黃熙曼 王 巍

北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院 北京 101300

擴(kuò)張型心肌病(DCM)的特征為單側(cè)或雙側(cè)心室擴(kuò)大，心室收縮功能減退，伴或不伴充血性心力衰竭，室性或房性心律失常多見。病情呈進(jìn)行性加重，死亡可發(fā)生于疾病的任何階段[1]。DCM為心血管科急病、重病，給社會(huì)和家庭帶來(lái)巨大負(fù)擔(dān)，受到眾多醫(yī)家廣泛關(guān)注。目前，DCM的治療原則是發(fā)現(xiàn)病因，減少心肌損害，預(yù)防猝死和栓塞，進(jìn)而提高患者生活質(zhì)量及生存率。中醫(yī)藥治療擴(kuò)張型心肌病歷史悠久，在早防早治方面亦有一定優(yōu)勢(shì)。

許心如教授系全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，首都國(guó)醫(yī)名師，在數(shù)十年的行醫(yī)生涯中，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，最早提出了“瀉肺利水法治療擴(kuò)張型心肌病”的理論思路，為國(guó)內(nèi)首創(chuàng)。以《金匱要略》葶藶大棗瀉肺湯合防己黃芪湯為主方組成的心衰合劑，具有抑制心肌細(xì)胞外基質(zhì)的增生及過(guò)度的積聚，改善心肌纖維化進(jìn)程，同時(shí)能改善擴(kuò)張型心肌病伴心力衰竭患者的心功能，并對(duì)改善患者左室重構(gòu)有一定作用[2，3]。筆者隨診和整理許心如教授既往醫(yī)案，親見其采用自擬心衰合劑加減治療擴(kuò)張型心肌病，取得明顯臨床療效，現(xiàn)將許教授治療擴(kuò)張型心肌病經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 氣虛血瘀水停是DCM病機(jī)核心

20世紀(jì)60年代，許教授在多年臨床診療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，氣虛、血瘀、水停是擴(kuò)張型心肌病重要病機(jī)，氣虛為本，水飲瘀血為標(biāo)。肺氣虛不能通調(diào)水道，脾氣虛不能運(yùn)化水濕，腎氣虛則氣化不利，以致水濕停聚，水氣凌肺，肺氣上逆而為咳喘，水氣凌心則心悸，泛于肌膚而成水腫，其中氣虛水停為首要病機(jī)。

心主血脈，使“經(jīng)脈流行不止，環(huán)周不休”，肺朝百脈，通調(diào)水道。心肺同居上焦，心氣受損，經(jīng)脈運(yùn)行不利，影響肺臟，水液代謝異常。心氣不足，心失所養(yǎng)則心悸；水飲阻肺，肺氣上逆則咳喘；勞則耗氣，故動(dòng)則心悸喘憋。傷及腎臟，腎氣虧虛，開闔不利則尿少；傷及脾氣，運(yùn)化不利，無(wú)力運(yùn)化水濕，泛于肌膚則浮腫；氣虛及陰，則氣陰兩虛，兼見口干；氣虛不運(yùn)，則心脈瘀阻，可見胸痹心痛。久病則氣虛及陽(yáng)，陽(yáng)氣不足，氣化不利，水飲內(nèi)停加重，水飲上凌心肺則心悸喘憋加重。

2 瀉肺利水法貫穿治療DCM始終

許教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)及查閱相關(guān)醫(yī)學(xué)典籍，在國(guó)內(nèi)首創(chuàng)心衰合劑，其以葶藶大棗瀉肺湯及防己黃芪湯為主方，方中黃芪補(bǔ)益元?dú)?，扶正固本，桑白皮、葶藶子宣瀉肺氣行水，赤芍活血化瘀，防己除濕利水，石膏辛以化飲，桂枝溫陽(yáng)化飲，水紅花子活血利水[4]，全方配伍體現(xiàn)了瀉肺利水法貫穿始終，同時(shí)注重溫補(bǔ)心陽(yáng)、活血通脈。諸藥合用共奏益氣通脈、活血利水之效?，F(xiàn)代中藥藥理學(xué)顯示方中瀉肺利水藥可以通過(guò)利尿以減輕心臟前負(fù)荷，部分藥物具有血管擴(kuò)張作用，如桑白皮等；部分藥還有強(qiáng)心作用，如葶藶子可增加心肌收縮力，從而控制心力衰竭。

重癥擴(kuò)張型心肌病患者多表現(xiàn)為呼吸困難，喘憋，咳嗽，咳白色泡沫痰或痰中帶血絲，乏力氣短，肢體水腫，多伴快速性心律失常，此時(shí)肺水腫為急，急則治其標(biāo)，應(yīng)用心衰合劑，其由葶藶大棗瀉肺湯加減化裁以瀉肺利水，通調(diào)水道，肺得清肅，以利氧氣交換，宗氣乃復(fù)，同時(shí)可以發(fā)揮“肺朝百脈”“肺主治節(jié)”之功能，使心衰癥狀得以控制。五臟的生理功能，雖然各有專司，但心臟的生理功能具有主宰作用。心主血脈，主神明，為君主之官?！懊}”是血液運(yùn)行的通道，脈道的通利與否直接影響血液運(yùn)行。肺朝百脈、主治節(jié)，指全身的血液都通過(guò)經(jīng)脈而聚會(huì)于肺，通過(guò)肺的呼吸，再輸布到全身，而全身的血脈均統(tǒng)屬于心，心臟的搏動(dòng)是血液運(yùn)行的基本動(dòng)力。肺主治節(jié)，主要體現(xiàn)在肺主呼吸，治理調(diào)節(jié)全身的氣機(jī)，輔助心臟，推動(dòng)調(diào)節(jié)血液的運(yùn)行，調(diào)節(jié)津液的輸布、運(yùn)行和排泄。

