(huì)導(dǎo)致“瘀”的形成。

3 常見治療原則存在的不足

3.1 過重其腎，忽視其脾

臨床上中醫(yī)藥治療PMOP通常只從肝腎出發(fā)，而忽視了脾虛同樣是其重要病因病。孟雪等[21]通過檢索篩選中藥治療PMOP的相關(guān)文獻(xiàn)34篇，發(fā)現(xiàn)其中的臨床用藥以補(bǔ)腎藥為主，而健脾的藥卻用得很少。顏宇軒等[22]共篩選出191篇文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)經(jīng)方使用頻次居前五位的分別是左歸丸、六味地黃丸、右歸丸、獨(dú)活寄生湯及二仙湯等補(bǔ)肝腎的方劑，其中，使用頻次最多的中藥也多是歸肝腎經(jīng)的補(bǔ)虛藥。鐘秋生等[23]通過中藥健脾益氣方治療PMOP患者99例，結(jié)果表明，對(duì)于PMOP患者使用健脾益氣方可以有效提升骨密度，改善臨床癥狀及相關(guān)骨代謝指標(biāo)，顯示了中醫(yī)藥從脾來論治的可行性和有效性。因此，從“虛”來論治PMOP，不僅在于補(bǔ)腎，還應(yīng)注意健脾。健脾能增強(qiáng)人體對(duì)藥物的吸收利用率，更好更快地發(fā)揮出藥物的療效，從而有效避免“虛不受補(bǔ)”的發(fā)生。

3.2 過重其虛，忽視其瘀

目前中醫(yī)藥對(duì)于PMOP的治療多通過補(bǔ)虛，而常常忽視了化瘀的重要性，虛瘀同為PMOP的病因病機(jī)，虛可致瘀，而瘀亦可致虛，虛瘀應(yīng)放置于同一高度進(jìn)行辨證處理。靳鴿等[24]通過篩選中藥復(fù)方專利數(shù)據(jù)246條，包含中藥290味，其中補(bǔ)虛藥出現(xiàn)1 110次，占所有中藥的65.99%，而活血化瘀藥出現(xiàn)385次，僅占22.89%?？梢?，中醫(yī)藥在治療PMOP上，多半都過于重視對(duì)虛的治療，而忽視了瘀也是其重要病因病機(jī)。從虛不受補(bǔ)的角度分析，對(duì)于PMOP患者，單純一味地補(bǔ)虛，不僅會(huì)加重脾胃運(yùn)化功能的負(fù)擔(dān)，甚至壅滯脾胃之氣，加重體內(nèi)血瘀的癥狀，對(duì)疾病的治療起相反效果。因此，中醫(yī)藥在臨床應(yīng)用過程中，應(yīng)注重虛瘀同治，扶正祛邪并用，避免單純的補(bǔ)虛，導(dǎo)致虛不受補(bǔ)的情況發(fā)生。

4 PMOP的治則治法

4.1 以虛為本，補(bǔ)腎健脾

腎精虧虛雖然是PMOP根本病機(jī)，但也不能忽視脾臟的重要性。脾為后天之本，氣血生化之源，先天之精需要后天之精的資助，若脾的運(yùn)化功能失常，會(huì)出現(xiàn)清陽不升，水谷精微布散乏力，致氣血津液生化大多無源，導(dǎo)致骨痿的發(fā)生。因此在臨床治療中，不僅要補(bǔ)腎還需要健脾，保證氣血流暢，避免虛不受補(bǔ)的發(fā)生。盧朝霞等[25]通過補(bǔ)腎健脾湯醫(yī)治PMOP,結(jié)果顯示，對(duì)PMOP患者使用補(bǔ)腎健脾湯能一定程度上降低患者血清IL-6、TNF-α，改善疼痛癥狀，提升骨密度。趙華等[26]使用補(bǔ)腎健脾湯聯(lián)合碳酸鈣D3咀嚼片(Ⅱ)治療49例PMOP的患者，結(jié)果證實(shí)，補(bǔ)腎健脾湯聯(lián)合碳酸鈣D3咀嚼片(Ⅱ)能夠有效增加骨密度和雌激素水平，并能減輕患者疼痛癥狀，且安全性高。李寧等[27]對(duì)PMOP患者通過使用補(bǔ)腎健脾壯骨方聯(lián)合唑來膦酸治療得出結(jié)論，此法的療效良好，可有效改善患者骨代謝，降低骨吸收，提高骨密度，減輕癥狀，降低血清CTX、B-ALP和PINP水平，增加BMD。由此可見，以虛為本，從腎脾二臟論治，通過補(bǔ)腎健脾來治療PMOP具有很好的療效。

