潘美杰

浙江中醫(yī)藥大學(xué) 浙江 杭州 310053

張仲景是古代著名醫(yī)家，被尊稱為醫(yī)圣。他勤求古訓(xùn)、博采眾方，集前人之智慧，再結(jié)合自己多年的臨床實(shí)踐，整理寫成了《傷寒雜病論》這本巨著。昔賢喻昌贊曰：“張仲景《傷寒雜病論》一書，天苞地苻，為眾法之宗，群方之祖?！边@部著作為后世的中醫(yī)學(xué)發(fā)展奠定了重要的基礎(chǔ)。在《傷寒雜病論》中仲景創(chuàng)立了若干可用于治療郁證的方子，比如大柴胡湯、小柴胡湯、甘麥大棗湯、百合地黃湯、梔子厚樸湯、半夏厚樸湯、桃核承氣湯、大承氣湯等，從多角度分析治療郁證的思路。

郁證為現(xiàn)代臨床常見病證，是由于情志不舒，氣機(jī)不暢所引起的一類病證?，F(xiàn)代對于郁證的研究主要集中于《黃帝內(nèi)經(jīng)》五郁之治的研究和金元以后各醫(yī)家學(xué)術(shù)思想的研究，對張仲景郁證辨治研究卻相對較少。《傷寒論》和《金匱要略》雖未記載郁證之明確的病名，但從其書中字句間能讀出來，比如郁郁微煩、譫語、如狂、發(fā)狂等，郁證的病因散見于其條文中，蘊(yùn)含著中醫(yī)治療郁證的辨治體系，對后世理論的研究發(fā)揮著重要的作用，也對現(xiàn)代臨床對于郁證的研究治療提供了正確的方向。

1 郁證含義分析

郁證的含義有廣義和狹義之分。郁證之病證名稱首見于明代《醫(yī)學(xué)正傳》，其專設(shè)郁證章節(jié)，概括了《黃帝內(nèi)經(jīng)》五郁論和朱丹溪六郁之說的主要證治思想及用方。郁證的含義十分廣泛，即人體臟腑經(jīng)絡(luò)、氣血津液、飲食、情志倘有壅滯、痞塞、蓄積、瘀結(jié)、失舒和失暢等皆可以郁稱之，“郁非一病之專名，乃百病之所由起也”。而狹義的郁證是指由于情志不暢、氣機(jī)郁滯所致，以心情抑郁、胸脘痞悶、脅肋脹痛，或易怒欲哭，或咽中有異物感為主要表現(xiàn)的一類病癥，即現(xiàn)代《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》所述之郁證，即情志致郁。張仲景所論之郁證從郁之本義出發(fā)，當(dāng)為廣義的郁證，其包含人體臟腑經(jīng)絡(luò)、氣血津液、飲食情志等多方面的壅滯、蓄積、瘀結(jié)、失舒、失暢，為中醫(yī)病機(jī)的概念，而不是單指情志致郁。人之臟腑、經(jīng)絡(luò)、四肢、官竅皆依賴于氣血津液等的正常儲藏、運(yùn)行、輸布等以維持其生理活動，無論外感或內(nèi)傷等因素，均可導(dǎo)致人體臟腑經(jīng)絡(luò)、氣血津液運(yùn)化失常，結(jié)而不散，升降出入失常，進(jìn)而導(dǎo)致各種疾病的發(fā)生。郁證從多個方面解釋，人體是一個有機(jī)整體，非肝獨(dú)郁，如“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”。注重整體觀才能對此病有更深入的了解，不單從一個臟腑入手，而是把握病人的精、氣、神，通過整體觀加辨證進(jìn)行論治。

