武晨亮傅華洲（指導(dǎo)）

1 杭州市余杭區(qū)第三人民醫(yī)院 浙江 杭州 311115

2 杭州市第一人民醫(yī)院 浙江 杭州 310006

單純性肥胖是指由于脂質(zhì)堆積過多或分布異常而引起的一種常見的代謝性疾病。傅華洲主任中醫(yī)師系浙江省名中醫(yī)，杏林工程領(lǐng)軍人才，有豐富的治療肥胖癥經(jīng)驗(yàn)，擅從三焦論治單純性肥胖，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)整理如下，以饗同道。

1 肥胖溯源

中醫(yī)學(xué)中沒有與單純性肥胖對應(yīng)的病名，但早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有“膏人”“脂人”和“肉人”的描述，認(rèn)為多是由于過食肥甘厚味，以致體內(nèi)濕熱內(nèi)生，或勞逸失調(diào)，水谷精微輸布失常，情志不暢引起。宋金元時(shí)期對肥胖有了進(jìn)一步的研究，基本明確了痰濕是肥胖的主因。明清時(shí)期醫(yī)家認(rèn)為該病本虛標(biāo)實(shí)，多見痰、濕、熱、瘀合并氣虛、陽虛?，F(xiàn)代醫(yī)家對該病的研究也逐漸深入，認(rèn)為系人體陰陽失調(diào)，陽氣虛損，臟腑功能失司，痰濕內(nèi)生所致。林陳娟等[1]研究發(fā)現(xiàn)，單純性肥胖脾虛濕阻證最為多見，治療宜健脾化濕為主。王靜燕[2]認(rèn)為通腑瀉熱為治療肥胖重要手段，臨證使用自擬減脂湯合大柴胡湯治療痰濕型肥胖病，有滿意療效。目前對肥胖病中醫(yī)辨證分型無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，命名各異，臨床無法形成統(tǒng)一的規(guī)范。傅師認(rèn)為，其發(fā)病與飲食過剩、運(yùn)動(dòng)不足、情志不暢等因素有關(guān)，引起脾、肝、腎及三焦的功能失常，導(dǎo)致痰濁積聚體內(nèi)，引發(fā)該病。

2 三焦功能失調(diào)

三焦屬六腑，承擔(dān)著人體排放、受納、轉(zhuǎn)運(yùn)的功能?？梢愿爬槿齻€(gè)方面：①布散原氣，總司人體之氣化。三焦總領(lǐng)榮衛(wèi)經(jīng)絡(luò)，五臟六腑，內(nèi)外上下左右之氣也。三焦通暢，則左右上下內(nèi)外俱通也。②輸布水液，通調(diào)全身水道。人體水液代謝依靠是三焦氣化、通調(diào)水道與運(yùn)行水液的協(xié)同作用。如果三焦氣化異常，水道不暢，則水液代謝異常，停而為濕，聚集水濕并產(chǎn)生痰，表現(xiàn)為頭痛頭昏、眩暈、頭重如裹、嘔惡痰涎、胸腹脹滿、苔白膩、脈滑等癥狀。③敷布營養(yǎng)，排出代謝產(chǎn)物。三焦可以理解為機(jī)體新陳代謝的途徑。當(dāng)三焦功能失調(diào)時(shí)，營養(yǎng)物質(zhì)代謝障礙，導(dǎo)致這些物質(zhì)在人體內(nèi)堆積而出現(xiàn)高血脂、高血糖、肥胖等。傅師認(rèn)為，三焦氣化的整體運(yùn)動(dòng)是對生命本質(zhì)的深刻理解，體現(xiàn)了中醫(yī)對生命本質(zhì)的準(zhǔn)確把握。三焦運(yùn)行通暢則內(nèi)外、表里、上下通達(dá)，三焦元?dú)馑ネ嘶蛲ǖ肋\(yùn)行不暢，就會引起局部或全身的氣機(jī)壅滯不通，導(dǎo)致肥胖的出現(xiàn)。

3 辨治經(jīng)驗(yàn)

傅師認(rèn)為，單純性肥胖的根本為三焦升降失常、津液失于布散，臨床表現(xiàn)為肺失宣肅、脾虛不運(yùn)、脾腎陽虛、膀胱氣化失司、濕熱蘊(yùn)結(jié)等，治療上從三焦腑病視角選方用藥，重視調(diào)暢氣機(jī)以行氣布津，提出益氣解表、健脾化濕、溫腎散寒、溫陽化氣、化濁攻下五法治療單純性肥胖。分述如下。

