劉 棒施衛(wèi)民李正富范永升（指導(dǎo)）

1 金華市人民醫(yī)院 浙江 金華 321000

2 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院 浙江 杭州 310005

3 浙江中醫(yī)藥大學(xué) 浙江 杭州 310053

干燥綜合征（SS）是一種以侵犯外分泌腺體，并可累及其他器官造成多系統(tǒng)損害的慢性自身免疫性疾病。臨床以育齡期女性多發(fā)[1]，目前中醫(yī)學(xué)多將之歸屬為“燥痹”范疇，病機(jī)總括為陰虛津虧，以滋陰潤(rùn)燥為基本治法。此法在改善患者臨床癥狀方面多有驗(yàn)效，相關(guān)論治經(jīng)驗(yàn)亦不在少數(shù)，然臨床亦屢見單用此法治療效用不佳者。范永升教授是首屆全國(guó)名中醫(yī)，從事風(fēng)濕免疫疾病的臨床、教學(xué)、科研工作已有40余年，在中醫(yī)藥治療風(fēng)濕病領(lǐng)域中具有很深的造詣。筆者在跟診期間，常見到范師用滋陰潤(rùn)燥法治療此病，但是臨床也能見到陽虛水停證，用通陽化飲法以收功。是以干燥之“癥”雖同，干燥之“證”各異，曰陰曰陽，其實(shí)難測(cè)，運(yùn)用之妙，存于一心。范師治療干燥之證每獲良效，與其對(duì)病機(jī)的精準(zhǔn)把握分不開。目前對(duì)于陰虛津虧型干燥綜合征的論治多如牛毛，在此不再論述，本文試從“通陽化飲法”探析范師對(duì)干燥綜合征的診治思路，以饗同道，提高治療干燥綜合征臨床效果。

1 理論探源

《素問·經(jīng)脈別論》：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散津，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行。……揆度以為常也?！狈沃魍ㄕ{(diào)水道，脾主運(yùn)化水液，腎司水液的氣化，因此，水液的輸布與脾、肺、腎等臟器密切相關(guān)。若肺失宣降，通調(diào)水道功能失職，則津液不得正常布散；脾失健運(yùn)，不能運(yùn)化水液，則津液不能上承而口咽干燥；腎失氣化，則關(guān)門不利，聚水為患。《素問·靈蘭秘典論》曰“三焦者，決瀆之官，水道出焉”，三焦氣化不利，則水道不通，升降失常。若肺脾腎和三焦功能失常，則可導(dǎo)致水濕內(nèi)停，阻滯氣機(jī)，使津液不能輸布于周身肌膚、孔竅及內(nèi)臟等，從而出現(xiàn)口干、眼干、膚干等干燥癥狀?！镀⑽刚摗の柑撆K腑經(jīng)絡(luò)皆無所受氣而俱病論》亦曰：“胃虛則無所受氣而亦虛，津液不濡，睡覺口燥、咽干，而皮毛不澤也?！盵2]氣屬陽，津液屬陰，氣能生津，亦能行津，津液的生成、輸布、代謝有賴于氣的推動(dòng)作用和升降出入的運(yùn)動(dòng)。氣化得行，則津液得布，官竅得養(yǎng)；氣化不行，則津液不布，干燥之癥叢生。此外，若患者陽氣不足，溫煦推動(dòng)之力減弱，易致寒邪內(nèi)生，寒主收引，阻滯氣血津液，氣機(jī)不通，郁久亦可化熱，從而使燥熱加重進(jìn)一步耗傷津液。且陽氣不足，防御之力下降，外邪易侵犯機(jī)體并循經(jīng)入里，使病情加重，容易發(fā)生變證以及壞證[3]。由是可見，陽氣虧虛、水飲內(nèi)停是導(dǎo)致干燥綜合征諸多癥狀的重要原因之一。

2 治法概要

《素問·至真要大論》言：“燥淫于內(nèi)，治以苦溫，佐以甘辛?！倍督饏T要略·消渴小便不利淋病脈證并治》載：“脈浮，小便不利，微熱消渴者，宜利小便發(fā)汗，五苓散主之?！焙男鉡4]等認(rèn)為“濕阻氣機(jī)”“濕傷脾”是干燥綜合征的重要病機(jī)，故治療干燥綜合征，應(yīng)當(dāng)重視辛溫甘潤(rùn)之劑的使用，以開腠理，致津液，則燥證自除[5]。范師在深研《黃帝內(nèi)經(jīng)》《金匱要略》等經(jīng)典著作的基礎(chǔ)上，通過長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐，針對(duì)陽虛水停的證候類型，臨床表現(xiàn)為口咽干燥但不欲飲水、口中黏膩不爽、納呆便溏、神疲乏力、舌淡有齒痕、苔白膩或滑、脈沉緊或滑，多采用“通陽化飲法”，疏方多選苓桂術(shù)甘湯、甘草干姜湯等加減治療，每獲良效。基礎(chǔ)方：茯苓15～30g，桂枝6～9g，白術(shù)15～30g，炙甘草6～9g，干姜5～9g。若口干明顯，酌加麥冬、山藥、白芍健脾滋陰以治其標(biāo)；乏力納差，需加黃芪、太子參、雞內(nèi)金等益氣健脾消食；關(guān)節(jié)疼痛者，則加威靈仙、豨薟草、烏梢蛇等祛風(fēng)濕通絡(luò)；癮疹瘙癢者，酌加僵蠶、徐長(zhǎng)卿、蟬蛻等祛風(fēng)透疹止癢；夜寐不安者，加夜交藤、姜半夏、北秫米等養(yǎng)心安神；口唇紫黯，舌質(zhì)黯紅，酌加丹參、川芎、地龍等活血祛瘀。