2 治病求本，審因論治

郁證的病因多種多樣，通常所說是肝郁氣滯、肝氣郁結(jié)、肝郁化火等原因，所以柴胡類方用的概率比較大。仲景方中用大小柴胡湯、柴胡加龍骨牡蠣湯等治療郁證比較多見，柴胡疏肝解郁，調(diào)暢肝氣，是一味治郁的好藥。但他治療某些郁證，獨(dú)到之處在于不用柴胡類方，而用甘麥大棗湯、百合地黃湯等方，思想獨(dú)特，療效甚好。百合病在《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病脈證治》論曰：“百合病者，百脈一宗，悉致其病也。意欲食，復(fù)不能食，常默默，欲臥不能臥，欲行不能行……如有神靈者，身形如和，其脈微數(shù)。”這是百合病的臨床表現(xiàn)，類似現(xiàn)在的精神病人，神志異常，答非所問。仲景不用疏肝解郁的方法，獨(dú)創(chuàng)百合知母湯、百合地黃湯一類方治療此病，此類方中藥僅兩味或者三味，藥少力專。百合養(yǎng)陰潤肺，清心安神，兼有祛痰止咳的作用；生地黃清熱涼血、養(yǎng)陰生津；知母清熱瀉火、滋陰潤燥。郁證病人往往表現(xiàn)為心情抑郁，情緒不寧，表情淡漠，易怒喜哭，符合百合病的證型。甘麥大棗湯這張方是仲景《金匱要略·婦人雜病脈證并治》里的一張方，婦人表現(xiàn)為心神不寧，悲憂善哭，喜怒無常，如神靈附身，是一種精神失常的表現(xiàn)，甘麥大棗湯能甘潤緩急，養(yǎng)心安神，三味平淡之藥有如此功效，可見古人的智慧之大。

3 大黃化郁，新穎獨(dú)到

張仲景方中的柴胡類方治療郁證，是有別于后世醫(yī)家所創(chuàng)制的逍遙散、丹梔逍遙散、柴胡疏肝散等柴胡類方，因其方中含有大黃。大黃一藥，非只為瀉實(shí)而設(shè)，其功可瀉下通便、清熱瀉火、除濕退黃、化瘀通經(jīng)、止血等。柴胡加龍骨牡蠣湯方中條辨：“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)?！贝蟛窈鷾珬l辨：“太陽病，過經(jīng)十余日，反二三下之，后四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡湯。嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也?！碧液顺袣鉁珬l辨：“太陽病不解，熱結(jié)膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，當(dāng)先解其外。外解已，但少腹急結(jié)者，乃可攻之，宜桃核承氣湯?！敝髦蜗陆剐钛C，三方中均用大黃一藥。而后世醫(yī)家所創(chuàng)治郁證方中無大黃。仲景之所以用大黃，因?yàn)橛糇C的病人病程時間長了往往都有伏熱，會出現(xiàn)煩躁、便秘、口干等表現(xiàn)，舌苔黃燥，舌質(zhì)黯有瘀斑，人會出現(xiàn)抑郁、急躁、發(fā)狂等表現(xiàn)，久病必有瘀。所以，瘀、濁會蒙蔽清竅。這類郁證的治療可從清熱瀉火?；钛鲞@個方面治療，用大黃配合潛陽安神、活血化瘀類藥效果甚好?；?、瀉火、通便、推陳致新，大黃較宜。逍遙散中薄荷疏散風(fēng)熱、疏肝行氣，柴胡疏肝散中香附疏通肝氣，川芎活血化瘀，均無大黃這味藥，治療效果自然稍遜。仲景的辨證依據(jù)，“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。

4 謹(jǐn)守病機(jī)，化郁點(diǎn)睛

郁證的病機(jī)是氣機(jī)失常，臟腑陰陽氣血失調(diào)。郁證患者大多數(shù)存在心、肝陰不足的表現(xiàn)。心、肝陰不足是郁證患者發(fā)病的體質(zhì)基礎(chǔ)?；颊呤芮橹敬碳?、產(chǎn)后耗氣出血或者感受外邪，出現(xiàn)氣機(jī)不暢而導(dǎo)致郁證的出現(xiàn)?！叭f物負(fù)陰而抱陽”“陰在內(nèi)，陽之守也；陽在外，陰之使也”，陰是基礎(chǔ)，陽是功能。陰陽協(xié)調(diào)，情志才不致輕易被外界事物所影響。陰充足，陽才不致妄動。心主血，主神明。心陰充沛，心陽才可以發(fā)揮推動溫煦作用；不足則虛火妄動，擾及心神，出現(xiàn)煩躁、多夢、失眠等癥狀。肝藏血，血者，陰液也，葉天士提出“肝體陰而用陽”，肝受肝中之血滋養(yǎng)濡潤，肝氣條達(dá)舒暢，疏泄功能才能正常。肝陰不足，則虛火妄動，魂不守舍，出現(xiàn)煩躁、易怒等癥狀。有許多醫(yī)家提出“體陰用陽非獨(dú)肝也”，張景岳認(rèn)為，心亦“體陰而用陽”。心為君主之官，肝膽相系，聯(lián)系密切。心肝陰陽調(diào)和，功能正常，是少陽樞機(jī)和暢的基礎(chǔ)。各個醫(yī)家看法雖略有不同，可能處于不同時代，環(huán)境氣候不同，人的體質(zhì)因素不同，但大體分析思路還是相同的，體陰而用陽。