既往對(duì)瀉肺利水法治療心力衰竭進(jìn)行了動(dòng)物藥理試驗(yàn)和內(nèi)分泌調(diào)節(jié)、氧化應(yīng)激、代謝組學(xué)等一系列[5-7]臨床試驗(yàn)研究，探討了瀉肺利水法在治療擴(kuò)張性心肌病過(guò)程中的療效和可能的作用機(jī)制，闡述中醫(yī)病因病機(jī)，提高中醫(yī)藥治療臨床療效，改善患者臨床癥狀，提高生活質(zhì)量，充分體現(xiàn)了中醫(yī)藥治療擴(kuò)張性心肌病的特色與優(yōu)勢(shì)。通過(guò)觀察心衰合劑對(duì)心肌梗死后心力衰竭大鼠模型心功能、血漿血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)、組織形態(tài)學(xué)改變的影響，發(fā)現(xiàn)心衰合劑能夠顯著改善心梗后心衰大鼠的心功能，降低血漿AngⅡ水平，抑制心室重構(gòu)[8]，心衰合劑能明顯改善患者心功能狀態(tài)，亦可減少利尿劑、洋地黃的用量[9]。

3 驗(yàn)案舉隅

李某，男，28歲。2014年9月23日初診：患者1年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸悶、胸憋不適，不能平臥，休息后可緩解，于某醫(yī)院診斷為擴(kuò)張型心肌病，規(guī)律服用地高辛、雅施達(dá)、普達(dá)秀、卡維地洛及螺內(nèi)酯等藥物控制病情，心超提示：全心擴(kuò)大；心肌受累疾??；心功能明顯減低；射血分?jǐn)?shù)：27%。診見：胸悶、胸憋不適，不能平臥，休息后可緩解，乏力，心慌，時(shí)有咳嗽咳痰，痰量少質(zhì)黏，偶有心前區(qū)及后背隱痛，持續(xù)1～2分鐘，納可，眠安，小便量少，約400ml/24h。舌淡、苔薄白，脈沉細(xì)無(wú)力。考慮為心氣不足、水飲阻肺所致，治以益氣養(yǎng)陰、瀉肺利水，方予心衰合劑加味：太子參、生黃芪、茯苓皮、丹參各30g，麥冬、五味子、益母草、川芎、赤芍、白芍各20g，葶藶子、桑白皮、車前子、水紅花子、炒白術(shù)各15g，當(dāng)歸、陳皮各10g。14劑，水煎溫服，日1劑。10月14日二診：患者自覺藥后胸悶、胸憋緩解，咳痰好轉(zhuǎn)，乏力減輕，納眠可，利尿劑改為隔天服用等量利尿劑，尿量為500～700ml/24h。守上方，將葶藶子增至30g，加石菖蒲20g，郁金、桔梗各15g，去茯苓皮。14劑。11月4日三診：藥后諸癥緩解，小便量較前增多。舌淡黯、苔薄白，脈沉細(xì)。守上方，加炒山藥10g。12月16日四診：復(fù)查超聲心動(dòng)：全心擴(kuò)大；心肌受累疾??；心功能明顯減低；射血分?jǐn)?shù)：45%。心肌厚度較前縮小6mm，利尿劑量、頻次同前，后背痛完全消失，手足涼緩解。舌淡紅、苔薄白，脈沉有力。守上方。2015年3月17日五診：患者訴偶有胸悶、胸憋，能平臥，能正常工作生活，手足涼減輕，體重增加4公斤。舌淡紅、苔薄白，脈沉有力。定期復(fù)查，昨日起停服利尿藥，復(fù)查超聲心動(dòng)：全心擴(kuò)大；心肌受累疾??；心功能明顯減低；射血分?jǐn)?shù)：56.4%。守上方，去桑白皮、浙貝母。后定期復(fù)診，病情穩(wěn)定。

按：本案患者久病體虛，心氣虧虛，心陽(yáng)失固，無(wú)以助肺納氣，故出現(xiàn)氣短乏力；心氣不足，水失火濟(jì)，不能溫化水飲，津液停聚，留而為飲，反凌心肺，故現(xiàn)尿少、夜間不能平臥、咳嗽咳痰等癥；心氣不充致氣血瘀滯，不通則悶，不榮則痛，故見胸憋悶，舌診脈象均為其佐證。許師四診合參后以瀉肺利水、益氣養(yǎng)陰為法，處以心衰合劑加減，方中葶藶子瀉肺行水，化痰定喘，車前子利水豁痰，桑白皮瀉肺平喘、利水消腫，澤瀉利水滲濕，四藥合用瀉肺利水，聚水可行，清宣肺氣，以取通調(diào)水道，下輸膀胱之功。肺氣清，宗氣暢，心氣乃復(fù)。黃芪配太子參、麥冬、五味子能益氣養(yǎng)心，兼補(bǔ)脾腎；當(dāng)歸配丹參養(yǎng)血通脈、活血化瘀，黃芪配當(dāng)歸益氣補(bǔ)血，全方能使聚水除、心氣復(fù)、血脈通、水道利，令諸癥解。復(fù)診加郁金、桔梗，并加量葶藶子，加強(qiáng)瀉肺通調(diào)水之上源之功。整個(gè)治療過(guò)程，許師將瀉肺利水法貫穿始終，同時(shí)注重溫補(bǔ)心陽(yáng)、益氣養(yǎng)心、活血通脈，能夠較好地改善患者臨床癥狀，提高射血分?jǐn)?shù)。