3.1 益氣解表開上焦：上焦位于橫膈以上，主氣的升發(fā)和宣散，主要包括心肺兩臟。血液在心氣的推動(dòng)下，有序地在脈中被運(yùn)送到全身，將氣血津液等營養(yǎng)物質(zhì)布散至五臟六腑，充分發(fā)揮其濡養(yǎng)的作用。肺外主皮毛，內(nèi)司呼吸。機(jī)體在上焦心肺的共同作用下，人體氣血津液等營養(yǎng)物質(zhì)方能布散至全身，外達(dá)皮毛，并營養(yǎng)周身。當(dāng)風(fēng)邪上犯，內(nèi)有濕邪，風(fēng)濕相搏，腠理失其開闔，邪氣郁閉，阻遏肺氣，汗不得泄，津液不達(dá)皮毛，則肺宣降失常，津停氣滯,水濕內(nèi)留則為腫。臨床主要癥見：面色白，周身浮腫，上部如眼瞼、頭面、頸肩部腫甚，或伴疼痛、大便稀溏、小便頻數(shù)、脈滑數(shù)、舌淡紅、苔薄膩。《素問?陰陽應(yīng)象大論》曰：“其有邪者,漬形以為汗，其在皮者，汗而發(fā)之?！敝我艘鏆獍l(fā)汗，辛溫解表。治療此類患者，傅師選擇麻黃湯、越婢湯、防己黃芪湯等加減，臨床在發(fā)汗基礎(chǔ)上加黃芪、人參實(shí)衛(wèi)固表，增強(qiáng)心臟的濡潤功能。桑葉、紫蘇葉、防風(fēng)、荊芥、牛蒡子、菊花等疏風(fēng)解表藥物乃其常用藥物。

3.2 健脾化濕運(yùn)中焦：中焦位于膈以下、臍以上的部位，為氣血生化之源，氣機(jī)升降之樞，主要包括脾胃兩臟。胃受納、腐熟水谷，主通降，脾主運(yùn)化水谷精微，主升發(fā)，二者一升一降，水谷精微才能上輸于心肺，下達(dá)于肝腎，共同完成對水谷的消化吸收及其精微的輸布。若飲食積滯傷胃、勞倦內(nèi)傷、七情過極傷脾，久病遷延耗損中陽，均可致脾土虛弱，無以輸精于四臟，則出現(xiàn)水腫肥胖。正如“病機(jī)十九條”所言：“諸濕腫滿,皆屬于脾?！备祹熣J(rèn)為，中焦?jié)駸崂⒆C最為常見，表現(xiàn)為腹部肥胖，大便稀溏黏膩，肢體倦怠、疲乏無力為辨證要點(diǎn)，以利濕清熱、健運(yùn)脾胃為主要治法，選方多使用半夏瀉心湯、三仁湯、平胃散等，可佐利水滲濕之類藥物，如車前子、荷葉、澤瀉、冬瓜皮、佩蘭、藿香、白豆蔻等。

3.3 溫腎散寒暖下焦：下焦位于臍以下至二陰，包括腎、肝、膀胱、大小腸等臟器。腎者,為胃之關(guān)也,處人體之下,為陰中之陰。濕為陰邪,其性趨下，命門火衰,下焦關(guān)門不利，水液聚積,而出現(xiàn)水腫等癥。主要癥見：畏寒肢冷、腰膝酸軟、下肢重著而腫、皮膚皸裂干燥、疲乏嗜睡、夜尿頻數(shù)、大便干或溏泄、脈沉細(xì)。傅師喜用真武湯加減治療此類型患者。其中少陰陽虛,陰寒不化,君火難潛,兼見手足逆冷者,改四逆湯加減,后期以二仙湯、腎氣丸善后。若下焦陰寒較甚者,加小茴香、烏藥、吳茱萸、花椒暖肝溫腎。若體質(zhì)虛弱者,需在益髓填精的基礎(chǔ)上溫補(bǔ)腎陽，常用熟地、五味子、桑螵蛸、龜甲、山茱萸、女貞子、枸杞子、補(bǔ)骨脂等藥物補(bǔ)益肝腎。若心腎不交者,加黃連、肉桂既濟(jì)水火。

