蔣琪霞綜述，袁斯明審校

0 引 言

在海戰(zhàn)中所遭遇的火器傷、 切割傷、爆震傷和燒傷等武器損傷是常見的海戰(zhàn)傷[1]?，F(xiàn)代海戰(zhàn)傷的發(fā)生特點是傷員發(fā)生集中于艦船等窄小的空間內(nèi)，且傷后落水的可能性大,傷口極易受海水浸泡。皮膚創(chuàng)傷被海水浸泡后會快速出現(xiàn)組織水腫、變性和壞死加劇、繼發(fā)感染等二次創(chuàng)傷，且容易成為慢性傷口，增加了救治難度[1-3]。被海洋生物蜇傷、 刺傷和咬傷后，因為海洋動物口腔和皮膚中有大量的微生物寄生和海洋生物大都有毒性，傷后會快速出現(xiàn)局部腫脹、劇烈疼痛等毒性反應(yīng)，繼而引發(fā)深部組織感染、壞死，甚至引起全身中毒反應(yīng)，加重傷情[4]。不管哪類皮膚創(chuàng)傷，被海水浸泡后會快速引起創(chuàng)傷局部和全身的低溫反應(yīng)和傷情變化，如果現(xiàn)場救治不及時，將會影響后續(xù)傷口處理的效果，甚至造成不良預(yù)后[5-7]。受環(huán)境限制，海上醫(yī)療救助的挑戰(zhàn)是遠(yuǎn)離陸地和海岸線，使醫(yī)療救助在持續(xù)的戰(zhàn)斗環(huán)境中難以實施[5]。本文從海洋環(huán)境的理化特征、海水浸泡傷口的病理特點及預(yù)后、傷口處理原則與方法進(jìn)行綜述，旨在為現(xiàn)場救護(hù)受海水浸泡的海戰(zhàn)傷提供指導(dǎo)。

1 海洋環(huán)境的理化特征

海洋環(huán)境的理化特征主要體現(xiàn)在海水具有低溫,高鹽高滲以及高含菌量的一低兩高三大特征。低溫是海水的首要物理特征，全球海洋中，75%的水體溫度在0～6 ℃，太平洋溫度最高19.1 ℃，印度洋17 ℃，大西洋16.9 ℃。我國周邊有漫長的海岸線，南海、黃海、渤海及位于東海的臺灣海峽均是我軍的防御海域。據(jù)國家海洋環(huán)境預(yù)報中心報告，我國四大海域(渤海、黃海、東海、南海)的每年平均水溫受季節(jié)影響而變化，1-3月水溫最低，渤海平均1-1.5 ℃，黃海平均4-5.5 ℃，東海平均11-13.5 ℃，南海平均18-19 ℃。7-9月水溫最高，四大海域平均溫度波動于24-28.5 ℃。這些海水溫度的變化將會直接影響海水浸泡創(chuàng)傷后的病理變化。其次，因海水含有大量礦物鹽，90% 為氯化鈉(滲透壓0.53～0.58 mol/L)，其他鹽類包括氯化鎂、硫酸鎂、碳酸鎂等,pH8.00-8.21，因此，海水具有高鹽和高滲透性、堿性的化學(xué)特征。第三，海水中含有 20 多種對人體有明顯致病作用的細(xì)菌，如嗜鹽弧菌、海洋分枝桿菌等，是海戰(zhàn)傷合并海水浸泡傷口感染的重要致病菌[1-3]。因此，了解海洋環(huán)境的理化特征，有助于理解海水浸泡傷口的病理特征和預(yù)后，對現(xiàn)場有效救治此類創(chuàng)傷十分重要。