3 驗(yàn)案舉隅

張某，女，63歲。2019年7月19日初診。口干、眼干5年余，目前口干眼干癥狀明顯，飲水量不多，滿口義齒?？购丝贵w+（1∶1000），抗SSA+++，抗SSB++，抗Ro52++，平素?zé)┰辏嬍齿^少，寐差，痰多，二便尚可。舌質(zhì)淡黯紅、有齒印、苔白膩，脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷：原發(fā)性干燥綜合征；中醫(yī)診斷：燥痹（陽虛水停，瘀血阻滯）。治法：通陽化飲，活血安神。處方：茯苓、天花粉、淮小麥、丹參、首烏藤各30g，秫米24g，炒白術(shù)、焦六曲各15g，炙甘草、姜半夏、大棗各9g，桂枝6g。14劑。水煎服，日1劑，分2次服用。

二診（2019年8月2日）：口干、眼干癥狀好轉(zhuǎn)，痰量減少，寐差稍改善，氣短，腰腿酸，舌質(zhì)淡黯紅、有齒印、苔膩，脈沉細(xì)。擬通陽化飲，宣肺益腎為治。處方：茯苓、天花粉、淮小麥、丹參、首烏藤、杜仲各30g，秫米24g，炒白術(shù)、焦六曲各15g，滑石粉（包煎）12g，炙甘草、姜半夏、大棗、佩蘭各9g，桔梗5g，桂枝6g。14劑。煎服法同前。

三診（2019年8月16日）：患者口眼干好轉(zhuǎn)，無明顯咳痰，腰腿酸痛減輕，余無不適，舌質(zhì)淡黯紅、苔薄，脈細(xì)。治宗前法，去首烏藤、佩蘭、桔梗，加炒白術(shù)至30g。此后患者堅(jiān)持服用中藥半年余，隨訪患者口干、眼干之癥明顯改善，余癥穩(wěn)定。

按語：患者口干、眼干，渴不多飲，痰多，苔白膩，脈沉細(xì)，為脾陽虛弱，痰飲中阻，以致氣化不行，津不上承，從而出現(xiàn)口干眼干等癥，故用苓桂術(shù)甘湯溫陽化飲。方中以甘淡性平之茯苓為君，《神農(nóng)本草經(jīng)》載其“主胸脅逆氣……口焦舌干，利小便”，有健脾益氣、利水滲濕之效，既可消已聚之痰飲，又可平上逆之飲邪。而以桂枝為臣，取其溫陽化氣，使津液上承。苓桂相配，辛開淡滲，為溫陽化氣，利水滲濕之常用組合。白術(shù)為佐，健脾祛濕，以治生痰之源。另以炙甘草為佐使，合桂枝辛甘化陽，合白術(shù)崇土制水，兼可調(diào)和諸藥。四藥合用，溫而不燥，利而不峻，配方嚴(yán)謹(jǐn)，標(biāo)本兼顧，以振脾胃之陽氣，以利中焦之水濕。待水飲得消，氣化能行，津液得布，官竅得養(yǎng)，則干燥癥狀可自除矣。患者煩躁、寐差，有“臟躁”表現(xiàn)，故予甘麥大棗湯、半夏秫米湯加首烏藤養(yǎng)心安神，和胃化痰?？紤]患者舌質(zhì)偏暗，綜合考慮病情遷延，久病成瘀，故用炒丹參活血化瘀。另患者納差，選用焦六曲消食開胃，調(diào)暢氣機(jī)。佐以天花粉緩解藥物溫燥之性，且使上承之津液得源，配方嚴(yán)密，調(diào)度適宜。二診時(shí)，患者諸癥好轉(zhuǎn)，新增氣短、腰腿酸痛，苔由薄膩?zhàn)優(yōu)槟佁Γ卦街?，加用桔梗宣肺祛痰以開通上焦，杜仲補(bǔ)腎強(qiáng)骨以療腰腿酸痛，佩蘭、滑石以增化濕之功。三診，患者無明顯寐差、氣短，諸癥改善，故去首烏藤、桔梗，舌苔不膩，去佩蘭，脈細(xì)，加大白術(shù)用量以補(bǔ)氣健脾。統(tǒng)觀整個(gè)治療過程，范師抓住陽氣虛弱、水濕不化導(dǎo)致津不上承從而出現(xiàn)干燥之癥的根本病機(jī)，采用通陽化飲之法而收效良好。

4 結(jié)語

干燥綜合征病因復(fù)雜，遷延難愈，治療本病時(shí)，需了解疾病發(fā)生發(fā)展的原因和規(guī)律，針對(duì)不同個(gè)體，從多方面考慮，制定行之有效的診療方案。范師在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，一部分干燥綜合征患者為陽虛飲停證候，以滋陰潤(rùn)燥之法恐難收全功，亦須重視通陽化飲法。在治療過程中，范師尤為重視脾胃的功能，因脾主運(yùn)化水液，不僅在津液的生成方面起作用，在津液的輸布過程中更是不可或缺。此外，尚需根據(jù)病情靈活運(yùn)用滋陰潤(rùn)燥、益精養(yǎng)血、活血祛瘀[6]及調(diào)暢氣機(jī)[7]等治療方法?？偠灾?，在臨床上治療干燥綜合征時(shí)，須審明陰陽虛實(shí)、了解正邪偏衰，綜合運(yùn)用益陰、溫陽、祛濕、化瘀等法，不可一味濫用滋陰潤(rùn)燥之品，否則，非但效果不顯，而且使疾病更加遷延難愈，使治療更為復(fù)雜。