4.2 以瘀為標(biāo)，活血化瘀

《醫(yī)林改錯(cuò)》中記載：“元?dú)饧忍摗軣o氣，必停留而瘀。由于絕經(jīng)后女性往往臟腑生理功能衰退，影響精、氣、血、津液的生成和運(yùn)行，常常會(huì)存在氣虛無力行血，從而致使血液運(yùn)行遲緩，久之形成瘀血，血脈、經(jīng)絡(luò)不通，不通則痛，骨骼產(chǎn)生疼痛的癥狀[28]。高子任等[29]通過對(duì)400例骨質(zhì)疏松患者證候進(jìn)行分析，證實(shí)機(jī)體血瘀的發(fā)生與其年齡、BMD和骨代謝標(biāo)志物(P1NP)等存在顯著相關(guān)性。謝雁鳴等[30]通過研究骨碎補(bǔ)總黃酮的活血化瘀作用對(duì)PMOP的影響得出，骨碎補(bǔ)總黃酮可以增加大鼠骨密度，提高大鼠的血鈣水平，使動(dòng)物血液流變性和微循環(huán)狀態(tài)得以改善。唐中堯等[31]通過研究發(fā)現(xiàn)，牛膝及骨碎補(bǔ)等活血化瘀藥能夠在不同程度上抑制OC的骨吸收，促進(jìn)OB堿性磷酸酶的活性，對(duì)PMOP具有一定的防治作用。可見，瘀和PMOP具有很強(qiáng)的相關(guān)性，活血化瘀法對(duì)于治療PMOP具有很好的療效和前景。除了補(bǔ)虛以外，還要注重化瘀，從虛不受補(bǔ)的角度出發(fā)，化瘀能夠減輕脾胃運(yùn)化功能的負(fù)擔(dān)，從而避免虛不受補(bǔ)的情況發(fā)生。

4.3 腎脾兼治，虛瘀同調(diào)

腎虛日久便會(huì)導(dǎo)致脾虛，而脾虛日久則致氣血無以化生，從而導(dǎo)致氣虛又致血瘀。主要病機(jī)以腎精虧虛為本，瘀血痹阻經(jīng)絡(luò)為標(biāo)，其病性多為本虛標(biāo)實(shí)，本虛主要為脾腎，而標(biāo)實(shí)則多源于瘀血、氣滯、痰濁。柴爽等[32]研究補(bǔ)腎健脾方對(duì)大鼠PMOP的防治作用發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)腎健脾活血方對(duì)PMOP的大鼠有一定的療效，其機(jī)制可能與調(diào)控wnt/β-catenin信號(hào)通路和OPN的表達(dá)有關(guān)。劉鴻雁等[33]通過健脾補(bǔ)腎活血方診治PMOP發(fā)現(xiàn)結(jié)論，健脾補(bǔ)腎活血方能有效減輕患者的臨床癥狀，降低患者血清中β-Crosslaps、P1NP的含量，療效顯著。由此可見，補(bǔ)腎健脾活血法對(duì)于治療PMOP具有很強(qiáng)的科學(xué)性和有效性。臨床上中醫(yī)藥的防治PMOP的原則不僅要補(bǔ)腎健脾，還需活血化瘀，通經(jīng)活絡(luò)。從脾腎出發(fā)，通過虛和瘀來論治，達(dá)到腎脾兼治，虛瘀同調(diào)的目的，如此扶正祛邪并用，既治標(biāo)也治本，可使扶正不留邪，且祛邪不傷正，達(dá)到更好的療效。

5 結(jié)語

近年來，中醫(yī)藥對(duì)于防治PMOP已經(jīng)取得了很好的療效，但同樣也遇到了嚴(yán)重的瓶頸，對(duì)于其病機(jī)辨證及治則治法的剖析，仍然有待深入研究。本文從“虛不受補(bǔ)”的角度，探討PMOP的治則治法，闡述了目前常見單純補(bǔ)腎法的不足之處，而應(yīng)以腎脾二臟為出發(fā)點(diǎn)，以虛瘀兼治為基本原則，以補(bǔ)腎、健脾、活血為基本治法。此外，痰、濁等病理產(chǎn)物亦可能是重要的病因病機(jī)參與其中，化痰法具有一定的可行性，但目前的研究尚不完善，是未來研究的重點(diǎn)之一。期待能探尋新的臨證診療思路，更好地指導(dǎo)臨床理法方藥、治則治法的創(chuàng)新，為臨床用藥提供參考和借鑒。