2 海水浸泡傷口的病理特征及預(yù)后

海水的理化特征使海水浸泡創(chuàng)傷后會對機體和傷口造成獨特的病理影響，主要體現(xiàn)在以下幾個方面：

2.1海戰(zhàn)傷合并海水浸泡后易致創(chuàng)傷出血、感染和延遲愈合低體溫(≤35 ℃)是海水浸泡傷最常見的問題[5-7]，由于海水溫度低，海水浸泡傷口后使身體和傷口溫度散失而出現(xiàn)低體溫，一方面影響組織灌注而使傷口缺血，另一方面影響凝血功能，增加創(chuàng)傷后出血、感染和延遲愈合的風(fēng)險[5,7,8-10]。研究表明，在20 ℃左右的海水中浸泡30～60 min，體溫即可下降至30 ℃ ，從而導(dǎo)致血壓下降、心率減慢、心室收縮和舒張功能下降等嚴(yán)重循環(huán)功能紊亂和呼吸抑制[2]。實驗大鼠低溫海水浸泡后核心體溫接近20 ℃,血液學(xué)指標(biāo)明顯異常,病理學(xué)提示重要器官均出現(xiàn)不同程度損傷，以肺臟病理損傷較為嚴(yán)重,出現(xiàn)肺泡結(jié)構(gòu)破壞、肺泡及間質(zhì)出血、炎性細(xì)胞浸潤等改變[8]。當(dāng)創(chuàng)傷患者體溫低于34 ℃時有可能出現(xiàn)凝血功能障礙，增加創(chuàng)傷后難以控制的出血、加重傷口受損程度，引起傷口嚴(yán)重水腫和創(chuàng)傷感染而延遲愈合[5,7,9-10]，如果低體溫繼發(fā)創(chuàng)傷出血、酸中毒將威脅生命，稱為“致死性三聯(lián)征”[9]。實驗研究已經(jīng)證明，前臂簡單傷口受到海水浸泡后愈合時間將延遲10 d[10]。因此，海水浸泡傷口出血、感染和延遲愈合既是病理特征，也是傷口處理的難點和重點。

2.2海戰(zhàn)傷合并海水浸泡后加重傷口組織變性、壞死和感染海戰(zhàn)傷合并海水浸泡后引起和加重傷口組織變性、壞死和感染可能有4個作用途徑：第一，傷員落水浸泡后，海水中大量細(xì)菌直接從傷口入侵，首先定植于傷口表面，繼而在組織中大量繁殖，分泌釋放大量的炎性介質(zhì)，引起局部紅腫、疼痛、滲液量增加和活動受限等傷口感染的臨床表現(xiàn)[11-12],甚至出現(xiàn)發(fā)熱、白細(xì)胞計數(shù)和白細(xì)胞介素、C-反應(yīng)蛋白升高等全身感染癥狀[12]，不但影響傷口愈合，嚴(yán)重膿毒癥還會威脅生命[11]。第二，海水的高滲透壓會增加傷口的滲透壓，增加局部血管通透性，引起組織水腫、變性。研究證實，海水浸泡后2 h就會快速引起組織水腫、變性、壞死，加劇了傷情，同時產(chǎn)生溶酶、蛋白水解酶從而破壞細(xì)胞結(jié)構(gòu)，給海水致病菌入侵和大量繁殖提供便利條件，又增加了傷口感染機率[2,5,7]。第三，創(chuàng)傷合并海水浸泡后,創(chuàng)傷局部存在多種炎性細(xì)胞浸潤，組織增殖活性和血管化受到抑制，可能是影響傷口愈合的另一重要因素[8-10]。第四，堿性溶液會抑制傷口組織增殖活性，堿性傷口環(huán)境有利于細(xì)菌生長繁殖而容易發(fā)生傷口感染[12-14]，如pH8.0-8.50的堿性環(huán)境是金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌和大腸埃希菌喜好的增殖環(huán)境，在此環(huán)境下，細(xì)菌增殖速度加快，且容易形成抗生素和抗菌劑難以控制的細(xì)菌生物膜感染[13-14]。這四個作用途徑協(xié)同作用，互相影響，形成傷口感染率高、感染頑固和難以愈合的傷情特點[2-3,11,15]。研究發(fā)現(xiàn)，一般創(chuàng)傷后細(xì)菌感染率為15%，經(jīng)海水浸泡后感染率高達(dá) 31.2%，基本為弧菌屬感染，其他細(xì)菌主要為大腸埃希菌、副溶血弧菌、鮑曼不動桿菌、奇異變形桿菌和金黃色葡萄球菌等[2-3]。海洋分枝桿菌屬于非分枝桿菌，引起的不典型傷口感染頑固且處理難度增加，是傷口久治難愈的主要原因之一[12,15]。據(jù)此分析，早期和后續(xù)傷口處理應(yīng)采用適宜技術(shù)和方法，以改善傷口微環(huán)境(溫度、酸堿度)、促進(jìn)組織增殖活性及血管化，早期預(yù)防和控制傷口感染為主要原則[11-12,16-20]。