3.4 溫陽化氣布津液：三焦氣化是維持生命活動(dòng)的根本，是機(jī)體新陳代謝的基礎(chǔ)。三焦氣化失司，則出現(xiàn)一系列代謝性疾病癥狀。膀胱水蓄不化，則小便不利；水濕內(nèi)盛，陽氣郁遏，氣不化津，上不得津液而口渴，其人飲水則水濕愈重；水濕之邪，下注大腸，則為泄瀉；水濕泛溢肌膚，則為水腫；水留腸胃，清濁相犯，則為吐瀉；水氣內(nèi)動(dòng)，中陽不足，則臍下動(dòng)悸；水飲上逆，清陽阻遏，則頭眩而吐涎沫[3]。主癥見：小便不利、心煩、口渴，或水入即吐、肢冷、雙下肢水腫、舌質(zhì)淡胖、苔薄白、脈浮細(xì)等。傅師治以五苓散為主方，取其溫陽化氣、布散津液之功效。五苓散不僅僅主治太陽膀胱蓄水癥，也是化氣行水促進(jìn)代謝的良方。三焦為水火、氣機(jī)之通路，太陽寒水必借少陰命火之溫化始行，水化為氣，溫潤三焦臟腑，以行化氣行水之功。臨床可佐溫腎陽的藥物，如巴戟天、鹿角片、蛇床子等。

3.5 化濁攻下通三焦：《靈樞·營衛(wèi)生會》曰“下焦如瀆”，可見膀胱、大小腸功能為分清泌濁、排泄體內(nèi)廢物。肥胖之人食欲旺盛，嗜食高粱肥甘使膏脂積聚體內(nèi)，易蘊(yùn)生內(nèi)熱，濕熱壅結(jié)于里，故常有腹脹腹?jié)M、大便不解、尿赤便秘、口苦黏膩等里實(shí)熱證表現(xiàn)。使用化濁清熱攻下法適用于此類型濕熱內(nèi)阻的肥胖患者。傅師最喜用承氣湯類方，即使無大便干癥狀，也可使用大黃，有釜底抽薪之效。傅師臨證發(fā)現(xiàn)，此類型患者常伴有痤瘡粉刺、皮膚油膩等表現(xiàn)，因肺與大腸相表里，膏脂、濕熱之類病理產(chǎn)物積聚體內(nèi)，外發(fā)于皮毛腠理所致，故攻里的基礎(chǔ)上可配合宣肺解表藥，如麻黃、荊芥、防風(fēng)、薄荷、白芷等，通過開泄腠理、表里雙解，使膏脂、痰濕等由二便、皮膚排出。防風(fēng)通圣散是表里雙解的代表方，對表里俱實(shí)的肥胖癥有良好效果。

4 驗(yàn)案舉隅

高某，女，27歲。2021年3月17日初診。因肥胖5年余就診，身高 168cm，體重 80kg，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）28.34，血壓正常。輔檢示總膽固醇、甘油三酯及尿酸均超出正常范圍。平素食欲可，喜食油炸食品，經(jīng)常熬夜?？滔掳Y見：腹型肥胖、面部油膩、少許粉刺、怕熱、無自汗、口干口渴、下午小腿略有浮腫、偶有頭暈、容易犯困、小便少、大便黏膩、舌胖大、苔白膩、脈浮。西醫(yī)診斷：單純性肥胖癥。中醫(yī)診斷：肥胖病，辨證屬太陽蓄水證，治以溫陽化氣，利水滲濕。方用五苓散加味：蒼術(shù)、澤瀉、茯苓、生白術(shù)各15g，生大黃、生麻黃、豬苓各9g，桂枝12g。14劑，水煎早晚分服。囑患者加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)，按時(shí)作息，低脂飲食。14天后患者體重減輕5kg，口干好轉(zhuǎn)，大便成形。患者舌苔白，舌面滑，考慮腎陽不足，上方加巴戟天、鹿角片各15g。后患者持續(xù)服藥2月，體重累計(jì)下降20kg，BMI 21.26。異常指標(biāo)均明顯下降。

該患者的病機(jī)為膀胱化氣不利，痰濕內(nèi)阻，病位涉及上中下三焦，選擇五苓散為主方，加麻黃、蒼術(shù)、生大黃。麻黃可增強(qiáng)桂枝的溫陽通經(jīng)之力，通過發(fā)汗解表，疏通上焦，可解在表之水濕。蒼術(shù)具有燥濕健脾之效，用于脾虛濕聚的水腫者。傅師臨床中蒼術(shù)的劑量一般用到30g以上。大黃性寒味苦，能清濕熱，祛瘀滯，它是陽明腑實(shí)證的首選藥物。傅師認(rèn)為五苓散中茯苓、澤瀉、豬苓利小便化濕，能清下焦?jié)駸幔幌陆乖闫蓡问褂冒仔g(shù)顯得比較單薄，結(jié)合大黃能使水谷糟粕排出體外，對代謝綜合征患者有更好療效。