5 順勢而為，引邪外出

《素問·至真要大論》云：“氣有高下，病有遠(yuǎn)近，證有中外，治有輕重。適其所以為治，依而行之，所謂良矣?！薄端貑枴り庩枒?yīng)象大論》云：“其高者，因而越之；其下者，引而竭之；中滿者，瀉之于內(nèi)；其有邪者，漬形以為汗；其在皮者，汗而發(fā)之?！贝藶橐騽堇麑?dǎo)予邪出路思想之來源。因勢利導(dǎo)，即根據(jù)疾病發(fā)展趨勢與病邪所在的部位，順其勢而引導(dǎo)，予邪出路，以達(dá)引邪外出及正氣不傷或正氣少傷的目的。桃核承氣湯治療下焦蓄血證，表現(xiàn)為少腹急結(jié)，小便自利，其人如狂，甚則煩躁譫語，至夜發(fā)熱，或婦人閉經(jīng)痛經(jīng)，脈象沉實(shí)或澀；大柴胡湯治療中焦的實(shí)證，按之心下滿痛，此為實(shí)者，當(dāng)下之，中焦脹滿疼痛不適，治之以大柴胡湯瀉之；病邪在上焦，其在皮者，汗而發(fā)之，治之以麻黃湯發(fā)汗解表，引邪外出。

6 驗(yàn)案舉隅

李某，女，50歲。2020年5月10日初診。主訴：抑郁伴失眠1年余。患者1年前因工作調(diào)動開始出現(xiàn)入睡困難，伴夢多寐淺，精神抑郁，時有焦慮、恐慌，自服養(yǎng)血安神、補(bǔ)益氣血等藥物均未獲效，病情逐漸加重，遂來就診?？淘\：體格中等，神情抑郁，心煩不寐，夜不能眠，口干舌燥，頭暈伴心悸，倦怠神衰，胸悶脹滿，常須深深吸氣，納差，大便干。舌淡紅、苔薄黃，脈弦數(shù)。中醫(yī)診斷：郁證（氣郁化火），治以疏肝解郁，清熱瀉火。處方：柴胡、姜半夏各15g,黃芩、生大黃(后下)、生姜各10g，黨參、茯苓、生龍骨（先煎）、生牡蠣（先煎）各30g，桂枝10g,大棗25g。7劑。水煎，早晚餐后溫服。2020年5月18日二診。藥后心情愉悅，呼吸順暢，入睡困難好轉(zhuǎn)，心悸減輕，口干舌燥好轉(zhuǎn)，大便正常，有輕微腹脹。舌淡紅、苔薄白，脈弦滑。前方加梔子、厚樸、枳殼各15g。7劑。2020年5月25日三診。病情進(jìn)一步緩解，精神狀況明顯改善，睡眠恢復(fù)正常，心情大好，胃納可，未訴頭暈心悸。守方繼服15劑，半年后電話隨訪，病情穩(wěn)定。

患者初診臨床癥狀甚多，主要由于心情抑郁伴失眠所致，胸脅脹滿，久郁致多病，以柴胡加龍骨牡蠣湯加減。方中大黃一藥不可少，作用僅次于方中君藥柴胡，柴胡、大黃均有推陳致新的作用，能促進(jìn)人體的氣、血、水的整體代謝循環(huán)，郁證的病人多有思維遲鈍、神情淡漠、郁郁寡歡的表現(xiàn)，而且日久化熱、化瘀、化痰，濁氣會上擾清竅，使神志出現(xiàn)異常，大黃瀉熱、化瘀、通便，引火下行，濁氣下移，人的精、氣、神才會恢復(fù)正常。所以，病人吃了大黃沒有出現(xiàn)腹瀉的情況；二診患者病情好轉(zhuǎn)，僅有輕微的腹脹，很多郁證的病人都有這種癥狀，合上梔子厚樸湯主治“心煩腹?jié)M，臥起不安”；三診患者諸癥改善明顯，情緒佳，睡眠可，繼以二診方鞏固治療。