3 海戰(zhàn)傷合并海水浸泡傷口的現(xiàn)場處理方法

3.1 傷后30 min內(nèi)現(xiàn)場快速傷口處理方法美軍對阿富汗和伊拉克戰(zhàn)場傷員戰(zhàn)創(chuàng)傷傷口5年隨訪發(fā)現(xiàn)，傷員在戰(zhàn)場的死亡原因主要是出血，第二死因是傷口感染，主要與污染的傷口未及時處理，數(shù)小時內(nèi)即可出現(xiàn)大量細(xì)菌生長繁殖而感染有關(guān)，因此提出在傷口現(xiàn)場處理中，止血后應(yīng)重視傷口清洗、去除異物、探查評估傷情、損傷控制性清創(chuàng)、敷料填充引流和妥善包扎等早期傷口處理措施[11,21]。在災(zāi)害救援現(xiàn)場，實施必要的ABC生命救治后，需要緊急實施CREED傷口處理，包括飲用水傷口清洗(C，CleanWash the wound. Use drinkable water)、去除異物(R，Remove foreign matter)、探查評估傷情(E，Explore to assess wound )、切除殘留異物、壞死和失活組織簡稱損傷控制性清創(chuàng)(E，excise debride to remove remaining foreign material and necrotic and devitalised tissue)、敷料填充引流(D，dress and drainage)[22]。這些現(xiàn)場傷口處理原則也為我們戰(zhàn)創(chuàng)傷傷口現(xiàn)場處理提供了新思路。結(jié)合海水浸泡傷口的特殊性和2018年我軍頒布的戰(zhàn)創(chuàng)傷評估與處理2項專家共識中的相關(guān)推薦意見[23-24]，作者建議在傷后10 min內(nèi)按照以下步驟在現(xiàn)場實施快速處理：首先，快速評估出血量和傷情[23-24]，如發(fā)現(xiàn)中量至大量出血或伴呼吸急促、意識模糊，則需要緊急實施以下四步驟：第一，快速沖洗傷口，使用飲用水或滅菌水快速沖洗傷口，去除表面污穢物[11，22,25],美軍研究了阿富汗和伊拉克戰(zhàn)區(qū)的5290例戰(zhàn)創(chuàng)傷傷口感染情況發(fā)現(xiàn)，傷口污染嚴(yán)重是感染的主要來源，增加1.84倍感染風(fēng)險[21]，因此建議戰(zhàn)場和災(zāi)害現(xiàn)場快速清洗傷口是預(yù)防傷口感染的第一步[11,22]；第二，快速止血：使用止血敷料和壓力繃帶快速加壓包扎傷口止血[22-23]；第三，全身保溫，采用保溫救生衣[26]或基于復(fù)合碳纖維材料產(chǎn)生遠(yuǎn)紅外線電熱復(fù)溫法設(shè)備[27]全身保溫,2 h內(nèi)將體溫從34 ℃提升至37 ℃，預(yù)防低體溫引起的出血加重和一系列的副作用[5,7,9-10]。第四步，快速后送，考慮遠(yuǎn)海作戰(zhàn)衛(wèi)勤保障特點，可采用直升機和空中方艙、陸地移動方艙和海上醫(yī)療方舟等立體化的轉(zhuǎn)運方式邊救治邊后送傷員[28]。

3.2傷后12 h內(nèi)現(xiàn)場傷口處理方法經(jīng)過傷情評估后，對于生命體征平穩(wěn)、少量出血的傷口患者，傷口使用止血敷料壓迫止血后，按照災(zāi)害現(xiàn)場救治的CREED原則實施現(xiàn)場傷口處理[21]：第一步，使用飲用水或抗菌溶液清洗傷口(Cleansing, C)[11,21,24]，去除污染物和鹽分；第二步，去除傷口中異物和壞死組織(Remove，R)；第三步，探查傷口范圍及累及組織(Explore，E)；第四步，切開傷口邊緣，便于探查和引流(Excision，E)；第五步，填充抗菌敷料包扎引流(Drainage，D)。上述早期傷口處理方法再結(jié)合負(fù)壓傷口治療(Negative Pressure Wound Therapy，NPWT)，已成為美軍和英軍早期處理戰(zhàn)創(chuàng)傷傷口的標(biāo)準(zhǔn)方法，能夠充分引流，減輕組織水腫，改善及提高組織增殖活性，明顯改善預(yù)后，降低致殘率[19-20]。針對海水浸泡傷口，已有研究證明，海水浸泡2 h內(nèi)使用NPWT早期處理海水浸泡傷口，能夠有效引流，改善組織血運，加速肉芽組織生長和上皮愈合的速度[18]。新近研究的便攜式NPWT技術(shù)能夠安全、有效地在院外環(huán)境中，特別是救援現(xiàn)場使用[29]。

4 結(jié) 語

綜上所述，海戰(zhàn)傷的傷口受海水影響表現(xiàn)出特殊的傷情和病理特征，早期現(xiàn)場救治中應(yīng)根據(jù)傷情快速、有序處理，對后期預(yù)防感染和促進(jìn)愈合以及重返戰(zhàn)斗崗位十分重要。考慮海上救援的條件限制，未來需要可持續(xù)研制并優(yōu)化便攜式多功能海戰(zhàn)創(chuàng)傷救護(hù)包，按照“快速止血、淡化鹽分、酸化環(huán)境、暖化傷口、抗炎抑菌”的處理原則設(shè)定救護(hù)模塊[2,11,16,22,30]，傷口止血模塊中包含止血帶、止血敷料、止血繃帶；傷口清洗模塊中包含弱酸性的洗必泰溶液[24]，可淡化傷口中的鹽分和酸化傷口環(huán)境；局部保暖模塊配制自發(fā)熱保暖外固定敷料；抗炎引流模塊包含納米銀或抗菌蛋白酶抗菌敷料[16-17]和便攜式負(fù)壓傷口治療儀[29]。已有大量臨床研究證實，上述材料與方法在創(chuàng)傷救治和傷口處理中發(fā)揮了積極作用，組合式模塊的開發(fā)與使用將有助于在快速、有序處理海水浸泡傷傷口中發(fā)揮作用，未來需要進(jìn)一步研究救護(hù)模塊的操作流程，以滿足實戰(zhàn)化要求。

在適宜技術(shù)方面應(yīng)圍繞以下四個方面進(jìn)行研究：一是研究快速沖洗和淡化海水對傷口作用的適宜技術(shù)，便于海戰(zhàn)與登島部隊官兵中培訓(xùn)、應(yīng)用；二是研究酸化傷口的敷料和測試裝置與技術(shù)，以精準(zhǔn)測量、評估傷口酸化的效果；三是研究暖化傷口的專利產(chǎn)品和適宜技術(shù)，以精準(zhǔn)保暖治療和推廣應(yīng)用；四是研究構(gòu)建海水浸泡傷傷口現(xiàn)場緊急處理關(guān)鍵技術(shù)流程和規(guī)范，流程需簡便易行，適宜在緊急情況下單人自救或雙人互救，且在10～30 min內(nèi)可完成從沖洗至包扎固定的整個傷口處理流程，以符合戰(zhàn)創(chuàng)傷30 min快速救治理念[30]。